病历抽查记录.docx

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病历抽查记录

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病历抽查记录

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病历抽查记录

08年3月份新农合患者出院病历抽查情况

临床药学室工作人员随机抽查了2008年3月份新农合患者出院病历50份，现将抽查分析结果陈述如下，供临床大夫参考。

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结石科情况：

病历号25535，男56岁，诊断胆囊结石，左肝内血管瘤，入院后经腹腔镜胆囊切除术，术前术后应用5%葡萄糖+维生素B6+西咪替丁进行对症支持治疗，应用二代头孢菌素类药物头孢孟多酯预防术后感染，应用止血药物二乙酰氨乙酸乙二胺+维生素k3防止术后出血。

针对患者入院体温36.3℃、WBC:

4.8*109，术前三天开始应用头孢孟多酯1.0g一天一次静滴：

药师建议：

1.经腹腔镜胆囊切除术属于清洁手术，建议在术前0.5～2小时内或麻醉开始时给抗菌药物药，使手术切口暴露时局部组织中达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度，术前长时间用药没有意义。

2.头孢孟多酯1.0g一天一次静滴，用法欠妥，头孢孟多酯半衰期较短约32分钟，且为时间性依赖药物，一天一次静滴既达不到有效血药浓度，又容易诱发细菌产生耐药性，影响以后的用药效果，建议bid用药。

病历号25344，男52岁，入院诊断输尿管结石，入院后行电脉冲排石治疗每日一次，药物方面给予三代头孢菌素类药物头孢他啶4g，静滴每日一次，预防感染，川芎嗪400mg静滴每日一次，黄体酮20mg肌注日一次，以扩张输尿管平滑肌，进行解痉镇痛，扩管排石治疗。

药师建议：

1.用头孢他啶4g，每日一次静滴，用法欠妥，因头孢他啶半衰期短且为时间性依赖药物，每日一次给药用法欠妥。

2.该患者入院体温36.2℃、WBC:

4.0*109，，尿血—，尿白细胞—，该例用三代头孢类药物头孢他啶为预防性用药，该药一般用于严重感染患者，建议应用经肾排泄的尿药浓度较高的药物如氨基糖苷类或喹诺酮类药物。

病历号25482，女，35岁，入院诊断肾结石，肾积水，输尿管结石，入院后行电脉冲排石治疗每日一次，药物方面给予三代头孢头孢他啶4g，静滴每日两次，控制感染，川芎嗪400mg静滴每日一次，丹香冠心针20ml静滴日一次以扩张输尿管平滑肌，进行解痉镇痛，扩管排石治疗。

药师建议：

1.该患者入院体温36.2℃、WBC:

4.0*109，，尿血2+，尿白细胞—，头孢他啶一般用于严重感染患者，建议应用经肾排泄的尿药浓度较高的药物如氨基糖苷类或喹诺酮类药物。

2.川芎嗪与丹香冠心注射液均具有扩张血管平滑肌作用，且因其为中药注射液，不良反应发生率较高，为规避风险，药师建议选择其一应用。

病历号25361，男，48岁，入院诊断左肾结石，左输尿管结石，入院后行电脉冲排石治疗，药物方面给予三代头孢菌素类药物头孢他啶3g，静滴每日一次，氟喹诺酮类药物氟罗沙星0.4，静滴每日一次，以预防控制感染，口服金海石合剂250ml,每日一次，以利尿通淋、散结止痛。

药师建议：

1.该患者入院体温36.4℃、WBC:

8.3*109，，尿血—，尿白细胞—，该例用三代头孢类药物头孢他啶联合氟喹诺酮类药物氟罗沙星预防控制感染，不符合《抗菌药物临床应用指导原则》中联合用药指征，且二者抗菌谱有重复，头孢他啶限用于临床严重感染，建议只用氟罗沙星即可。

2.孢头孢他啶3g，静滴每日一次，用法欠妥。

病历号25482，女，19岁，入院诊断胆囊结石伴胆囊炎，入院电脉冲排石每日一次，药物方面给予三代头孢加酶抑制剂头孢哌酮舒巴坦3g，静滴每日一次，氟喹诺酮类药物氟罗沙星0.4，静滴每日一次，控制感染，中药排石汤剂日一付。

药师建议：

1.该患者入院体温36.4℃、WBC:

9.1*109，，N%:

