高危产科诊疗常规.docx

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高危产科诊疗常规

早产

【概论】

早产是指妊娠满28周至不足37周间分娩者。

此时娩出的新生儿叫早产儿，体重在1000—2499g，各器官发育不够健全，出生孕周越小，体重越轻，其预后越差。

【诊断】

（一）妊娠28足周至不满37足周（196～258天）出现子宫收缩较规则，间隔5-6分钟，持续30秒以上，伴随宫颈管短缩≥75％以及进行性扩张≥2cm时，可诊断为早产临产。

如单纯出现至少10分钟一次的规则宫缩，而无宫颈的进行性退缩与宫口扩张，为先兆早产。

（二）部分患者科伴有少量阴道流血或流液。

（三）以往有晚期流产、早产史及产伤史的孕妇容易发生早产。

（四）查体

1．全身检查：

注意身高、体重及甲状腺情况；

2．产科检查：

宫高、腹围、骨盆测量、胎方位、胎心音、阴道流血或血性分泌物；尤其注意有无宫缩，其强度、规律性、持续时间以及有无伴随宫颈管短缩及进行性扩张。

【辅助检查】

1．血常规、出凝血时间，血型；

2．中段尿常规；

3.五项联检+肝功

4．心电图检查（必要时）；

5．产科B超；

6.胎心监护（≥34周）；

7．胎儿心电图检查（必要时）；

【治疗原则】

若胎儿存活，无胎儿窘迫，胎膜未破，应设法抑制宫缩，尽可能使妊娠继续维持。

若胎膜已破，早产已不可避免时，应尽力设法提高早产儿的存活率。

1．一般治疗：

精神安慰，增加营养，左侧卧位，卧床休息，胎动计数、吸氧等。

2．抑制宫缩药物：

（1）羟苄羟麻黄碱：

150mg溶于5%葡萄糖500ml，稀释为0.3mg/ml溶液静脉滴注，保持0.15~0.35mg/min滴速,待宫缩抑制后至少维持滴注12小时,再改为口服10mg每日3次，注意孕妇主诉及心率、血压及宫缩变化；

（2）硫酸舒喘灵：

每次2.4~4.8mg口服，每６～８小时重复使用一次；用药时注意心率。

（3）硫酸镁：

用10g，溶于10%葡萄糖500ml静脉滴注,滴速在1.5g/每小时，直至抑制宫缩后继续滴注2小时。

每日总量不超过30g，用药过程密切注意呼吸、膝反射及尿量。

3．新生儿呼吸窘迫综合征的预防，分娩前给孕妇地塞米松5mg肌注q12h，连用2天，紧急时可静脉注入地塞米松10mg；

4．产时处理：

临产后慎用吗啡、度冷丁等抑制新生儿呼吸中枢药物，产程中应给孕妇氧气吸入，分娩时可行会阴切开以防早产儿颅内出血，有剖宫产指征者可行剖宫产。

早产儿可转新生儿科。

多胎妊娠

【概论】

一次妊娠同时有两个或两个以上胎儿的，称为多胎妊娠。

【诊断】

（一）家族中有多胎妊娠史，此次妊娠前接受过促排卵药物治疗等。

（二）产前检查出现下列情况应考虑多胎妊娠可能。

1．子宫增长较快，明显大于相同孕周单胎妊娠者。

2．腹部检查可触及多个肢体及两个胎头；或发现单个胎儿偏小，与妊娠子宫不成正比。

3．在不同部位可闻及两个频率不同的胎心音，相差10次／分以上。

【辅助检查】

1．B超：

孕早期宫腔内可扫见两个孕囊；妊娠13周以上即可清楚显示两胎头光环。

2．多普勒胎心仪：

妊娠12周以上即可用此仪在孕妇腹壁探及两个不同频率的胎心。

【治疗原则】

（—）妊娠期：

定期产检，及早确诊，增加营养，补充铁、钙剂，预防贫血及妊高征。

孕30周后多卧床休息，避免过度疲劳，减少早产率及降低围生儿死亡率。

（二）分娩期：

由第一个胎儿的胎方位决定分娩方式。

如经阴道分娩时，应密切观察产程进展及胎心变化，做好输液、备血、抢救新生儿准备工作。

若子宫收缩无力时，可给予0．5％～1％缩宫素（催产素）静滴，并有专人观察。

当第一个胎儿娩出后，立即断脐，并阴道检查了解第二个胎儿先露，助手则应在腹部固定第二个胎儿为纵产式。

此时应勤听胎心、观察阴道流血情况，一般相隔15-20分钟第二个胎儿自然娩出，必要时可行阴道助产术。

（三）产后：

1．第二个胎儿娩出后，腹部应置沙袋或腹带紧裹腹部，以防腹压骤降引起休克。

2．应给予宫缩剂防止产后出血。

3．胎盘娩出之后检查胎盘、胎膜是否完整，仔细检查胎囊间的中膈判断双胎类型。

4．产后应给予抗生素预防感染。

前置胎盘

【概论】

妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，其位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。

