诊断学绪论问诊.ppt

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1,TheSecondClinicalMedicalCollegeofSouthernMedicalUniversityLiXiaodan,诊断学绪论IntroductiontoDiagnostics,2013级临床医学专业诊断学教学,2,诊断学绪论,EstablishmentofDiagnosticthinking&建立正确的诊断思维,DefinitionandContents*概念和内容,LearningObjectives学习目标,MethodsofLearning学习方法,3,诊断学（diagnostics）:

研究如何运用医学基础理论、基本知识、基本技能和诊断思维对疾病进行诊断的学科。

DefinitionandContents*概念和内容,诊断（diagnosis）来源于希腊语，意为识别（identification）和判断（discernment）。

“诊”,是检查，,“断”,是决定,诊检查断判断,4,连接基础医学和临床医学的桥梁奠定学习内科学、诊断内科疾病的基础学习各临床学科的基石打开临床医学大门的一把钥匙,5,Historytaking（Inquiry）病史采集,ECGUltrasonictestX-RayCTPETMRIetc.,基本功,AuxiliaryExamination辅助检查LaboratoryTest实验室检查InstrumentalExamination器械检查,CaseRecord病历书写DiagnositicThinking诊断思维PrinciplesandmethodstomakediagnosisClinicalreasoning,Symptom症状,Sign体征,PhysicalExamination体格检查,6,Harvey的诊断学“五指”理论five-fingerapproachtocardiacdisease,排除疾病的辅检,7,医德医风沟通教育技巧医患关系,症状、体征和辅验结果的临床意义,建立严谨的临床思维，提出初步诊断的能力,问诊、查体、辅检选择操作及分析、病历书写,四者结合缺一不可,人文,理论,实践,思维,LearningObjectives学习目标,8,*在学习中应把握四大原则：

重视三基、理解为先、反复实践、培养思维。

*做好四个结合：

理论结合实践，基础结合临床，表现结合机制，专业结合人文。

*衔接预习、课堂（理论教学+实践教学）、复习（立足教材+结合课件+习题辅助+病历熟悉）、临床拓展等四个环节。

MethodsofLearning学习方法,9,台湾一名医学生的手绘图,10,二尖瓣的解剖结构,二尖瓣的生理功能,心脏杂音的产生机制,心脏杂音的传导特点,心尖区、隆隆样、舒张期杂音局限于心尖区、低调、隆隆样、舒张中晚期、递增型杂音,二尖瓣听诊区,二尖瓣狭窄mitralstenosis：

11,Requests为患者解除病痛及发掘病因的意识和愿望。

医学知识/临床技能/思维方法/科学证据。

（循证医学Evidence-BasedMedicine，EBM）,Significance“临床医学首重诊断”。

诊断疾病是治疗疾病的先决条件。

没有正确的诊断，就没有正确的治疗。

EstablishmentofDiagnosticthinking&建立正确的诊断思维,Definition在临床诊断疾病的过程中将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程。

12,诊断疾病的过程DiagnosisProcedureofmedicaldiseases：

Modifyorvalidatediagnosis验证确立诊断,Collectclinicalinformation收集临床资料,Analyzeandcolligateinformation分析综合资料,Proposeprimarydiagnosis提出初步诊断,诊断思维,EstablishmentofDiagnosisthinking,Historytaking（Inquiry）-sympotoms,Physicialexamination-signs,Lab.testsandinstrumentalexaminations,Evaluation,identificationjudgement,Problemlisting,GrasptheKeypoints,Generatereasonablehypotheses,Makedifferentialdiagnosis,Achievethefinalcertaindiagnosis.,亲自掌握全面了解全实动特,13,自学作业,诊断学的起源和发展,14,Inquiry问诊,15,西汉医学巨著素问：

“诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中？

”,祖国医学“四诊”：

望闻问切,询问病情,16,Inquiry,17,是医师通过对患者/相关人员的系统询问获取病史资料,经过综合分析而作出临床诊断的一种方法，是病史采集（historytaking）的主要手段。

医师-患者询问-了解病情直接获取病史症状诊断,18,把问诊了解到的情况去粗取精，去伪存真，使之条理化后记录下来病史（history）。

要求完整性和准确性兼具。

患者健康与疾病状态的经过蕴含具体的专业内涵直接获取病情发展是临床病历的重要内容,19,问诊是认识疾病的开始（诊断的钥匙）问诊是诊断疾病的重要方法之一。

可获得诊断依据。

为进一步检查提供线索。

了解病情和观察疗效的重要方法。

建立良好医患关系的时机。

20,上感：

症状多,体征少,血象（-）心绞痛：

典型表现，一过性ECG改变慢支炎：

慢性咳嗽咳痰每年持续三个月连续两年或两年以上早期肺部体征、血象、胸片（-）消化性溃疡：

慢性、周期性、节律性腹痛胆道蛔虫症：

症状重,体征轻,获得诊断依据。

21,咳嗽咳痰2月余,痰中带血1周提示慢性呼吸系统疾病伴午后低热,盗汗,消瘦,乏力,纳差母亲有结核病史提示肺TB可能胸片肺部TB灶,血沉证据增多痰培养TB菌（+）确诊,为进一步检查提供线索。

22,根据临床情景和目的的不同，问诊可分为：

一、全面系统的问诊,二、重点问诊,住院病人,急诊、门诊病人,23,问诊内容住院病历记录格式,Contents,24,姓名,性别,年龄,籍贯,出生地,民族,婚姻,职业,工作单位,住址,入院日期（分）,记录日期（分）,病史陈述者及可靠程度。

要求*项目齐全不漏项*病史陈述者非病人应注明其关系*要写实足年龄,内容:

