汽车加气燃气经营许可申请表及样表.docx
《汽车加气燃气经营许可申请表及样表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《汽车加气燃气经营许可申请表及样表.docx（16页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
汽车加气燃气经营许可申请表及样表
燃气经营许可申请书
企业名称：
（公章）
填表日期：
年月日
福建省住房和城乡建设厅制
填表须知
一、本表格一式三份，适用于福建省行政区域内的燃气经营许可证申请及核定、换证和延续。
二、本表要求用计算机打印，不得涂改。
三、企业应如实逐项填写，不得有空项。
四、本表数字均使用阿拉伯数字；除万元、％保留一位小数外，其余均为整数。
五、本表在填写时如需加页，一律使用A4（210×297mm）纸。
企业法定代表人声明
本人
（法定代表人）
（身份证号码）
郑重声明，本企业填报的《燃气经营许可申请书》及附件材料的全部数据、内容是真实的，在此所做的声明也是真实有效的。
本企业知道提供虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次许可申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受燃气行政主管部门依据有关法律法规给予的处罚。
本次申请的燃气经营类别：
经营区域为：
（签名）
（公章）
年月日
一、企业基本情况
企业名称
详细地址
建立时间
邮政编码
经济性质
注册
资本金
企业法人营业执照
编号
开户银行
及帐号
联系电话
企业网址
固定资产
原值：
万元；净值万元。
流动资金：
万元
职工总数人，其中管理人员人
工程技术人员人，其中专职人
安全生产管理人员人，其中专职人
供应用户户，其中供应民用户户
年供应燃气，天然气万立方米，人工煤气万立方米，液化石油气吨。
主要设备情况
共有
储配站座，贮罐总容积m3（m3+m3+m3），其中残液罐m3（m3+m3+m3）；
混气厂座，贮罐总容积m3（m3+m3+m3）；
瓶组站个；
供应站点个。
⑤
注：
1.企业填报数据以企业最新年度统计及财务报表为准；2.本表所有数据不得有空项，如无内容填写应在该项填空处用“无”表示。
二、企业简介
注：
本简介可复制加页。
三、企业组织机构框图
四、企业法定代表人简历
姓名
性别
出生年月
像
片
职务
职称
最高学历
何时／何校／何专业毕业
管理资历
年
电话
移动电话
工
作
简
历
由何年、月至何年、月
在何单位、从事何工作、任何职
本人签字：
年月日
注：
工作简历从参加工作开始连续填写。
五、企业经理简历
姓名
性别
出生年月
像
片
职务
职称
最高学历
何时／何校／何专业毕业
管理资历
年
电话
移动电话
工
作
简
历
由何年、月至何年、月
在何单位、从事何工作、任何职
本人签字：
年月日
注：
工作简历从参加工作开始连续填写。
六、企业技术负责人简历
姓名
性别
出生年月
像
片
职务
职称
最高学历
何时／何校／何专业毕业
管理资历
年
电话
移动电话
工
作
简
历
由何年、月至何年、月
在何单位、从事何工作、任何职
本人签字：
年月日
注：
工作简历从参加工作开始连续填写。
七、企业安全负责人简历
姓名
性别
出生年月
像
片
职务
职称
最高学历
何时／何校／何专业毕业
管理资历
年
电话
移动电话
工
作
简
历
由何年、月至何年、月
在何单位、从事何工作、任何职
本人签字：
年月日
注：
工作简历从参加工作开始连续填写。
八、企业有职称的技术和经济管理人员名单
序号
姓名
学历
职称
身份证号码
毕业时间／院校
专业
注：
1.本表按技术和经济管理序列分类、分专业填写；2.本名单可复制加页。
九、企业主要管理人员、操作人员名单
序号
姓名
文化
程度
岗位
身份证号码
培训证号
备注
十、主要设施设备（含应急抢修车辆、设备）
序号
设施设备名称
型号
上次检测检验日期
备注
