申请表清真食品113.docx
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申请表清真食品113
编号:
xxx字xxx号
清真标识牌申领审批表
申领商户名称:
XXXXXXXXX
申领人(法人):
XXXXXXXXXX
甘南州民族事务委员会制
填表须知
1、认真、工整填写登记表并粘贴相应人员照片;
2、申请人需提交本人(法人)和关键岗位从业人员身份证复印件;
3、申请人本人(法人)为非食用清真食品公民的,需提交与主要管理人员和监督人员签订的聘任合同复印件;
3、由州民族事务委员会委托的州伊斯兰教协会监制,或由相关有认证资质的清真食品认证机构认证的,提交清真食品监制证或认证证书复印件;
4、本表一式二份,县(市)民族宗教事务局存档一份,报州民族事务委员会存档一份。
法人或
负责人
xxx
性别
xx
民族
xxx
照
片
身份
证号
xxxxx
联系
电话
xx
住址
x
xx
商户名称
x
经营地址
xxxx
商户性质
企业□
个体工商户□
员工
总数
xx
食用清真
食品少数
民族员工数
x
食用清真
食品少数民
族员工比例
行业类别
餐饮服务□生产加工□畜禽屠宰□流通批发□
经营范围
xxx
经营场所面积
x
主
要
货
源
情
况
商品(原材料)名称
供货单位(产地)
xx
xxx
xxx
xxx
x
xxxxxxxxx
xx
xxxx
xxxx
xx
xx
xxx
x
xxx
xxxx
xxxx
xxxx
xx
主要管理人员情况表(必须至少有一名食用清真食品少数民族公民)
主要管
理人员
xx
性别
民族
照
片
职务
xx
聘任
期限
x
身份
证号
xx
联系
电话
xxx
住址
xxx
备注
xx
xxxxx
清真食品监督人员情况表(必须是食用清真食品少数民族公民)
监督员
xxx
性别
xx
民族
xxx
照
片
职务
xx
聘任
期限
xxx
身份
证号
xxxxx
联系
电话
住址
xxxx
备注
xxxx
主要管理人员情况表(必须至少有一名食用清真食品少数民族公民)
主要管
理人员
xxx
性别
民族
照
片
职务
xxx
聘任
期限
x
身份
证号
xx
联系
电话
xxx
住址
xx
备注
xxx
清真食品监督人员情况表(必须是食用清真食品少数民族公民)
监督员
xx
性别
xxxxx
民族
x
照
片
职务
聘任
期限
xx
身份
证号
联系
电话
xxx
住址
xx
备注
xxx
采购及保管人员情况表(必须是食用清真食品少数民族公民)
姓名
xxxx
性别
x
民族
照
片
职务
x
聘任
期限
x
身份
证号
xx
联系
电话
xxx
住址
xxxx
姓名
x
性别
民族
照
片
职务
xxxx
聘任
期限
xx
身份
证号
xxxxx
联系
电话
住址
xxxx
姓名
xx
性别
民族
照
片
职务
xxx
聘任
期限
x
身份
证号
xx
联系
电话
xx
住址
xx
姓名
xxx
性别
民族
照
片
职务
xxx
聘任
期限
身份
证号
xxx
联系
电话
x
住址
xxxxxxxxx
姓名
xxx
性别
民族
照
片
职务
聘任
期限
xxxx
身份
证号
x
联系
电话
xx
住址
xx
操作员情况表(必须是食用清真食品少数民族公民)
姓名
xx
性别
民族
照
片
职务
xxxx
聘任
期限
xx
身份
证号
联系
电话
住址
姓名
xxxxx
性别
民族
照
片
职务
聘任
期限
身份
证号
联系
电话
住址
姓名
xx
性别
民族
照
片
职务
聘任
期限
身份
证号
联系
电话
住址
姓名
xxxx
性别
民族
照
片
职务
聘任
期限
身份
证号
联系
电话
住址
姓名
性别
民族
照
片
职务
聘任
期限
身份
证号
联系
电话
住址
食用清真食品少数民族员工情况表
姓名
性别
民族
岗位
身份证号
联系电话
xxxx
xx
xxxxxxxxxxxx
xxxxxx
xxxxxxxxxx
xxx
xxx
xxxxx
xxxxxxxxxx
xxx
xxx
清真食品生产经营产品目录
序号
产品名称
品牌
规格
备注
xxx
xxx
xxxxx
xxxxxx
审核人员实地查验意见
(县(市)民族宗教局)
经办人:
xxx
年月日
监制单位意见
经办人:
xxx单位盖章:
年月日
监制证号:
xx
有效期:
年月日
至年月日
县(市)民族宗教局
审批意见
审批人:
单位盖章:
年月日
标识牌证号
标识牌牌证号:
字第号
标识牌副本号:
字第号(副本)
核发日期:
年月日