中山大学博士研究生体格检查表.doc

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表四

中山大学考生体格检查表

（此表请用A4纸双面打印）

（体检医院必须为二级甲等以上医院）

网上报名号：

　　　　　报考院系：

　报考专业：

姓名

性别

出生年月日

婚否

半脱

身帽

一照

寸片

文化程度

民族

职业

籍贯

考生本人通讯处

所在单位名称

既往病史

体检医院

骑缝章

（以上由考生本人如实填写）

五官科

眼

裸眼视力

右

矫正视力

右矫正度数

医师意见

（签字）

1、眼科

2、耳鼻喉科

3、口腔科

左

左矫正度数

其他眼病

色觉

检查

彩色图案及编码

单颜色识别

红、绿、紫、蓝、黄

耳

听力

右公尺

耳疾

左公尺

鼻

嗅觉

鼻及鼻

窦疾病

颜面部

咽喉

口腔

唇

门齿

其他

外科

身长

厘米

体重

公斤

皮肤

医师意见

（签字）

淋巴

甲状腺

脊柱

四肢

关节

平跖足

其他

说明：

此表由考生本人体检时贴好照片交医院。

“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取、入学，也将被取消入学资格。

内

科

血压

毫米

汞柱

脉搏

（次/分）

医师意见

（签字）

发育及

营养状况

神经及

精神

肺及

呼吸道

腹部

器官

肝

脾

其他

化验检查

（要附化验单据）

血常规

肝功二项

尿糖

尿蛋白

胸部放射线

检查

医师签字

其他检查

口吃

外貌

异常

体检结论

负责医师签字（盖章）

体检医院

意见

体检医院年月日（盖章）

复审意见

复审单位签字（盖章）

备注