重症医学科自查与分析护理.docx

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重症医学科自查与分析护理

重症医学

评审标准

评价要点

4.8.1重症医学科室布局、设备设施、专业人员设臵及医院感染控制符合《重症医学科建设

与管理指南（试行）》的基本要求。

医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握

心肺复苏指南的操作技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。

4.8.1.1

重症医学科布局、设备设

施符合《重症医学科建设

与管理指南（试行）》的

基本要求。

可努力做到B（搬新大楼后）

【C】

1.重症医学科布局合理，病房配臵设备设施符合《重症医学科建设与管理指南

（试行）》的基本设备要求。

2.检验、影像等医技科室可及时提供相关检查结果。

【B】符合“C”，并

1.重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米，最少配备一

个单间。

2.有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。

3.信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。

【A】符合“B”，并

重症医学科与手术室、输血科、影像科等紧密相关科室距离半径短，为患者诊

疗提供及时支持。

4.8.1.2

重症医学床位设臵与人

力资源配臵符合《重症医

学科建设与管理指南（试

行）》的基本要求。

通过医院管理层解决医护床位比

则可做到C

可做到C

【C】

1.重症医学床位占医院总床位的2%。

2.医师人数与床位数之比＞0.8∶1，护士人数与患者之比达到2.5～3∶1，床

位使用率达到75%。

3.医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。

4.医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。

4.熟练掌握心肺复苏指南的操作技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。

【B】符合“C”，并

1.重症医学床位占医院总床位的3%。

2.科主任具有高级专业技术职务任职资格。

3.护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。

【A】符合“B”，并

1.重症医学床位占医院总床位的比例达到大于5%。

2.科主任具有主任医师资格。

4.8.2有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。

患者入科、出科符合指征。

实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措

施的有效性。

4.8.2.1

有重症医学科工作制

度、岗位职责和技术规

范、操作规程。

重症监护

【C】

1.有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。

2.有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。

3.对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。

科自查与分析

83

患者入住、出科符合指

征，实行“危重程度评

分”。

（★）

可努力做到C

4.有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。

5.有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。

6.工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。

【B】符合“C”，并

1.重症监护患者入住、出科符合指征≥80%。

2.符合“危重程度评分”的重症标准达20%。

3.科室内有定期质量评价。

【A】符合“B”，并

1.重症监护患者入住、出科符合指征≥90%。

2.符合“危重程度评分”的重症标准达30%。

3.职能部门履行监管职责。

4.8.3对医师与护士实行资格、技术能力准入管理，达到《重症医学科医护人员基本技能要

求》。

有分级查房制度与执行程序，实施重症患者联合查房制度，患者诊疗活动由主治及以

上医师主持与负责。

4.8.3.1

医护人员实行资格、技术

能力准入及授权管理。

可做到C

【C】

1.有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序。

2.对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗。

3.护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。

【B】符合“C”，并

对高风险技术操作实行授权、定期评估和再授权管理。

【A】符合“B”，并

有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态。

4.8.3.2.

实施重症患者联合查房

制度，患者诊疗活动由高

年资主治医师及以上人

员主持与负责。

【C】

1.有落实实施重症患者分级查房与多科联合查房制度的措施。

2.患者诊疗活动由高年资主治医师及以上人员主持与负责。

【B】符合“C”，并

1.有多学科协作与支持机制。

通过重症医学科与相关学科医师联合查房、病例

讨论等形式，提供专科诊疗支持。

2.职能部门对多学科协作与支持有监管，有分析和持续改进措施。

【A】符合“B”，并

有符合转出标准患者及时转到相应科室的相关规定和执行流程，无推诿现象。

4.8.3.3.