表A.2示范样表
燃气经营许可申请书
企业名称：
xxxxxxxxxxxxxx公司
（公章）
填表日期：
20xx年xx月xx日
福建省住房和城乡建设厅制
填表须知
一、本表格一式三份，适用于福建省行政区域内的燃气经营许可证申请及核定、换证和延续。
二、本表要求用计算机打印，不得涂改。
三、企业应如实逐项填写，不得有空项。
四、本表数字均使用阿拉伯数字；除万元、％保留一位小数外，其余均为整数。
五、本表在填写时如需加页，一律使用A4（210×297mm）纸。
企业法定代表人声明
本人xxxx
（法定代表人）
（身份证号码）xxxxxxxxxxxxx
郑重声明，本企业填报的《燃气经营许可申请书》及附件材料的全部数据、内容是真实的，在此所做的声明也是真实有效的。
本企业知道提供虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次许可申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受燃气行政主管部门依据有关法律法规给予的处罚。
本次申请的燃气经营类别：
燃气汽车加气
经营区域为：
（签名）xxx
（公章）
xxxx年xx月xx日
一、企业基本情况
企业名称
Xxxxxxxxxxx公司
详细地址
Xx市xx区xx路
建立时间
Xx年xx月
邮政编码
xxxxxxx
经济性质
xxx
注册
资本金
xxx
企业法人营业执照
编号
xxx
开户银行
及帐号
xxx
联系电话
xxx
企业网址
xxx
固定资产
原值：
xxx万元；净值xxx万元。
流动资金：
xxx万元
职工总数xxx人，其中管理人员xxx人
工程技术人员xxx人，其中专职xxx人
安全生产管理人员xxx人，其中专职xxx人
供应用户xxx户，其中供应民用户xxx户
年供应燃气，天然气xx万立方米，人工煤气xx万立方米，液化石油气xx吨。
主要设备情况
共有
储配站xx座，贮罐总容积xxm3（m3+m3+m3），其中残液罐xxm3（m3+m3+m3）；
混气厂xx座，贮罐总容积xxm3（m3+m3+m3）；
瓶组站xx个；
供应站点xx个。
⑤
注：
1.企业填报数据以企业最新年度统计及财务报表为准；2.本表所有数据不得有空项，如无内容填写应在该项填空处用“无”表示。
二、企业简介
注：
本简介可复制加页。
三、企业组织机构框图
四、企业法定代表人简历
姓名
性别
出生年月
像
片
职务
职称
最高学历
何时／何校／何专业毕业
管理资历
年
电话
移动电话
工
作
简
历
由何年、月至何年、月
在何单位、从事何工作、任何职
本人签字：
年月日
注：
工作简历从参加工作开始连续填写。
五、企业经理简历
姓名
性别
出生年月
像
片
职务
职称
最高学历
何时／何校／何专业毕业
管理资历
年
电话
移动电话
工
作
简
历
由何年、月至何年、月
在何单位、从事何工作、任何职
本人签字：
年月日
注：
工作简历从参加工作开始连续填写。
六、企业技术负责人简历
姓名
性别
出生年月
像
片
职务
职称
最高学历
何时／何校／何专业毕业
管理资历
年
电话
移动电话
工
作
简
历
由何年、月至何年、月
在何单位、从事何工作、任何职
本人签字：
年月日
注：
工作简历从参加工作开始连续填写。
七、企业安全负责人简历
姓名
性别
出生年月
像
片
职务
职称
最高学历
何时／何校／何专业毕业
管理资历
年
电话
移动电话
工
作
简
历
由何年、月至何年、月
在何单位、从事何工作、任何职
本人签字：
年月日
注：
工作简历从参加工作开始连续填写。
八、企业有职称的技术和经济管理人员名单
序号
姓名
学历
职称
身份证号码
毕业时间／院校
专业
注：
1.本表按技术和经济管理序列分类、分专业填写；2.本名单可复制加页。
九、企业主要管理人员、操作人员名单
序号
姓名
文化
程度
岗位
身份证号码
培训证号
备注
十、主要设施设备（含应急抢修车辆、设备）
序号
设施设备名称
型号
上次检测检验日期
备注
升级会员 