65.2,药师不建议使用两联抗菌药物。

2.头孢哌酮舒巴坦3g，静滴每日一次用法欠妥，因其半衰期较短且为时间依赖性药物。

3.氟罗沙星大部分以原形经肾脏排泄，不建议胆囊病人使用。

神经内科情况：

病历号25292，男，53岁，入院诊断：

慢性酒精中毒性周围神经病，高血压病3级，入院后给予依那普利片2.5mg，bid口服以降压，维生素B1+甲钴胺固体制剂口服同时使用该两种液体制剂静滴，另静滴水溶性维生素1支，以营养神经，以促进髓鞘修复，口服中成药银丹胶囊以活血化瘀，同时静滴长春西汀和丁咯地尔以扩张血管，改善脑部及四肢血液循环，口服芪地胶囊以控制血糖等对症支持治疗。

药师建议：

1.维生素B1与甲钴胺口服同时静滴（不同剂型的同一药物同时使用），属于重复用药，建议一种途径用药停用后再换另一种途径给药。

2.水溶性维生素含有维生素B1与维生素B12（甲钴胺是维生素B12组份之一）成份，且水溶性维生素一般用于肠外营养，此例患者不建议再加用水溶性维生素。

3.长春西汀注射液含有山梨醇，该例病人空腹血糖6.68，使用时应注意。

其余四份病历25258、25574、25421、25491未发现药物不合理应用情况。

外科情况：

病历号25641，男，18岁，入院诊断：

左小腿炎性肿块。

入院后行肿块切除术，术前术后应用美洛西林预防感染，用5%葡萄糖+水溶性维生素1支静滴以对症支持治疗。

药师建议：

在营养支持的方式上，首先要选择肠内营养，在无法应用肠内营养的情况下，再考虑应用肠外营养或联合应用肠外与肠内营养，水溶性维生素作为肠外营养用，对能够进行肠内营养的病例不建议使用。

病历号25317，女，22岁，入院诊断：

右甲状腺乳头状癌。

入院后在全麻下行右侧甲状腺全切术+左侧甲状腺大部分切除术，术前、术后给予克林霉素及头孢他啶预防感染，给予10%葡萄糖+维生素C+维生素B6进行对症支持治疗。

药师建议：

1.克林霉素属于林可霉素类抗菌药物，属于快速抑菌剂，手术预防用药应首选杀菌剂而不宜首选用抑菌剂。

2.克林霉素具有神经肌肉阻断作用，可增强吸入性麻醉药的神经肌肉阻断作用，导致肌无力和呼吸抑制或麻痹（呼吸暂停），在手术前后应用时应注意。

为安全起见，药师建议术前术后尽量避免使用该类药物预防感染。

2.该例应用克林霉素三天后，切口无红肿硬结、无分泌物，无异常，更换为头孢他啶理由不充分，另头孢他啶为三代头孢，一般用于革兰氏阴性菌引起的严重感染，为避免耐药菌产生，建议尽量避免预防性应用。

病历号25508，女，55岁，入院诊断：

左颞顶部肿瘤。

入院后行左捏叶肿瘤切除术，术后应用白眉蛇毒凝血酶进行止血，应用甘露醇、呋塞米，进行消肿、脱水、降低颅内压，七叶皂苷消肿抗炎，应用胞磷胆碱改善大脑功能，应用维生素C+维生素B6+辅酶A+氯化钾+盐水及其他进行补液补水补钾等对症支持治疗，术前术后应用半合成青霉素类药物美洛西林进行预防感染。

术后第二天由于血常规检查：

wbc16.6*109，N:

90.6%,又及时将美洛西林调整为三代头孢+酶抑制剂头孢哌酮舒巴坦。

治疗方案基本合理。

药师建议：

因该手术持续时间超过3小时（手术开始时间下午3：

15—6：

30），且出血量超过1500ml（1600ml），建议术间加用一剂抗菌药物。

其余两份病历25695、25333未发现药物不合理应用情况。

肛肠科情况：

病历号25338，女，59岁，入院诊断：

混合痔。

入院后在局麻下行混合痔外剥内扎术，术后应用克林霉素预防感染，5%葡萄糖+维生素C+维生素B6及便后中药坐浴进行对症支持治疗。

药师建议：

该例用克林霉素1.2g，一日一次，静滴，因该药半衰期较短且为时间依赖性药物，建议克林霉素0.6g，静滴，一日两次。

其余一份病历25481未发现药物不合理应用情况.

