72医师变更执业注册申请审核表与范文.docx

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72医师变更执业注册申请审核表与范文

医师变更执业注册申请审核表

姓　　　　　　　名：

医师资格级别：

类别：

医师资格证书编码：

原医师执业证书编码：

新医师执业证书编码：

填表时间：

　　　年　　月　　日

中华人民共和国卫生部监制

填　表　说　明

1.本表供变更医师执业注册事项使用。

2.下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不得自行更改。

采用A4纸打印。

表格内容一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.封面、表1－2由申请人填写，表3－4由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4.跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。

5.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

7.申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

8.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

9.“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

10.申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中

填写拟变更的医疗机构匠名称、登记号、地址及邮政编码。

11.填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机

构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医

疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，

参照公共卫生医师职业分类填写。

12.如填写内容较多，可另加附页。

姓　　名

性　别

照

片

出生年月

民　族

学　　历

所学系、

专业

家庭地址及

邮政编码

专业技术职务

任职资格

身份证号码

原执业

机构名称

及登记号

原执业

机构地址

邮　政

编　码

原执业类别

原执业级别

获得执业

助理医师

资格的时间

获得执业医师

资格的时间

何时何地因何

种原因受过何

种处罚或处分

个　　人　　工　　作　　经　　历

时　间

单　　　　　　位

技术职务

证明人

身体和健

康状况

其他要说

明的问题

申请人签字：

　　　　　　　　　　年　　月　　日

拟变更

注册事项

变更

注册理由

申请人签字：

　　　　　　　　年　　月　　日

原执业

机构意见

负责人：

印　章

年月日

原执业机构上级主管部门审批意见

负责人：

印　章

年月日

原注册

卫生行政

部门审批

意　　见

负责人：

　　　　　　　　　　　　　印　章

年　　月　　日

拟执业

机构意见

级别：

类别：

拟聘用的科目：

负责人：

印　章

年　　月　　日

拟执业

机构上级

主管部门

意　　见

级别：

类别：

拟聘用的科目：

负责人：

印　章

年　　月　　日

卫生行政

部门审批

意见

执业机构及登记号：

机构地址及邮编：

级别：

类别：

聘用的科目：

印　章

负责人：

　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

医师执业

证书编码

执业医师

执业助理医师

备

注

　　　　医师变更执业注册申请审核表

（示范文本）

姓　　　　　　　名：

　　张三　　　　　　　　　

医师资格　　　级别：

　　　执业医师　　　　　　　

类别：

　　临　床　　　　　　　　

医师资格证书编码：

200545110450122197807082604　　　　

原医师执业证书编码：

110450000025395　　　

新医师执业证书编码：

填表时间：

2006年10月18日

中华人民共和国卫生部监制

填　表　说　明

10.本表供变更医师执业注册事项使用。

11.下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不得自行更改。

采用A4纸打印。

表格内容一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

12.封面、表1－2由申请人填写，表3－4由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

13.跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。

14.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

15.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

16.申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

17.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

18.“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

10.申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中

填写拟变更的医疗机构匠名称、登记号、地址及邮政编码。

11.填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机

构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医

疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，

参照公共卫生医师职业分类填写。

12.如填写内容较多，可另加附页。

姓　　名

张三

性　别

男

贴近期二寸免冠正面半身照

出生年月

1974.12

民　族

汉族

学　　历

本科

所学系、

专业

临床医学

家庭地址及

邮政编码

南宁市桃源路78号　　530021

专业技术职务

任职资格

主治医师

身份证号码

450122************

原执业

机构名称

及登记号

名称：

贵港市中西医结合骨科医院

登记号：

49937315-545080211A2221

原执业

机构地址

贵港市建设中路29号

邮　政

编　码

537100

原执业类别

临床

原执业级别

执业医师

获得执业

助理医师

资格的时间

2000年12月18日

获得执业医师

资格的时间

2005年12月18日

何时何地因何

种原因受过何

种处罚或处分

无

个　　人　　工　　作　　经　　历

时　间

单　　　　　　位

技术职务

证明人

1999.2－2004.12

南宁市示范性医院

医师

李红

2005.1-2006.9

南宁市示范性医院

主治医师

张强

2006.10至今

南宁市计划诊所

主治医师

李伟

身体和健

康状况

健康

其他要说

明的问题

　　　无

申请人签字：

　　　　　　2006年10月18日

拟变更

注册事项

增加注册重症医学科专业

登记号:

49937315-545080211A2221

地址:

贵港市建设中路29号

邮编:

537100

变更

注册理由

工作需要。

申请人签字：

张三　　　　　　2006年10月18日

原执业

机构意见

同意变更执业地点。

　　　　　　　　　　印　章

负责人：

陈　经　　　　　　　2006年10月25日

原执业机构上级主管部门审批意见

同意变更执业地点。

　　　　　　　　　　　印　章

负责人：

周文伟　　　　　　　2006年10月30日

原注册

卫生行政

部门审批

意　　见

　　　　　　　　　　　　　　　　　印　章

负责人：

　　　　　　　　　　　年　　月　　日

拟执业

机构意见

级别：

执业医师

类别：

临床

拟聘用的科目：

内科

印　章

负责人：

付　全　　　　　　　　　2006年11月8日

拟执业

机构上级

主管部门

意　　见

级别：

类别：

拟聘用的科目：

印　章

负责人：

　　　　　　　　　　　年　　　月　　日

卫生行政

部门审批

意见

执业机构及登记号：

机构地址及邮编：

级别：

类别：

聘用的科目：

印　章

负责人：

　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

医师执业

证书编码

执业医师

执业助理医师

备

注