【诊断】

（—）症状：

妊娠晚期无诱因、无痛性、反复性阴道流血，常在不知不觉中，流血量多少不等。

出血时间的迟早和出血次数、出血量的多少，与前置胎盘的类型有关。

1．完全性（中央型）前置胎盘,出血早且量多，在孕28周左右即可出现。

2．部分性前置胎盘，在孕33周左右出血。

3．边缘性或低置性前置胎盘，多在孕37周以后出血，出血量亦较少。

（二）全身检查：

注意有无贫血体征，失血状态与失血量一致；

（三）产科检查：

子宫软、无明显宫缩、无压痛，可闻及胎心音，胎位清楚，但先露高浮，有时在耻骨联合上方可闻及胎盘血流杂音。

（四）超声检查：

膀胱充盈后B超断层显像可清楚了解宫颈、胎盘、胎先露的位置，确定前置胎盘类型。

此法安全、可靠，已基本取代了其他诊断方法。

（五）产后检查胎盘及胎膜：

胎膜自然破口处与胎盘边缘距离<7cm；前置部位的胎盘母面有黑紫色血块附着。

（六）本病应与胎盘早期剥离、帆状胎盘前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂及宫颈息肉、糜烂，甚至宫颈癌相鉴别。

【辅助检查】

1．化验检查：

血常规、血型、出凝血时间，失血过多者行DIC有关检查；

2．器械检查：

B超检查；

3．特殊检查：

产后检查胎盘及胎膜，胎膜破口距胎盘边缘<7cm则为部分性前置胎盘。

【治疗原则】

1．配血备用，必要时抢救休克；

2．期待疗法，适用于妊娠<36周或胎儿体重估计<2300g，阴道出血不多，产妇一般情况良好，胎儿存活者。

方法：

绝对卧床，观察出血量，抑制子宫收缩、止血、纠正贫血、预防性应用抗生素、促胎儿生长及肺成熟；在期待治疗中，若阴道流血增多应随时终止妊娠。

3．适时终止妊娠

（1）经阴道分娩仅适用于边缘性前置胎盘，枕先露、流血不多，产妇一般情况良好，宫口已开，估计在短时间内能结束分娩者；

（2）剖宫产是目前处理前置胎盘的主要手段，适用于完全性前置胎盘，活动性阴道出血量多，不能短时间内结束分娩或反复少量出血、及胎龄>36周、胎儿存活者；

4．防治产后出血，及时应用子宫收缩剂，手法按摩子宫，热盐水纱布局部压迫等均为有效，发生胎盘植入者，需行子宫切除术；

5．纠正贫血、预防感染。

妊娠期高血压疾病

【概论】

妊娠高血压疾病（PIH）发生于妊娠20周以后，临床表现为高血压、蛋白尿、浮肿，严重时出现抽搐、昏迷，甚至母婴死亡。

发生率约为9.4%，是妊娠期特有的疾病，是孕产妇及围产儿死亡的重要原因。

【分类及临床表现】

分类临床表现

妊娠妊娠期高血压BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出现,并于产后12周恢复正常；尿蛋白（-）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊

子痫前期

轻度BP≥140/90mmHg，孕20周以后出现；尿蛋白≥300mg/24h或（+）。

可伴有上腹不适、头痛等症状

重度BP≥160/110mmHg；尿蛋白2.0g/24h或（++）；血肌酐＞106μmol/L；血小板<100×109/L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其它脑或视觉障碍；持续性上腹不适

子痫子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释

慢性高血压并发子痫前期高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白≥300mg/24h；高血压孕妇孕20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板<100×109/L