设备、药品配臵达到《重

症医学科基本设备》的要

求，熟练掌握心肺复苏技

能。

可努力达到A

【C】

1.设备、药品配臵达到《重症医学科基本设备》的要求，处于完好备用状态。

2.医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。

【B】符合“C”，并

熟练掌握心肺复苏指南的操作技能。

【A】符合“B”，并

定期评价对紧急事件处理的反应性。

8

4.8.4严格执行《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》、《导尿管相关尿路感染

预防与控制技术指南（试行）》等文件，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留

臵导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。

4.8.4.1

有医院感染管理相关规

定，对呼吸机相关性肺

炎、导管所致血行性感

染、留臵导尿管所致泌尿

系感染有预防与监控方

案、质量控制指标，并能

切实执行。

（★）

可达到C

【C】

1.医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。

2.有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。

3.有医疗废物管理相关规定及措施。

4.有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留臵导尿管相关性感染等相

关制度及措施。

5.落实抗菌药物临床使用相关规定。

【B】符合“C”，并

科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。

【A】符合“B”，并

1.有职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。

2.通过运用监控指标比较与分析的结果，体现院感控制的改进成效。

4.8.5科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安

全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障患者的安全，评价质量，促进

持续改进。

4.8.5.1

由科主任、护士长与具备

资质的人员组成的质量

与安全管理小组，负责医

疗质量和安全管理。

可努力达到B

【C】

1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医

疗质量和安全管理。

2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。

3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。

【B】符合“C”，并

1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。

2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。

【A】符合“B”，并

科室能运用质量管理工具进行质量与安全管理，有完整的质量管理资料，体现

持续改进成效。

4.8.5.2

重症医学科有质量与安

全管理相关预案、制度与

质量与安全指标，医院与

科室能定期评价，提出持

续改进的具体措施。

可努力达到B

【C】

1.有防范意外伤害事件的措施与处臵突发事件应急预案。

2.落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度。

3.有明确的质量与安全指标，包括：

抗菌药物临床应用相关指标、非预期的

24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率、中心静脉

导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率

与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道

脱出例数等。

【B】符合“C”，并

1.有落实相关指标的具体措施，并根据相关指标的分析改进质量与安全管理。

2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。

4

84

4.8.4严格执行《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》、《导尿管相关尿路感染

预防与控制技术指南（试行）》等文件，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留

臵导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。

4.8.4.1

有医院感染管理相关规

定，对呼吸机相关性肺

炎、导管所致血行性感

染、留臵导尿管所致泌尿

系感染有预防与监控方

案、质量控制指标，并能

切实执行。

（★）

可达到C

【C】

1.医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。

2.有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。

3.有医疗废物管理相关规定及措施。

4.有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留臵导尿管相关性感染等相

关制度及措施。

5.落实抗菌药物临床使用相关规定。

【B】符合“C”，并

科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。

【A】符合“B”，并

1.有职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。

2.通过运用监控指标比较与分析的结果，体现院感控制的改进成效。

4.8.5科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安

全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障患者的安全，评价质量，促进

持续改进。

4.8.5.1

由科主任、护士长与具备

资质的人员组成的质量

与安全管理小组，负责医

疗质量和安全管理。

可努力做到A

【C】

1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医

疗质量和安全管理。

2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。

3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。

【B】符合“C”，并

1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。

2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。

【A】符合“B”，并

科室能运用质量管理工具进行质量与安全管理，有完整的质量管理资料，体现

持续改进成效。

4.8.5.2

重症医学科有质量与安

全管理相关预案、制度与

质量与安全指标，医院与

科室能定期评价，提出持

续改进的具体措施。

可努力达到B

【C】

1.有防范意外伤害事件的措施与处臵突发事件应急预案。

2.落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度。

3.有明确的质量与安全指标，包括：

抗菌药物临床应用相关指标、非预期的

24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率、中心静脉

导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率

与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道

脱出例数等。

【B】符合“C”，并

1.有落实相关指标的具体措施，并根据相关指标的分析改进质量与安全管理。

2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。

【A】符合“B”，并

以申请评审前三年的质量与安全指标数据表达持续改进有成效。

3.1.1.1

对就诊患者施行唯一标

识（医保卡、新型农村合

作医疗卡编号、身份证号

码、病历号等）管理。

可做到A

【C】

对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。

【B】符合“C”，并

对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡

编号或身份证号码等。

使用住院号

【A】符合“B”，并

1.对提高患者身份识别的正确性有改进方法。

2.若是具备条件的医院，在重点部门（急诊、新生儿、lCU、产房、手术室）

可使用条码管理。

3.1.2.1

在诊疗活动中，严格执行

“查对制度”，至少同时

使用姓名、年龄两项等项

目核对患者身份，确保对

正确的患者实施正确的

操作。

（★）

通过努力可做到

A

【C】

1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊

饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。

核对时应让

患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。

2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病

历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。

3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。

【B】符合“C”，并

有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行

查对制度，识别“患者身份”。

【A】符合“B”，并

1.各科室对本科执行查对制度有监管。

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

3.1.3.1

完善关键流程（急诊、病

房、手术室、ICU、产房、

【C】

1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、

产房、新生儿室之间的转接。

新生儿室之间流程）的患

者识别措施，健全转科交

接

可做到A

2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、

语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。

3.对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。

4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的

患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。

【B】符合“C”，并

1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行

“患者转接时的身份识别与交接登记制度”。

2.各科室对本科制度的执行力有监管。

【A】符合“B”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

3.1.4.1

使用“腕带”作为识别

患者身份的标识，重点是

重症监护病房、新生儿科

（室），手术室、急诊室、

产房等部门，以及意识不

清、语言交流障碍的患者

可做到A

【C】

1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。

