电图检查讲稿.docx

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电图检查讲稿

同学们大家好，在这一章我们将一同学习有关心电图检查的相关知识，其实从1887年开始，英国生理学家Waller就应用毛细血管电流计在人体描记出心电图，这是人类历史上第一份心电图，但由于严重干扰导致波形扭曲无法在临床应用。

当时医学界也未认识到心电图的临床意义和价值。

到了1903年荷兰生理学家Einthoven（埃因霍温）应用改进的弦线电流计在人体首次描记出清晰准确的心电图，此后，他对心电图学进行了一系列的研究，提出心电图计算基础“Einthoven（埃因霍温）三角”理论，创建了双极肢体导联心电图系统等。

因此，Einthoven（埃因霍温）当之无愧地被称为“心电图之父”。

在Einthoven（埃因霍温）双极肢体导联基础上，1933年Wilson创建了单极胸前导联，1942年Goldberger（戈德伯格）又创建了单极加压肢体导联，这样就形成了多年来临床应用的常规12导联体系。

那心电图对于我们人类社会有什么应用价值呢？

其实心电图主要反映心脏电激动过程，因而是诊断心肌电生理变化一一心律失常的一个重要方法，90%以上的心律失常通过体表心电图分析可以作出诊断；此外，对心肌缺血、心肌梗死、某些先天性心脏病、获得性心脏病及电解质紊乱，心电图均有不同程度的诊断价值。

临床遇到出现心悸、呼吸困难、晕厥、昏迷、休克及软弱无力等症状的患者时，应及早描记心电图，心电图可能提供诊断线索。

所以所有的医学生都要掌握这样的一项技能，接下来就让我们一起来学习一下心电学的相关基础知识。

生命的维持依靠心脏不停地跳动，即心脏有规律地收缩和舒张，而心房和心室的收缩和舒张又依赖于心脏的电激动过程。

心脏电激动起源于窦房结，沿特化的传导系统下传，引起心房、心室兴奋和机械性收缩。

假若心脏不能及时发出电激动，则心脏就会陷于停搏。

人体体液中充满电解质，具有导电性能，心脏电激动过程产生的微弱电流可通过体液传至身体表面，应用电极和特殊仪器也就是心电图机在体表加以记录所得到的即为体表心电图。

在心电学的相关基础知识中，老师将从心脏的解剖学、心电产生的基本原理，电极和导联以及心电图的基本波形跟大家做讲解，首先让我们来看一下心脏的解剖学。

心脏在体内的位置决定了体表任何心电图电极所记录的心电活动波形。

当患者平卧时，心脏为一圆锥形结构，处于相对水平位置，心房位于基底部，心室位于心尖部。

然而心脏是由心脏细胞组成的，心脏细胞包括起搏点细胞、特化的传导系统和心肌细胞。

那什么是起搏点细胞呢？

心脏激动起源于窦房结，通过特化的传导系统下传。

窦房结宛如一个奇妙的小“电池”，在神经系统调节下，不断地发放电脉冲（激动），传导系统则犹如心脏的“电线”。

正常情况下，只有窦房结按时发放激动，控制心脏活动，成为心脏的最高起搏点，除窦房结外，起搏点细胞还存在于心房、房室交接区和心室内，称为次级（低位）起搏点。

正常情况下，次级起搏点细胞均处于潜在状态，当其激动尚未“成熟”之前，即被窦房结下传的激动所释放，只有当窦房结不能及时发放激动或激动下传受阻时，次级起搏点（最多见的是房室交接区）才有机会发出激动，作为逸搏起搏点取代窦房结，控制心脏活动。

所以我们听到的异位起搏就是这个意思。

在了解完起搏点细胞后，就让我们一起看看特化的传到系统是指什么，特化的传导系统开始于窦房结。

窦房结位于右心房上部，它发出的激动通过3条结间束即前、中、后结间束传至房室结，另有一条Bachman（巴克曼）束与左心房相连。

激动在房室结短暂停留后进人希氏束，希氏束向下分成左右束支，左束支主干很短，主要分为左前和左后两个分支，最后左右束支分成细小的分支形成心室末梢传导系统，称为浦肯野纤维，这就是我们所说的特化的传到系统。

