三级标准化有关表格.docx
《三级标准化有关表格.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《三级标准化有关表格.docx（9页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
三级标准化有关表格
三级标准化有关表格
-CAL-FENGHAL-（YICAI）-CompanyOne1
附件5
危险化学品从业单位安全生产标准化
评审申请书
单位名称:
一、基本情况
单位名称
~~tit
□国有□集体□民营□私营□合资□独资□其它
法人代表
可否占用_
1.本次申请的评审为：
□一级企业□二级企业□三级企业
2.如贵公司是某集团公司的成员，请注明其名称:
3.安全生产标准化牵头部门:
4.计划在什么时间评审
5.企业的相关负责人（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全生产标准化负责人）
6.申请方主要化学品名称、用途、数量：
（此处不够可列附贝）
数量（Kg）
8.如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请填写如下内容
地址
联系人
员工数
电话/传真
主要业务活动描述
二、有关情况说明
1.近五年（一级企业）或近三年（二级企业）或近一年（三级企业）发生生产安全事故的情况：
2.可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务:
3.安全、职业健康主要业绩:
4.有无特殊危险区域或限制的请况:
三.其他信息
1.贵单位是否同童遵守评审要求，并能提供评审所必需的信息？
□是□否
2.在提交申请时，请同时提交如下文件:
1）法人或委托法人资格证明复印件;
2）安全许可证复印件;
3）企业简介（企业性质、地理位置和交通、生产能力和规模、从业人员、
企业下属单位悄况等）；
10）关键装置和重点部位清单;
11）自评报告。
企业自评得分:
法定代表人签名：
（申请单位盖章）
日期：
年月日
附件1
企业安全生产标准化
自评报告
企业名称
所属行业
自评得分
自评日期
国家安全生产监督管理总局制
.基本情况表
企业名称
法定彳脓人
本次自评前本专业曾经取得的标准化等级：
□一级□二级□三级□小微企业□无
如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称:
如果己取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：
小组
姓名
所在部门职务/职称
电话
备注
组长
成员
主要成员
二、企业自评总结
1.企业概况。
2.近三年企业安全生产事故和职业病的发生情况。
3.企业安全生产标准化创建过程及取得成效。
三、评审申请表
1.企业是否同意遵守评审要求，并能提供评审所必需的真实信息?
□是□否
2.企业在提交中请书时，应附以下文件资料:
◊安全生产许可证复印件（未实施安全生产行政许可的行业不需提供）
◊自评扣分项目汇总表
3.企业自评得分:
4.企业自评结论:
法定代表人（签名）：
（申请企业盖章）
年月R
5.上级主管单位意见:
负责人（签名）：
（主管单位盖章）年月R
6.安全生产监督管理部门意见:
负责人（签名）：
（安监部门盖章）
年月R
自评报告
填报说明
1.“企业名称”填写企业名称并加盖申请企业章。
2.“所属行业”主要类别有非煤矿山、危险化学品、化
工、医药、烟花爆竹、冶金、有色、建材、机械、轻工、纺
织、烟草、商贸等行业。
“专业”按行业所属专业填写，有专
业安全生产标准化标准的，按标准确定的专业填写，如“冶
金”行业屮的“炼钢”、“轧钢”专业，“建材”行业屮的
“水泥”专业，“有色”行业中的“电解铝”、“氧化铝”专
业等。
3.“企业概况”包括主营业务所属行业，经营范围，企业
规模（包括职工人数、年产值、伤亡人数等），发展过程，组织
机构，主营业务产业概况、本企业规模（产量和业务收入），在
行业屮所处地位，安全生产工作特点等。
4.企业自愿申请评审时，应填写“评审申请表”，表格屮
“上级主管单位意见”栏内，如无上级主管单位，应填写
“无”O
5.“评审申请表”屮“安全生产监督管理部门意见”，主
要是安全监管部门对申请企业的生产安全事故情况进行核实。
申请一级企业的应由省级安全监管部门出具意见；申请二、三级企业的按照省级安全监管部门要求由相应的安全监管部门出
具意见。
申请海洋石油天然气安全生产标准化企业的应由相应的海
洋石油作业安全办公室分部出具意见。
附件2
企业安全生产标准化
评审报告
申请企业
评审单位
专业:
级别:
评审行业评审性质
评审日期
年月曰至年月n
国家安全生产监督管理总局制
评审报告表
评审单位情况
评审单位
单位地址
主要负贵人
电话
手机
联系人
电话
传真
手机
电子信箱
评审小组成员
姓名
单位/职务/职称
电话
备注（证书编号）
组长
成员
中请企业情况
申请企业
法定代表人
电话
手机
联系人
电话
传真
手机
电子信箱
评审结果
评审等级：
□一级□二级□三级□小微企业
评审得分：
评审组长签字:
评审单位负贵人签字:
（评审单位盖章）
年月日
评审组织单位意见:
（评审组织单位盖章）年月日
制度文件评审综述:
现场评审综述:
评审扣分项及整改要求（另附表提供）：
建议:
审批人/日期：
评审单位盖章
评审组长：
年月曰
评审报告首页评审单位填写名称并盖章。
升级会员 