内一科病历情况：

病历号25564，女，84岁，入院诊断：

肺部感染、脂肪肝（轻度）。

入院后应用三代头孢菌素类药物头孢他啶联合氟喹诺酮类药物左氧氟沙星抗感染治疗，应用氨基酸、维生素C、维生素B、及西咪替丁等药物进行营养对症支持治疗。

药师建议：

在经验性应用抗菌药物抗感染治疗之前，应留取相应标本做细菌培养及药敏试验。

根据药敏结果看是否调整经验性抗感染药物。

其余三份病历25542、25400、25741未发现药物不合理应用情况。

内二科病历情况：

病历号25423、25350、25546，入院诊断分别为：

慢性阻塞性肺疾病、肺炎、上呼吸道感染，入院后应用三代头孢加酶抑制剂头孢哌酮舒巴坦联合氟喹诺酮类药物左氧氟沙星、加替沙星抗感染治疗，药师建议：

在经验性应用抗菌药物抗感染治疗之前，应留取相应标本做细菌培养及药敏试验，根据药敏结果选择抗感染药物。

其余三份病历25499、25370、25568未发现药物不合理应用情况。

妇产科病历情况：

病历号25683，入院诊断：

绝经后子宫出血原因待查，入院后在全麻下行“经腹腔镜下子宫全切术”，术前给予阿奇霉素、术后阿奇霉素联合甲硝唑预防感染，同时补液等其他对症治疗。

病历号25358，22岁孕产妇，入院后行剖宫产，术前给予阿奇霉素、术后阿奇霉素联合甲硝唑预防感染，同时补液等其他对症治疗。

病历号25358，21岁孕产妇，入院后阴道分娩，分娩后给予阿奇霉素预防感染。

病历号25347，23岁孕妇，入院后药物引产，因有残留，行经手清洁术，引产后给予阿奇霉素预防感染。

药师建议：

1.以上四例均应用阿奇霉素静滴预防感染，阿奇霉素限二线用药，不建议首选作为手术预防用药，建议选用其他青霉素类或头孢一代、二代类药物。

2.其中一例剖宫产甲硝唑应用6天，甲硝唑属于抗厌氧菌药物，因其可导致生殖道菌群失调，而且可以分泌入乳汁，对新生儿不利，故作为预防用药不宜长时间应用，有资料报道，使用甲硝唑剖宫术后厌氧菌感染，单剂量应用即可。

病历号25436，33岁孕产妇，入院后行剖宫产，术前给予头孢他啶、术后头孢他啶联合甲硝唑预防感染及其他对症治疗。

药师建议：

头孢他啶（头孢三代药物）临床一般用于耐药菌引起的重度感染，不建议围手术期预防性应用。

儿科病历情况：

病历号25130，男，11个月，入院诊断：

支气管肺炎，入院后先后给予阿奇霉素、阿奇霉素联合苯唑青霉素、苯唑青霉素联合头孢哌酮舒巴坦予以抗感染治疗，给予氨茶碱、沐舒坦、地塞米松+5%葡萄糖以止咳、平喘、化痰、补液进行对症支持治疗。

药师建议：

1.在经验性应用抗菌药物抗感染治疗之前，应留取相应标本做细菌培养及药敏试验，根据药敏结果选择抗感染治疗药物。

2.阿奇霉素为新型大环内酯类广谱抗菌药物，属于快速抑菌剂，主要作用是阻碍细菌蛋白质的合成，使细菌生长受抑制；苯唑青霉素是半合成耐青霉素酶青霉素，属于繁殖期杀菌剂，作用机制是干扰细菌粘肽的合成，使细菌细胞壁缺失，胞质液泄出而死亡，对正在繁殖的细菌具有强大的杀菌作用，而对已合成细胞壁静止期细菌无作用，阿奇霉素使细菌处于静止期，使苯唑西林的杀菌作用无从发挥而被降效，二者联用有拮抗作用，不利于临床治疗。

3.苯唑西林与头孢哌酮舒巴坦都属于B内酰胺类药物，二者作用机制相同（通过抑制细菌细胞壁的合成导致细菌破裂死亡），而且头孢哌酮舒巴坦的抗菌谱覆盖苯唑西林的抗菌谱，二者联合用药属于重复用药。

病历号25609，女，11岁，入院诊断：

急性肾小球肾炎，慢性肾炎，入院后药物治疗先后用阿奇霉素、青霉素给予抗感染治疗，静滴水溶性维生素以补充营养，先后给予止血敏、立止血以止血，给予双嘧达莫（潘生丁）片口服以抗凝，给以西咪替丁静滴联合奥美拉唑口服以抗酸改善恶心、呕吐症状，同时给予口服中药汤剂以中药治疗。