最后让我们来看一下所谓的心肌细胞。

心脏细胞除起搏点细胞和特化的传导系统外，还有心房肌细胞和心室肌细胞。

心房肌细胞和心室肌细胞是心脏细胞的主要成分，它们除具有传导性和兴奋性外，还具有收缩性。

窦房结发出的激动传至心房肌，心房肌兴奋引起心房肌机械性收缩，激动通过浦肯野纤维传至心室肌，心室肌兴奋引起心室肌机械性收缩。

好的同学们，通过老师的讲解相必大家对于心脏解剖学应该有一定的认识了。

希望同学们在课后针对这部分内容好好理解一下，以便今后的学习更加容易，好的同学们，我们这节课就到这，下堂课再见。

同学们大家好，上堂课呢我们主要针对心脏的解剖学跟大家进行了讲解，接下来让我们进入第二部分的学习，让我们来看一下心电产生的基本原理。

体表心电图是心房肌细胞和心室肌细胞动作电位在体表的反映。

但体表心电图并非单个心肌细胞动作电位的反映，而是绝大多数心房肌细胞和心室肌细胞除极和复极综合的反映。

由于整个心房肌和心室肌细胞的陈极或复极过程都是在瞬间完成的，因此，体表心电图与心肌细胞动作电位图有对应关系.下面将从单个心肌细胞的除极和复极开始讨论。

首先老师来给大家介绍一下心肌细胞的膜电位，心肌细胞静息状态时细胞内外电位差约90mV,若以细胞外液的电位为0,细胞内电位约为一90mV,此时称为极化状态。

跨膜电梯度的存在，主要是由于细胞内的阴离子浓度高于细胞外，这一不均匀的分配则是由细胞膜上的钠泵完成的。

那心肌细胞的动作电位与体表心电图有什么样的对应关系呢。

心肌细胞受到一定强度的刺激时，细胞膜的通透性发生改变，大量的阳离子进人细胞内，细胞内电位由一90mV变为十30mV,这一过程称为除极。

随即进人细胞内的阳离子由细胞内逸出，细胞内电位又逐渐变负，恢复至极化状态，这一过程则称为复极。

心肌细胞动作电位包括5个时相：

0相为除极，1、2、3相为复极，4相为静息期。

细胞动作电位5个时相与体表心电图均有对应关系。

以心室肌为例，0相及其在心室内扩布过程相当于心电图的R波，1相相当于心电图的J点或J波，2相相当于心电图的ST段，3相相当于心电图的T波，4相相当于心电图的基线。

整个心室动作电位时程相当于心电图的Q-T间期。

其实针对心悸细胞的膜电位，大家要清楚除极以及复级过程，这个是十分必要的，之前让大家预习了这部分内容，相必对于一个词一定不陌生了，那就是电偶，那到底什么是电偶学说呢，在这里老师来给大家讲解一下。

心肌细胞的除极和复极犹如一对电偶（由电源、电穴组成）在移动，逐渐扩展到整个心肌细胞。

心肌细胞处于静息状态时，细胞膜外面排列一定数量带正电荷的阳离子，细胞膜外的电位高于细胞内，但此时细胞膜表面无由位差，也无电流产生，相当于细胞动作电位的4相。

当细胞膜表面受到一定强度刺激时，膜通透性发生改变，膜外的阳离子大量进人膜内，于是膜内的电位高于膜外，称为除极,相当于细胞动作电位的0相。

已开始除极的部位由于丧失正电荷而电位变负我们把它也称之为电穴，与其邻近尚未除极的部位仍带正电荷，我们把它称之为电源，两者之间存在电位差而有电流产生，电流由电源流入电穴。