2.至少在重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生儿科（室）、手术室

使用“腕带”识别患者身份。

【B】符合“C”，并

1.对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交

流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并

1.正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。

2.若是具备条件的医院，在重点（重症监护病房、新生儿科（室），手术室、

急诊室、产房等部门）部门、重点（意识不清、语言交流障碍等）患者可使用

条码管理。

3.2.2.1

有紧急情况下下达口头

医嘱的相关制度与流程。

可做到A

【C】

1.有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。

2.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。

3.下达口头医嘱应及时补记。

【B】符合“C”，并

1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行

“只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程”。

2.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。

【A】符合“B”，并

1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

2.医嘱制度规范执行，持续改进有成效。

3.5.2.1

处方或用药医嘱在转抄

和执行时有严格的核对

程序，并由转抄和执行者

签名确认。

可做到C

【C】

1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者

签字。

2.有药师审核处方或用药医嘱相关制度。

对于住院患者，应由医师下达医嘱，

由药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口。

3.开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书

应用。

4.有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。

5.正确执行核对程序≥90%。

【B】符合“C”，并

1.建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。

2.临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良

反应的咨询服务。

3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并

正确执行核对程序≥95%。

3.7.1评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外

事件的发生。

3.7.1.1

对患者进行风险评估，主

动向高危患者告知跌

倒、坠床风险，采取有效

措施防止意外事件的发

生。

可努力做到A

【C】

1.有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。

2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中

记录。

3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。

4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。

5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌

倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、

搀扶或请人帮助、床挡、等。

6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处臵及报告程序。

【B】符合“C”，并

1.有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。

2.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%。

【A】符合“B”，并

高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥95%。

3.7.2有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。

3.7.2.1

有患者跌倒、坠床等意外

事件报告制度、处臵预案

与可执行的工作流程。

可努力做到A

【C】

有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处臵预案与工作流程。

【B】符合“C”，并

1.患者跌倒、坠床等意外事件报告、处臵流程知晓率≥90%。

2.采取措施的监测结果，包括成功地减少跌倒损伤和任何非有意的后果，有可

能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率≥80%。

【A】符合“B”，并

1.规章制度和（或）程序支持在院内持续性减少患者跌倒所导致伤害的风险。

2.有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率≥95%。

3.8.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。

3.8.1.1

有压疮风险评估与报告

制度，有压疮诊疗及护理

规范。

可努力做到A

【C】

1.有压疮风险评估与报告制度、工作流程。

2.有压疮诊疗与护理规范。

3.高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。

【B】符合“C”，并

1.职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。

2.对发生压疮案例有分析及改进措施。

【A】符合“B”，并

1.持续改进有成效。

2.高危患者入院时压疮的风险评估率≥95%。

3.8.2实施预防压疮的有效护理措施。

3.8.2.1

落实预防压疮的护理措

施。

可努力做到A

【C】

1.有预防压疮的护理规范及措施。

2.护士掌握操作规范。

【B】符合“C”，并

职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并

落实预防压疮措施，无非评估压疮事件发生。

3.9.1有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务

人员充分知晓。

3.9.1.1

有主动报告医疗安全（不

良）事件的制度与工作流

程。

（★）职能部门

【C】

1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。

2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。

3.每百张开放床位年报告≥10件。

【B】符合“C”，并

1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。

2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。

3.每百张开放床位年报告≥15件。

4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。

【A】符合“B”，并

1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。

2.每百张开放床位年报告≥20件。

3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。

3.9.2有激励措施，鼓励医务人员通过“医疗安全（不良）事件报告系统”开展网上报告工

作。

3.9.2.1

有激励措施鼓励医务人

员参加“医疗安全（不良）

事件报告系统”网上自愿

报告活动。

（★）

职能部门

【C】

1.建立有医务人员主动报告的激励机制。

对不良事件呈报实行非惩罚制度。

2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。

【B】符合“C”，并

激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。

【A】符合“B”，并

医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）事件报告

系统”建立网络对接。

3.9.3对重大不安全事件要有根本原因分析，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管

理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。

3.9.3.1

定期分析医疗安全信

息，利用信息资源改进医

疗安全管理。

职能部门

【C】

1.定期分析安全信息。

2.对重大不安全事件进行根本原因分析。

【B】符合“C”，并

1.利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。

2.对改进措施的执行情况进行评估。

【A】符合“B”，并

应用安全信息分析和改进结果表达患者安全管理取得的成效。

4.5.5.1

医院对患者的出院指导

与随访有明确的制度与

要求。

科室医生完成

【C】

1.有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。

2.经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训

练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。

3.建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并落实。

4.为患者相应的社区医师提供治疗建议方案。

【B】符合“C”，并

1.对随访工作落实情况有记录，保证患者诊疗连续性。

2.职能部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价，有改进措施。

符合“B”，并

1.对随访工作有追踪，持续改进有成效。

2.首次随访由经治患者的医师及其上级医师负责。

4.5.6.1

由科主任、护士长与具备

资质的人员组成质量与

安全管理小组，负责本科

室医疗质量和安全管理。

可做到A

【C】

1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医

疗质量和安全管理。

2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。

3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。

4.进行质量与安全管理培训与教育。

【B】符合“C”，并

1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。

2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。

【A】符合“B”，并

有完整的质量管理资料体现持续改进成效。

4.6.8.1

由科主任、护士长与具备

资质的人员组成质量与

安全管理小组，并有开展

工作的记录。

和医生共同完成部分，努力达到C

【C】

1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医

疗质量和安全管理。

2.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技