药师建议：

1.西咪替丁通过抑制组胺H2受体，使胃酸分泌减少，奥美拉唑通过抑制胃壁细胞质子泵（H+-K+-ATP酶），使胃酸分泌减少，二者虽机制不同但作用效果相同，不建议二者同时使用。

2.西咪替丁具有肾损坏不良反应，建议该患者避免使用。

3.奥美拉唑阻断了胃酸分泌的最后步骤，使胃液中的胃酸量大为减少，对基础胃酸分泌和各种刺激因素引起的胃酸分泌均有很强的抑制作用，另其对质子泵的抑制作用是不可逆的，故本药抑酸作用较长，用法为20mg一日1-2次。

该例奥美拉唑用法20mg,一日三次，用法欠妥。

因其为儿童，建议奥美拉唑20mg，一日一次。

病历号25587，女，27天，该患儿入院查体：

体温36.7℃，咽稍红，口腔上月弓、颊粘膜可见数个白色斑点，未见到入院血常规检查单，入院诊断：

新生儿感染、鹅口疮、早产儿、低出生体重儿，入院后用药：

给予头孢他啶静滴抗感染治疗，5%碳酸氢钠+抗真菌药制霉菌片外涂以口腔护理，先后给予水溶性维生素以肠外营养，维生素C、维生素B6、西咪替丁+5%葡萄糖对症治疗，给予、ATP、辅酶A、0.9%氯化钠、、5%葡萄糖酸钙以补充能量、电解质，给予白蛋白以营养支持治疗，给予思连康（四联活菌片）以保持肠道菌群平衡。

药师建议：

1.鹅口疮为白色念珠菌感染所致的口炎，白色念珠菌属于真菌类，头孢他啶应用一般应用于阴性杆菌所致的严重感染，对真菌类白色念珠菌无效，不建议应用。

2.思连康片为商品名，其通用名为口服双歧杆菌、乳杆菌、肠球菌、蜡样芽孢杆菌四联活菌片，因其成分为活菌，与抗菌药物头孢他啶连用，会很快失活，对患者造成经济浪费，建议停用抗菌药物后再使用四联活菌片。

病历号25887，男，2岁3个月，入院诊断：

营养性巨幼红细胞贫血、上呼吸道感染。

入院药物给予维生素B12+叶酸片以纠正巨幼红细胞贫血，先后给以广谱青霉素+酶抑制剂阿莫西林克拉维酸钾混悬剂及三代头孢头孢他啶以抗感染，小儿氨酚黄那敏颗粒及其他药物对症支持治疗。

药师建议：

上呼吸道感染90％左右由病毒引起，细菌感染常继发于病毒感染之后，该例血常规检查：

WBC9.2*109,LYM%:

62.3↑,NEUT%:

34.1↓,因此不建议首选广谱抗菌药物抗感染治疗。

另一病历25788未发现药物不合理应用情况。

骨二科情况：

病历号25147，女，24岁，入院诊断：

右股骨干骨折术后内固定物断裂。

入院后行取出髓内钉内固定植入融合术，术后青霉素、左氧氟沙星联合应用预防感染。

药师建议：

1.围手术期预防感染不建议联合用药。

2.左氧氟沙为第三代氟喹诺酮类药物，按照卫办医发<2008>48号文件精神，氟喹诺酮类药物除泌尿系统外，不得作为其它外科围手术期预防用药。

建议不用左氧氟沙星预防感染

病历号25378，男，72岁，入院诊断：

右膝骨性关节炎、髌骨软化症，入院后行关节镜下左膝关节清理术，术后用头孢替安、克林霉素联合应用预防感染。

用丹参针以活血化瘀，用低分子肝素钠预防深静脉血栓形成。

药师建议：

1.围手术期预防感染不建议联合用药。

2.头孢替安、克林霉素联合应用具有拮抗作用，头孢替安属于头孢二代，是繁殖期杀菌剂，克林霉素是快速抑菌剂，二者联合应用使药效减低，不利于临床治疗。

病历号25302，男，44岁，入院诊断：

左髌骨骨折术后内固定物遗留。

入院后在硬膜联合麻醉下行内固定物取出术，术后克林霉素、左氧氟沙星联合应用预防感染。

药师建议：

1.围手术期预防感染不建议联合用药。

2.克林霉素为快速抑菌剂，围手术期预防用药宜首选杀菌剂而不是抑菌剂。

3.左氧氟沙为第三代氟喹诺酮类药物，按照卫办医发<2008>48号文件精神，氟喹诺酮类药物除泌尿系统外，不得作为其它外科围手术期预防用药。

建议不用左氧氟沙星预防感染

病历号25432，男，18岁，入院诊断：

右股骨颈骨折、右髌骨骨折、右腓骨骨折，入院后行右股骨颈切复内固定术，术前应用克林霉素、术后应用克林霉素与美洛西林联合预防感染。

药师建议：

1.右股骨颈切复内固定术属于清洁手术，建议在术前0.5～2小时内或麻醉开始时给抗菌药物药，使手术切口暴露时局部组织中达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度，故该例术前应用克林霉素4天没有意义。