如此电源丧失正电荷很快变为电穴，从而形成一对电偶，电源在前，电穴在后，迅速向整个心肌细胞扩展。

心肌细胞除极完了，进人胞膜内的阳离子移至膜外，膜内外的离子又恢复原来的排列，细胞又恢复原来的极化状态，这一过程称为复极,相当于细胞动作电位的1、2、3相。

在这部分内容里面老师又详细的介绍了除极和复级的全过程，希望同学们掌握。

其实心肌细胞除极或复极过程中产生的电偶具有一定的方向ヽ大小和极性，可用向量来表示。

我们把它称之为心电向量，那老师将针对心电向量跟大家做解释，心电向量通常用一带箭头的线段示意，我们把他叫做箭矢，箭头的方向反映向量的方向，箭矢的长度反映向量的大小，箭矢前端代表正电荷（电源在前），箭矢尾端代表负电荷（电穴在后）。

心房、心室含有大量的心肌细胞，在其除极或复极过程中，每一瞬间产生无数的心电向量，由于心肌细胞排列各不相同，其产生的心电向量朝向四面八方。

这些方向不同的心电向量通过物理学合力的原则，可形成一个净电力或瞬时综合心电向量，大约90%以上的电力由于方向相反而被抵消。

心室除极或复极按一定的顺序进行，每一瞬间除极或复极的心肌细胞数目和方向均不相同，因此，其产生的瞬时综合心电向量方向、大小也不相同。

心房、心室除极或复极过程中，产生许多方向、大小不同的瞬时综合向量，这些瞬时综合心电向量可以综合成一个总的向量（平均综合心电向量），分别称为心房除极向量（P向量）、心室除极向量（QRS向量）和心室复极向量（T向量）。

好的同学们，通过老师的讲解，大家是不是针对心电产生的基本原理有一定的认识了呢，那我们这节课就到这，我们下堂课再见。

同学们大家好，在上节课中，我们主要跟大家对于心电产生的基本原理跟大家做了讲解，那么在这节课上，老师将针对临床非常重要的一个知识，电极和导联跟同学们做讲解。

将电极置于体表任何两点，再用导线与心电图机的正负两极相连，就可构成电路，此种连接方式和装置称为导联。

临床对电极安放部位及连接方式做了统一规定，这样才能判断各个导联的图形是否正常并进行对比。

目前临床常用的导联有肢体导联和胸导联。

肢体导联的电极分别置于左上肢（LA）,右上肢（RA）和左下肢（LL）,右下肢（RL）接地线，肢体导联实际上反映肢体与躯干连接部位的电位变化，左右上肢反映左右肩部，而左下肢反映左大腿。

如左大腿截肢后，电极安放在截肢部位以上，描记的图形并没有变化。

肢体导联属于额面导联，因其反映上下和左右方位的心电变化；而胸导联属于横面导联，因其反映前后及左右方位的心电变化。

肢体导联进一步又分为双极肢体导联（标准导联）和单极加压肢体导联。

接下来就让我们针对三个导联跟大家进行讲解，分别为标准导联、加压肢体导联以及胸导联，首先让我们来看一下标准导联，标准导联是最早采用的导联，是一种双极导联，即测定的为两个电极之间的电位差。

其连接方式分为以下3类。

标准第一导联、标准第二导联以及标准第三导联标准第一导联通常用符号为罗马数字I,L1,或者阿拉伯数字1来表示，左上肢连接心电图机导线的正极，右上肢连接负极，所测得电位是两上肢电位之差。

当左上肢的电位高于右上肢，描记出向上的波形，反之，则描记出向下的波形。

标准第二导联通常用符号为罗马数字2,L2,或者阿拉伯数字2来表示，左下肢连接心电图机导线的正极，右上肢接负极。

左下肢电位高于右上肢，描记出向上的波形，反之，则描记出向下的波形。

标准第三导联通常用符号为罗马数字3,L3,或者阿拉伯数字3来表示，左下肢连接心电图机导线的正极，左上肢接负极，如左下肢电位高于左上肢，描记出向上的波，反之，则描记出向下的波。

在了解完标准123导联后，让我们一起来看一下加压肢体导联，加压肢体导联为单极导联，所测定的为探查电极所在部位心脏的电位变化。

将双上肢和左下肢3点连接到中心点我们也称之为中心电站，此中心电站的电位接近于零,可看作无干电极。

将心电图的正极连接探查的肢体，负极与中心电站相连，就构成单极肢体导联，设法将所描记的波形增大50%,就成为加压单极肢体导联（aVR、aVL,aVF）.加压单极右上肢导联称之为aVR），探查电极置于右上肢，负极与中心电站相连。