Generaldata,25,姓名：

林家明单位：

广州市恢弘律师事务所性别：

男职别：

律师年龄：

33岁地址：

广州市环市路101号832房婚否：

未婚入院日期：

2007-08-1512：

00出生地：

广东广州市入科时间：

2007-08-1512：

23民族：

汉记录日期：

2007-08-1515：

30籍贯：

广东省广州市陈述者：

患者本人（可靠）患者同事（参考）,一般项目举例,26,主诉可初步反映病情轻重与缓急确切的主诉是诊断的向导主诉与第一诊断要一一对应主诉能反映医生分析,概括能力,主诉：

患者感受到的最主要的痛苦或最明显的症状（symptoms）和（或）体征（signs）及其持续时间。

本次就诊最主要的原因+持续时间。

Chiefcomplaint主诉*,27,症状Symptom,发热Fever腹痛Abdominalpain咳嗽Cough头痛Headache恶心Nausea呼吸困难Dyspnea,患者对自身机体生理功能异常的主观体验和感觉。

对早期发现疾病、诊断疾病具有重要意义。

28,肝脾肿大Hepatosplenomegaly心脏杂音Cardiacmurmur紫癜Purpura扁桃体肿大Antiadoncus紫绀Cyanosis巩膜黄染Ictericsclera水肿Edema,患者的体表或内部结构发生可察觉的、客观存在的改变，可通过系统的体格检查获知。

29,

（1）语言精炼,简明扼要（一般15-20字）；反复咳嗽咯痰10年，活动后气促2年，加重伴双下肢浮肿3天。

（2）用医学术语,一般不出现诊断用语；特殊：

无症状，诊断和入院目的十分明确的除外。

患白血病3年，经检验复发10天。

（3）主诉应与第一诊断相符；（4）主诉多于一项者,按发生先后列出；（5）如病情没有连续性时，可灵活记录20年前发现心脏杂音，1个月来心悸、气短。

主诉*,主要症状/体征+时间,30,对主要症状/体征的修饰,-发作性（呼吸困难、头痛）-阵发性（腹痛、咳嗽）-间歇性（发热、血尿）-进行性（吞咽困难、呼吸困难）-持续性（高热、腹痛）-游走性（关节痛）-劳力性（心前区痛、呼吸困难）-频繁（呕吐、腹泻）-剧烈（头痛、呕吐）,31,头昏乏力半年，加重伴反复牙龈渗血1周。

反复上腹部隐痛3年，加重伴排黑便2天。

左颈部无痛性肿块进行性增大20天。

突发意识障碍2小时。

面颈部、胸部爆竹损伤4小时。

车祸致右大腿肿痛、畸形伴活动障碍6小时。

高处坠落致意识障碍伴双耳活动性出血1小时。

主诉举例,心前区压榨样疼痛6小时。

上腹部剧烈绞痛伴呕吐3小时。

32,患白血病3年，经检验复发10天。

尿频、尿急、尿痛3天。

咽痛、高热3天。

超声检查发现胆囊结石2周，要求入院手术。

主诉举例,发热半月，齿龈出血伴皮肤散在瘀斑4天。

反复下颌疼痛3月。

发现面色苍白半年余，乏力1周。

确诊为急性白血病1年，为行干细胞移植入院。

确诊急性早幼粒白血病4月，入院巩固化疗。

发现血糖升高2周。

发现蛋白尿1月，要求进一步诊治。

33,咽痛，发热。

咽痛、发热2天。

畏寒、发热、咳嗽3天，加重伴右胸痛2天。

喉咙痛2天伴发烧1天。

间歇性左上腹疼痛12年,加重1月,黑便3天。

心脏病2年，加重1周。

反复活动后心悸气短2年，加重伴双下肢水肿2周。

糖尿病1年。

多饮、多食、多尿、消瘦1年。

发现胆囊结石2月，入院接受手术治疗。

急性阑尾炎发作3小时。

转移性右下腹痛3小时。

判断正误,34,同学们写的主诉：

请纠错,烦渴、多饮、多尿、消瘦1个多月于2008年12月29日步行入院。

12月21日晨起突发右半身偏瘫。

右半边肢体不能活动1天。

怕冷、发烧三天。

咳嗽咳痰20余年，近期加重。

咳嗽咳痰二三十年，呼吸困难1年。

反复咳嗽咳痰25年，活动后气促6年，加重1天。

烦渴、多饮、多尿、消瘦1月余。

右侧肢体麻木、活动障碍1天。

畏寒、发热3天。

35,头晕10月余，1天前再次头晕，伴呕吐。

反复头晕10月余，再发并加重1天，呕吐6小时。

无明显诱因出现头晕10月余，每次持续1小时，加重1天。

头晕10个多月，呕吐好几次。

双腿无力3天。

进行性双下肢麻木无力3天。

血糖升高，出现糖尿。

发现血糖升高1个多月，但没有任何症状。

发现血糖升高1月余。

食量增大，尿量增多，口渴10多年。

多食、多饮、多尿15年，双下肢麻木3年余。

36,发病就诊（住院）时,围绕主诉展开其内容，用术语描述

（1）患病全过程

（2）诊治经过（3）患病后一般情况（4）重要的阴性资料,有助于诊断与鉴别诊断，判断有无并发症,HistoryofPresentIllness现病史*,37,sevenelementsofHPI,HistoryofPresentIllness（HPI）,6,38,OnsetDuration,sevenelementsofHPI,起病情况与患病时间,患者于（时间）（诱因）（急缓）+首发症状例:

患者于2009年2月8日饱餐后突感上腹部疼痛,急起：

脑溢血，心梗，胃穿孔缓起：

肺结核，肾炎，肿瘤起病时间：

急危重症精确到时、分；较急疾病为日；慢性疾病为年、月；越具体越好。

39,sev