2.术后应用克林霉素与美洛西林联合预防感染，二者联合应用有拮抗作用。

美洛西林是半合成青霉素类广谱抗菌药，通过抑制细菌细胞壁的形成发挥作用，属于繁殖期杀菌剂；克林霉素是快速抑菌剂，使细菌很快进入静止期，从而使美洛西林无从发挥作用，不建议二者联合应用。

病历号25563未发现药物不合理应用情况。

骨一科情况：

病历号25539，女，5个月，入院诊断：

右髋发育性脱位，入院后行内收肌松解、髋人字石膏固定术，术后应用用10%葡萄弹80ml+0.9%氯化钠20ml+10%氯化钾+头孢曲松0.5g,慢速静滴，用头孢曲松预防感染，其他的进行补液、补水、补充电解质对症支持治疗。

药师建议：

头孢曲松是第三代头孢菌素类药物，该类药物要求使用时快速进入体内以发挥其杀菌作用、降低不良反应发生率；而氯化钾需要慢速滴注，建议两者分开滴注以发挥其最大疗效。

病历号25495，男，52岁，入院诊断：

右股骨颈骨折，入院后行右股骨颈切腹内固定术，术后应用头孢孟多酯、氟罗沙星联合应用以预防感染及其他对症治疗。

药师建议：

1.围手术期预防感染不建议联合用药。

2.头孢孟多酯为第二代头孢菌素类药物，属于时间依赖性药物，其半衰期较短，静脉滴注半衰期为32分钟，该例qd用药欠妥，建议bid用药。

3.氟罗沙星为第三代氟喹诺酮类药物，按照卫办医发<2008>48号文件精神，氟喹诺酮类药物除泌尿系统外，不得作为其它外科围手术期预防用药。

病历号25713、25550、24612未发现药物不合理应用情况。

急诊科情况：

病历号25279，女，71岁，入院诊断：

肺部感染、高血压、慢性胃炎，入院后给予头孢他啶2.0，qd，ivgtt以抗感染及其他药物对症治疗。

药师建议：

1.建议在经验性应用抗感染药物之前，先留取相应标本，做药敏试验，按照药敏结果看是否需要调整抗菌药物。

2.头孢他啶为第三代头孢菌素类药物，属于时间依赖性药物且其半衰期较短，qd用药欠妥，建议bid用药。

病历号25313，女，66岁，入院诊断：

肝炎后肝硬化、上消化道出血，入院后给予头孢他啶2.0，qd，ivgtt以预防感染及其他药物对症治疗。

药师建议：

1.头孢他啶为第三代头孢菌素类药物，临床一般用于严重感染患者，为避免耐药菌的产生，建议预防性使用尽量避免。

2.头孢他啶属于时间依赖性药物且其半衰期较短，qd用药欠妥。

病历号25686，男，17岁，入院诊断：

右足第1趾及第2趾近节趾骨折、右足第1趾挫伤。

入院后给予头孢地嗪2.0，qd，ivgtt以预防感染及其他药物对症治疗。

药师建议：

1.头孢地嗪为第三代头孢菌素类药物，临床一般用于严重感染患者，建议尽量避免预防性使用，以减少耐药菌的产生。

2.头孢地嗪属于时间依赖性药物且其半衰期较短，qd用药欠妥。

病历号25764，男，21岁，入院诊断：

右膝挫裂伤，入院后给予头孢替唑、克林霉素联合应用以预防感染及其他药物对症治疗。

克林霉素用法：

1.2g，qd,ivgtt.

药师建议：

1.预防感染不建议联合用药。

2.克林霉素为时间依赖性药物，建议用法：

0.6g,bid,ivgtt.3.头孢替唑为半合成的头孢菌素类药物，通过抑制细菌细胞壁的合成发挥抗菌作用，属于繁殖期杀菌剂；克林霉素为快速抑菌剂，二者具有药理性拮抗作用，合用使药效降低，不建议二者联合应用。

病历号25446未发现药物不合理应用情况。