保险服务手册模板.docx
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保险服务手册模板
深圳市学生、幼儿意外伤害保险
保险服务手册
中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司
承保服务1
保险对象1
责任范围1
除外责任2
保险金额3
保险期限3
保费支付3
理赔服务4
理赔流程4
出险报案4
现场查勘4
提交索赔资料4
核定责任、损失项目和金额5
划付赔款5
理赔注意事项6
被保险人义务6
损失补偿原则6
赔付项目明细6
服务承诺7
附件一：
各区保险服务联络小组一览表8
承保服务
保险对象
以学生自愿投保并交纳保险费为前提，所有在深圳市取得合法办学资格的全日制大中小学校、中等职业学校（包括普通中专、成人中专、职业高中和技工学校）、特殊教育学校、幼儿园的在籍（园）学生，均可作为本保险的被保险人。
责任范围
在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害导致其身故、残疾、烧伤或需要进行医疗救治的，保险人依保单约定给付保险金或赔付医疗费用。
1．身故保险责任
在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害之日起180日内因该意外伤害身故的，保险人按保险金额给付身故保险金。
2．残疾保险责任
在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成残疾的，保险人按保单约定给付残疾保险金。
3．烧伤保险责任
在保险期间内被保险人遭受意外伤害，造成烧伤的，保险人按保单约定给付烧伤保险金。
4．医疗救治责任
在保险期间内被保险人遭受意外伤害的，在中华人民共和国境内（不含港澳台地区）二级以上（含二级）医院或者保险人指定或认可的医疗机构进行医疗救治的，保险人依照保单约定赔偿医疗费用。
（1）对被保险人所支出的必要合理的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用。
（2）保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负给付保险金的期限，自保险期间届满次日起计算，门诊治疗者以15日为限；住院治疗者至出院之日止，以90日为限。
（3）保险人所负给付保险金的责任以保险金额为限，对被保险人一次或者累计给付的保险金达到其保险金额时，保险人对该被保险人的保险责任终止。
除外责任
（一）原因除外
1．投保人的故意行为；
2．被保险人故意自伤或自杀、但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；
3．因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；
4．被保险人妊娠、流产、分娩、药物过敏；
5．被保险人接受包括美容、整容、整形手术在内的任何医疗行为而造成的意外；
6．被保险人未遵医嘱服用、涂用、注射药物；
7．被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响；
8．疾病，包括但不限于高原反应、中暑、猝死；
9．非因意外伤害导致的细菌或病毒感染；
10．任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射；
11．恐怖袭击；
12．非因意外伤害而进行的整容、整形手术，以及因任何原因进行的美容；
13．非因意外伤害而进行的牙科治疗或手术、视力矫正、为矫正视力而作的眼科验光检查，以及任何原因导致的牙齿修复或牙齿整形、安装及购买残疾用具（如轮椅、假肢、假眼、假牙或者助听器等）；
14．一般身体检查、疗养、特别护理、静养、康复性治疗、物理治疗或心理治疗；
15．被保险人在家自设病床治疗；
16．投保前已有残疾的治疗和康复。
（二）期间除外
1．战争、军事行动、武装叛乱或暴乱期间；
2．被保险人从事违法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑、在逃期间；
3．被保险人存在精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）期间；
4．被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间；
5．被保险人从事潜水、跳伞、热气球运动、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险的活动期间，但被保险人作为专业运动员从事其专业运动期间除外；
6．被保险人驾驶或搭乘非商业航班期间；
7．被保险人患有艾滋病或感染艾滋病病毒期间。
具体以中国人民财产保险股份有限公司《学生、幼儿意外伤害保险条款（2009版）》、《附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款（2009版）》为准。
保险金额
每人死亡、伤残赔偿金额累计最高10万元；
每人医疗费用累计最高金额1万元。
保险期限