加压单极左上肢导联称之为aVL），探查电极置于左上肢，负极与中心电站相连。

加压单极左下肢导联称之为aVF）探查电极置于左下肢，负极与中心电站相连。

最后让我们来看一下胸导联，将探测电极置于胸壁不同部位，负极与中心电站相连，就构成胸导联。

胸导联为单极导联。

V1、V2导联电极位于右心室之上，V4,V5,V6导联位于左心室之上，V3:

导联位于室间隔之上.胸导联电极安放的部位使我们必须掌握的内容，老师依次跟大家描述一下：

V1导联电极置于胸骨右缘第4肋间。

V2导联电极置于胸骨左缘第4肋间。

V3导联电极置于V2与V4导联之间。

V4导联电极置于第5肋间左锁骨中线。

V5导联电极置于V4导联同一水平左腋前线处。

V6导联电极置于V4导联同一水平左腋中线处。

这就是胸导联的位置，那好同学们在这节课里，老师重点将电极与导联跟大家做了详细的介绍，希望同学们一定要掌握这部分内容，那只有心电图检查的其余内容，我们留在下堂课跟大家介绍，同学们我们这节课就到这，下堂课再见。

同学们大家好，通过之前三次课的学习，我们已经将心电学的基础知识跟大家做了讲解，那在今天的课上，我们将针对正常心电图的知识跟大家做讲解，我们将从三个方面跟大家来阐述，分别为心电图描记质量的评估、心电图的测量以及正常心电图的主要波形、波段及间期，首先让我们来看一下心电图描记质量的评估。

拿到一份心电图后，首先要评估一下描记质量是否合乎要求，描记质量太差的心电图常可影响正确诊断，引起误诊和漏诊。

我们在进行观察的时候需要注意以下几个问题，第一，定准电压是否合乎标准，要求1mV=10mm,必要时也可改变定准电压，如1mV=5mm,必须加以注明。

第二就是阻尼是否适当，所谓的阻尼是指任何振动系统在振动中，由于外界作用或系统本身固有的原因引起的振动幅度逐渐下降的特性。

定准电压方形波四角锐利，无曲折圆钝，表示阻尼适当；如方形波上升及降落开始处有圆钝，表示阻尼过度；如出现曲折，表示阻尼不足。

阻尼不当可使波形扭曲，造成ST段压低的假象。

第三我们应该注意的是基线是否稳定，基线不稳常可影响ST段的正确判断。

第四要观察有无交流电干扰及肌肉震颤，交流电干扰或肌肉震颤均可造成假象，应注意排除。

最后我们要看导联线有无连接错误，最常见的错误是左右上肢导联线连接颠倒，肢体导联图形改变类似右位心（I导联的P、QRS,T波均呈倒置），但胸导联图形正常，一般不难识别此情况。

好的同学们针对老师刚刚所讲的心电图描记质量的评估，大家了解一下就好，接下来让我们一起来看一下心电图的测量的相关知识。

首先让我们来看一下波形及间期的测量，心电图纸有粗细两种纵线和横线，纵线之间间距反映时间，横线之间间距反映振幅也就是电压，细线之间间距为1mm,粗线之间间距为5mm,当纸速为25mm/s时，纵线之间的小格为0.04s,大格也就是5个小格则为0.20s;当定准电压1mV=10mm时，横线之间的小格为0.1mV,大格为0.5mV.接下来老师教给大家测量心率的方法，当心律正常时，测量P-P间期也就是相邻的两个P波之间的间距或R-R间期（相邻的两个QRS波群之间的间距）均可。

如P-P间期与3个大格（0.60s）相等，心率应为100/min,P-P间期与4个大格（0.80s）相等，则心率为75/min,依次类推，所以记住一个公式，心律正常时，心律=60除以P-P间期或R-R间期的时间就可以了。