妊娠妊娠合并慢性高血压BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后

*通常正常妊娠、贫血及低蛋白血症均可发生水肿，妊娠期高血压疾病之水肿无特异性，因此不能作为妊娠期高血压疾病的诊断标准及分类依据。

*血压较基础血压升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg时，不作为诊断依据，须严密观察。

*体格检查1．全身检查：

尤其是注意基础血压测定及有无隐性水肿（体重每周超过0.5Kg）；

2．产科检查：

宫高、腹围、骨盆测定、宫缩、胎方位、胎心音，必要时行肛查及阴查了解宫颈、宫口、胎先露及胎膜和内骨盆情况。

【辅助检查】

1．血常规、出凝血时间、血型；

2．中段尿常规、尿比重、24小时尿蛋白定量；

3．电解质；

4．肾功能；

5．肝功能；

6．血液流变学（重度妊高征者）；

7．有关凝血功能测定（重度妊高征者）；

8．血气分析（重度妊高征者）；

9．心电图，必要时行超声心电图检查；

10．眼底检查；

11．产科B超，彩色超声；

12．胎心监护；

【治疗原则】：

妊娠期高血压疾病治疗目的和原则是争取母体可完全恢复健康，胎儿生后可成活，以对母儿影响最小的方式终止妊娠。

（一）.妊娠期高血压

1.休息，尤其是左侧卧位休息。

2.镇静

3.合理饮食

4.间断吸氧

5.密切监护母儿状态

应酌情增加产检次数，防止发展为子痫前期重度，防止子痫发生。

（二）.子痫前期应住院治疗，防止子痫及并发症的发生。

治疗原则是休息、解痉、降压、镇静、合理扩容、必要时利尿、密切监测母儿状态、适时终止妊娠。

1．解痉：

首选药物为硫酸镁。

硫酸镁用药指征：

１控制子痫抽搐及防止再抽搐；

２预防重度子痫前期发展成为子痫；

３子痫前期临产前用药预防抽搐。

用药方法:

首次负荷剂量25%硫酸镁20ml+25%GS20ml/iv（不少于10min）,继以25%硫酸镁60ml+5%GS1000ml/ivdrip（滴速以1g/h为宜，最快不超过2g）每日用量15~20g,不能超过30g。

注意事项：

硫酸镁过量会使呼吸及心肌收缩功能受到抑制，故在使用硫酸镁时应观察：

膝反射存在；呼吸不少于16次／分；尿量不少于600ml／24h或不少于25ml／h；治疗时须备钙剂作为解毒剂。

2．镇静：

（1）安定：

具有镇静、抗惊厥、催眠和肌松弛作用。

口服5mg，一口3次，重症者可采用10mg静脉慢推。

（2）冬眠药物：

因对胎儿不利，以及药物对肝脏有—定损害，现已少用。

但对硫酸镁不敏感或治疗效果不佳者，仍可使用。

冬眠I号（度冷丁100mg、氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg）溶于10％葡萄糖液500血内静滴，紧急情况下，冬眠I号1／3量溶于25％葡萄糖液20ml内静脉慢推（不少于5分钟），余2／3量溶于10％葡萄糖液250ml内静滴。

3．降压：

适用于血压过高，特别是舒张压过高。

一般舒张压≥110mmHg或mABP≥140mmHg者可应用降压物。

所选用药物以不影响心搏出量、肾血流量及子宫胎盘灌流量为宜。

（1）硝苯地平（nifedipine）又称心痛定,用法：

10mg口服，3次／d，一天不超过60mg。

目前不主张舌下含服。

（2）拉贝洛尔（labetalol）:

拉贝洛尔50㎎+5%葡萄糖250ml静滴，根据血压调整滴速。

4．扩容：

一般不主张应用扩容剂。

仅用于严重的低蛋白血症、贫血，可选用人血白蛋白、血浆、全血等。

5．利尿：

一般不主张应用，仅限于全身性水肿、心衰、肺水肿、脑水肿及血容量过高且常伴潜在肺水肿者。

（1）速尿：

其利尿作用快且较强，对脑水肿、无尿或少尿者效果显著，与洋地黄类药物合并应用，对控制妊高征引起的心衰与肺水肿效果良好，，常用量为20～40mg，静脉椎注。

（2）20％甘露醇250ml快速静注，15-20分钟内滴注完毕，否则利尿作用差。

并发妊高心衰、肺水肿者禁用。

6．适时终止妊娠：

终止妊娠是治疗妊娠期高血压疾病的有效措施。

（1）终止妊娠指征：

①子痫前期患者经积极治疗24--72小时无明显好转者；②子痫前期患者孕龄>34周；③子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者；密切监护母儿状态子痫前期患者，孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠；⑤子痫控制后2小时。