壹年。
即自2010年9月1日0：
00时起，至2011年8月31日24：
00时止。
被保险人自事故发生之日起两年内不提出申请保险金给付，即视为自动放弃权益。
保费支付
（一）保费支付实行学生家长自愿购买、财政和教育发展基金会予以补助的办法，保险费用按学生（监护人）、教育发展基金会、财政按1：
1：
1比例分担，即学生家庭支付5元，教育发展基金会、财政各补助5元。
（二）学生保费采取学生家长自愿、学校代为收取、教育发展基金会统一管理、学校和保险公司配合的方式进行。
理赔服务
理赔流程
出险报案
1．发生意外伤害事故，应及时通知保险公司报案。
电话报案：
95518
传真报案：
********、********
2．在校（园）内或校（园）组织的校（园）外活动中发生意外伤害事故，由校（园）方安全主任打电话通知保险公司报案。
3．放学后或放假期间发生意外伤害事故，由个人或家长（监护人）打电话通知保险公司报案。
现场查勘
事故索赔金额在5000元以内的案件，实行免查勘制度。
由被保险人或家长向保险人提供索赔资料直接索赔。
对于事故原因复杂，致被保险人重伤、伤残、死亡或影响重大的事故，必要时由保险公司、公估公司等单位进行事故调查与分析，相关人员将于2小时内赶到现场进行事故处理。
提交索赔资料
1．必须提供的资料
（1）保险金给付申请书（学幼险专用）；
（2）被保险人的身份证或户口本复印件（二代身份证需正反复印）；
（3）索赔申请人与被保险人的亲属关系证明材料（户口本、出生证明等）复印件；
（4）收款人身份证复印件（二代身份证需正反复印）、银行存折或银行卡复印件。
（5）其他与确认保险事故性质、原因、损失程度相关的证明材料。
2．医疗费用补偿所需理赔资料：
（1）完整的门、急诊病历原件，医生诊断证明原件；
（2）医院签发的医药费原始收据原件及用药清单；
（3）医院出具的所有检查报告单原件；
（4）住院案件另需提供出入院证明；
注：
要求为二级及以上医院，并请留意伤者名字是否有误，发票有无盖医院收费章，若存在以上问题，请到治疗医院更改与补盖章
3．伤残赔偿金给付所需理赔资料：
（1）司法机构或三甲以上医院出具的《伤残鉴定书》原件；
（2）完整的门、急诊病历，出入院证明等医疗文件；
4．身故保险金给付所需理赔资料：
（1）死亡证明、火化证明原件；
（2）户籍注销证明原件；
（3）事故证明原件（如交通事故证明等）；
（4）保险金分配公证书；
核定责任、损失项目和金额
保险公司根据报案和索赔资料，对事故责任、损失项目和理赔金额进行核定，并与被保险人或家长确认。
划付赔款
双方对保险责任和理赔金额达成一致、索赔资料齐全，7个工作日内支付赔款。
理赔注意事项
被保险人义务
1．出险及时通知义务
2．出险施救义务
3．提供有关索赔文件及证明
4．在索赔时效内提出索赔
损失补偿原则
损失补偿原则：
被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。
被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定给付保险金责任。
赔付项目明细
1、医疗费
2、残疾或烧伤保险金
3、身故保险金
服务承诺
1．接受24小时电话报案
全国统一的24小时免费报案电话：
（0755）95518
传真报案：
（0755）********，********
2．小额事故免查勘制度
事故索赔金额在5000元以内的案件，实行免查勘制度。
由被保险人或家长向保险人提供上述相关索赔资料直接索赔。
对于事故原因复杂，致被保险人重伤、伤残、死亡或影响重大的事故，必要时由保险公司、公估公司等单位进行事故调查与分析，相关人员将于2小时内赶到现场进行事故处理。
3．预赔付机制
对于参保学生意外伤害事故，考虑到学生家庭的经济困难，可以不用等到学生伤愈出院，由乙方通过预付赔款方式以支付学生的医疗费用。
预付赔款可以按照实际已发生的医疗费用直接赔付，但最高金额以保险合同约定的每人医疗费用保险金额为限。
被保险人应配合提供有关索赔文件。
4．上门收案服务
理赔事宜由乙方指派专人到学校、幼儿园处理，免除校（园）方人员、家长的奔波之苦。
5.学生保险服务团队
各区保险服务联络小组：
（详见附件一）
附件一：
各区保险服务联络小组一览表
组别
成员
电话
联络区域
第一组
组长
苗娣
********
********
直属学校
组员
赵健
第二组
组长
杨光
********
********
福田区
组员
熊蓉娜
第三组
组长
何惠花
********
********
罗湖区
组员
王柏香
第四组
组长
任飞
********
********
南山区
组员
张晓燕
第五组
组长
何慧敏
********
********
盐田区
组员
任靓
第六组
组长
王昌远
********
********
宝安区
组员
汤凌枝
第七组
组长
刘桦
********
********
龙岗区
组员
骆小红
第八组
组长
周婷
********
********
光明新区
组员
谭文斌
第九组
组长
张晓娜
********
********
坪山新区
组员
周启良
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