路基自检表格.docx

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路基自检表格

检查、记录表

路基、构造物、路面施工增加水准点测量报表

检-01

合同号：

承包人：

共页第页

测量范围或桩号

日期

施工水准点BM＇

引用设计时路线水准点BM

L（km）或n（个）

△容（mm）

△测（mm）

水准仪型号

水准尺

说明

编号

位置

高程

编号

位置

高程

1.L及n为BM＇、BM间的测量距离或测站数

2.△容为容许闭合差或附合差△测为实测的闭合差或附合差

测量

计算

复核

承包人自检意见及签名

年月日

监理工程师检查意见及签名

年月日

注：

如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。

路基、构造物、路面高程测量表

检-02

合同号：

承包人：

共页第页

测量范围或桩号

测量点

水准尺读数

仪器高

测量

高程

设计

高程

高差（mm）

备注

前视

中视

后视

测量

计算

复核

承包人自检意见及签名

年月日

监理工程师检查意见及签名

年月日

注：

如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。

路基、路面中线平面位置检测表

检-03

合同号：

承包人：

共页第页

测量范围或桩号

桩号

实际坐标

设计坐标

偏差值

备注

X

Y

X

Y

ΔX

ΔY

测量

复核

承包人自检

意见及签名

年月日

监理工程师检查意见及签名

年月日

注：

如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。

砂垫层现场质量检验表

检-06

合同号：

承包人：

共页第页

工程名称

施工时间

桩号及部位

检验时间

项次

检验项目

规定值或

允许偏差

检验结果

合格率

1

2

3

4

5

6

7

8

1

厚度（cm）

不小于设计

2

宽度（m）

不小于设计

3

反滤层设置

符合设计要求

4

压实度（%）

90

承包人自检

意见及签名

年月日

监理工程师检查意见及签名

年月日

注：

如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。

土工织物现场铺设质量检查表

检-07

合同号:

承包人:

共页第页

施工段落

桩号

铺设宽厚

铺设外观

接头处理

承包人自检

意见及签名

年月日

监理工程师检查

意见级签名

年月日

土工合成材料现场质量检验表

检-08

合同号：

承包人：

共页第页

工程名称

施工时间

桩号及部位

检验时间

项次

检验项目

规定值或

允许偏差

检验结果

合格率

1

2

3

4

5

6

7

8

1

下承层平整

度、拱度

符合设计及

施工要求

2

搭接宽度（mm）

+50,0

3

搭接缝错开

距离（mm）

符合设计及

施工要求

4

锚固长度

（mm）

符合设计及

施工要求

承包人自检

意见及签名

年月日

监理工程师检查意见及签名

年月日

注：

如系监理工程师抽检则承包人自检意见

填前场地清理施工原始记录

检-14

合同号：

承包人：

共页第页

工程名称

桩号及部位

细目内容

计算式

数量

图示

场地清理

填前压实

拆除旧路面

拆除旧建筑物

清挖淤泥

承包人自检意见及签名

年月日

监理工程师检查意见及签名

年月日

注：

如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。

路基、构造物、路面材料试验委托单

检-15

合同号：

承包人：

共页第页

委托单位

委托单编号

取（制）样日期

送样人

试验单位

试样说明

收样人

收样日期

委托经手人姓名住址及电话

试样（件）名称和规格

试样（件）编号

试样（件）数量、质量或长度

备注

委托试验项目：

注：

此委托单由委托单位详细填写一式两份，试验单位、委托单位各执一份。

路基、路面宽度检测表

检-16

合同号：

承包人：

共页第页

测量范围

桩号

设计宽度（㎝）

允许偏差

实测值（㎝）

备注

左

右

左

右

实测点数/合格点数

合格率

检测人

工地主管

承包人自检意见及签名

年月日

监理工程师检查意见及签名

年月日

注：

如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。

路基填筑松铺厚度检查表

检-17

合同号：

承包人：

共页第页

测量范围或桩号

规定厚度

桩号

实测值（cm）

桩号

实测值（cm）

桩号

实测值（cm）

桩号

实测值（cm）

测量

工地主管

承包人自检意见及签名

年月日

监理工程师检查意见及签名

年月日

注：

如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。

土方分层压实度检验签证表

检-18

合同号：

承包人：

共页第页

试验单位

测试层次

读数者

检测起讫桩号

测试日期

层次和离路床顶的距离

填报者

检验位置（桩号和距中线的距离）

实测干密度（g/cm3）

标准干密度（或修正密度）（g/cm3）

压实度（%）

压实度检验

评定结果

承包人自检意见及签名

年月日

监理工程师检查意见及签名

年月日

注：

如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。

路基分层压实度检验汇总表

检-19

合同号：

承包人：

共页第页

检查段落

施工技术负责人

填报者

施工单位

试验单位

填报日期

地段

桩号

平均填挖高度

（mm）

实际

分层数

压实度实测值（%）

第层

第层

第层

第层

第层

第层

第层

第层

第层

第层

第层

第层

压实度规定值（%）

实测压实代表值（%）

合格率（%）

承包人自检

意见及签名

年月日

监理工程师检查

意见及签名

年月日

路基、路面横坡度检测表

检-20

合同号：

承包人：

共页第页

测量范围或桩号

桩号

实测高程（mm）

设计高程（mm）

宽度（mm）

横坡度（%）

左

中

右

左

中

右

左

右

实测值

设计值

偏差值

测量

计算

复核