（2）终止妊娠方式：

①引产：

适用于病情控制后，宫颈条件成熟者。

先行人工破膜，羊水清亮者，可给予缩宫素（催产素）静脉滴注引产。

临产后应严密监护母儿情况，并缩短第二产程，注意胎盘、胎膜的及时完整娩出，适当应用缩宫素（催产素），防止产后出血。

②剖宫产：

适用于有产科指征者，宫颈条件不成熟，不能在短期内经阴道分娩，引产失败者、胎盘功能明显减退，或已有胎儿窘迫征象者。

产后观察及随访：

重度妊高征在胎儿娩出后，症状一般可逐渐好转，但产后24小时至5日以内仍有发生子痫的可能。

故须严密观察。

妊娠合并糖尿病

【概论】

妊娠合并糖尿病是指在原有糖尿病的基础上合并妊娠者或妊娠前为隐性糖尿病，妊娠后发展为临床糖尿病者。

【诊断】

（一）糖尿病的病史特点：

有糖尿病家族史；异常分娩史；久治不愈的霉菌性阴道炎、外阴炎或外阴瘙痒症；进行性的肥胖；有糖尿病的典型症状如多食、多饮、多尿。

（二）全身体检：

除一般检查外，须作眼底检查，了解有无视网膜病变；心电图检查等。

（三）产科检查：

了解胎儿发育情况，是否巨大儿或胎儿发育迟缓；有无羊水过多；有无妊娠高血压综合征的症状。

【辅助检查】

1．空腹血糖≥5.8mmol／L（130mg／dl）；

2．初次产检检查尿糖阳性；

3．如尿糖阳性或具有妊娠期糖尿病高危因素，于孕24～28周行50克葡萄糖筛查试验，结果≥7.8mmol／L（140mg／dl）应进一步做糖耐量试验。

糖耐量试验时，空腹、服糖后半小时或1小时、2小时、3小时4项数值中，有3项超过正常上限者，可诊断为糖尿病。

4.心电图

5.胎儿B超

【治疗原则】

（一）若已有严重的心血管病史、肾功能减退或眼底有增生性视网膜炎者，不宜妊娠，若已妊娠应及早人工终止。

（二）器质性病变较轻或控制较好者，可以继续妊娠。

孕期应严密监护，积极控制血糖，使血糖控制在5．6mmol／L（100mg／d1）。

1．饮食控制：

给予维生素、钙及铁剂，适当限制食盐摄人量。

若控制饮食能达到上述血糖水平而孕妇又无饥饿感为理想，否则需药物治疗。

2．药物治疗：

邀请专科医生协助制订治疗方案。

一般应用正规胰岛素治疗，剂量根据血糖水平和餐前尿糖反应调节，餐前半小时皮下注射。

（三）晚期妊娠时为预防胎死宫内，应定期监测胎动次数；每周进行一次无应激试验（NST）；每周B型超声测定胎儿双顶径及股骨长度；临产时应作宫缩激惹试验（CST）。

根据监测结果进行综合判定，以选择终止妊娠时间。

（四）终止妊娠的指征：

①重度妊高征；②酮症酸中毒；③严重肝、肾损害；④恶性、进行性、增生性的视网膜病变；⑤动脉硬化性心脏病；⑥胎儿宫内发育迟缓；⑦严重感染；⑧孕妇营养不良；⑨胎儿畸形和羊水过多。

（五）分娩时间及分娩方式的选择：

1．分娩时间的选择：

糖尿病孕妇应在妊娠35周住院严密监护，根据胎儿大小、胎龄、肺成熟度、胎盘功能等综合考虑终止妊娠时间。

一般以妊娠36--38周为宜（妊娠36周以后胎儿宫内死亡的发生率增加）。

在待产过程中，若有胎盘功能不良或胎儿宫内窘迫的信号，应立即终止妊娠。

2．分娩方式的选择：

巨大儿、胎盘功能不良、糖尿病病情严重、胎位异常或有其他产科指征者，应行剖宫产终止妊娠；若经阴道分娩，产程中应严密监测胎心率，若有胎儿宫内窘迫或产程进展缓慢，也应行剖宫产，术前3小时需停用胰岛素。

（六）终止妊娠过程中的注意事项：

1.在引产或剖宫产前，应静脉给予地塞米松10～20mg，每日一次，共3日，减少新生儿呼吸窘迫综合征的发生。

2．血糖应控制在接近正常水平，代谢紊乱应基本纠正，尿酮体阴性，无低血钾，无脱水现象。

3．在分娩或刮宫产过程中，可按每4g糖加1U胰岛素比例给予补液。

并且应定时检测尿糖、尿酮体、血糖，以防发生低血糖。

4．麻醉选用连续硬膜外阻滞。

5．产后24小时内的胰岛素用量应减至原用量的一半，第2日后约为原用量的2／3。

分娩后应用抗生素，注意电解质平衡和预防产后出血，拆线时间可适当延长。

（七）对于新生儿，均应按早产儿处理：

新生儿娩出后30分钟开始定时滴服25％葡萄糖液，必要时给子25％葡萄糖液40～60ml静脉滴注，以防发生反应性低血糖。