刚才是心律正常的时候，那如果心律不规整时，测量6s也就是30个大格内的P-P间期数乘以10就等于每分钟的心房率，R-R间期数X10就等于每分钟的心室率。

这个计算心率的方法希望同学们掌握。

最后让我们来看我们这节课最重要的一个内容正常心电图主要的波形、波段及间期得相关内容。

第一个是十分重要的P波，P波反映左右心房除极时电位变化。

由于窦房结位于右心房上部，心房除极从右心房开始，然后再传至左心房，中间有一段时间左右心房重叠除极。

在位置上任何导联的P波一定出现在QRS波群之前。

在形态上，P波在不同的导联上可有形态的差异，这主要取决于P向量环在各导联上的投影。

P波一般呈圆钝形，有时可有轻度切迹，但峰间距小于0.04s.一般情况下，额面p向量环在＋40度~＋60度之间，因此，P波方向在1,2，aVF,V4~V6导联直立，在aVR导联倒置，至于3，aVL,,V1到V3可倒置、双向或低平。

在时间上P波一般小于0.12秒。

肢体导联P波振幅小于0.25mV;心前区导联的P波振幅小于0.20mV.在学习完P波后，让我们来看PR间期，P-R间期从P波开始到QRS波群开始的时间称为P-R间期，反映窦房结发放的激动通过心房、房室交接区、希氏束、左右束支到达心室的时间。

正常P-R间期为0.12~0.20s,不同导联测量的P-R间期可略有差异。

P-R间期与年龄、心率有关。

婴幼儿P-R间期较短，老年人P-R间期较长但不会超过0.22秒；心率快时P-R间期缩短，心率慢时P-R间期较长。

因此，在判定P-R间期是否正常时，应结合患者的年龄和心率考虑。

接下来让我们来看另外一个非常重要的波形，QRS波群，QRS波反映的心室除极化的过程。

在肢体导联上，一般I,2,avF导联的QRS波群主波向上，aVR导联的QRS波群主波向下，而在心前区导联上，自V1至V5导联应有R波逐渐增高与S波逐渐变浅的移行规律，V5的R波一般高于V6的R波。

在时间上面，正常成人QRS时间多为0.06~0.10秒，最宽不超过0.11秒。

对于R峰时间，反映心室激动自心内膜到达心外膜所经过的时间。

正常人V1,V2导联的R峰时间不超过0.04秒，V5,V6导联不超过0.05秒。

一般肢体导联的振幅，R波在I导联一般不超过1.5mV,aVL导联不超过1.2mV,aVF导联不超过2.0mV，针对心前区导联，V1导联的R波一般不超过1.0mV,V5,V6导联的R波不超过2.5mV,总之6个肢体导联的QRS波群其正向波与负向波绝对值相加一般不应都低于0.5mV,6个心前区导联的QRS波群正向波与负向波绝对值相加不低于0.8mV,否则称为低电压。

最后针对QRS波老师要提一个很关键的知识点就是病理性Q波，正常情况下，Q波的振幅均应小于同导联R波的1/4，如果Q波的振幅大于等于同导联R波的1/4，则称之为病理性Q波，在临床中常常提示心肌梗死。

在学习完QRS波后，接下来我们要来看的一个波形就是ST段，正常ST段大多为一等电位线，有时也可有轻微偏移。

但在任一导联中，ST段压低均不应超过0.05mV.ST段上移在肢导联和V4~V6导联不超过0.1mv,V,~V,导联不超过0.3mV,V3导联不超过0.5mV.最后让我们来学习一下T波，T波的形态圆钝，双支不对称，升支斜度缓慢而降支斜度较陡。

T波方向大多与QRS波群的主波方向一致。

T波方向在I,II,V4~V6导联直立，aVR导联倒置，在3、Avl、avF以及V1~V3导联可直立倒置或双向。

若V,导联的T波方向向上，则V2~V6导联就不应再向下。

以R波为主的导联中，T波振幅不应低于同导联R波的1/10.T波在心前区导联有时可高达1.2~1.5mV仍属正常.好的同学们，我们到目前值就将正常心电图主要的波形跟大家做了讲解，希望同学们好好理解各个波形的含义，那同学们我们这节课就到这，我们下堂课再见。