心血管系统疾病治疗.docx
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心血管系统疾病治疗
心血管系统疾病治疗
心力衰竭药物治疗
心力衰竭（heartfailure）是一种复杂的临床症状群，主要临床表现为呼吸困难、乏力和液体潴留。
心力衰竭起始于任何原因的初始心肌损伤（如心肌梗死、心肌病、炎症或血流动力学负荷过重等），后者引起心肌结构和功能的变化，并通过心肌重构而不断发展和加重，最后导致心室泵血和（或）充盈功能低下。
慢性心力衰竭
治疗目的：
慢性心力衰竭的治疗目标不仅是改善症状和提高生活质量，更重要的是防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心力衰竭的死亡率和住院率。
常用药物：
利尿药、血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）和β受体拮抗药。
不能耐受ACEI者可用血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（ARB）作为替代药。
为进一步改善症状或控制心率等，地高辛是第4个联用的药物。
醛固酮受体拮抗药可用于重度心力衰竭患者。
利尿药：
适用于所有曾有或现有液体潴留证据的心力衰竭患者。
利尿药能迅速缓解症状，但缺乏改善长期预后的证据，因此不能作为单一治疗，而应与ACEI和肾上腺素β受体拮抗药联合应用。
袢利尿药（见4.1.2.）是大多数心力衰竭患者的首选药物，噻嗪类利尿药（见4.1.1.）仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的患者。
ACEI：
ACEI是证实能显著降低心力衰竭患者死亡率的第一类药物，所有慢性收缩性心力衰竭患者，包括Ⅰ～Ⅳ级心功能的患者都须使用ACEI，而且需要终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。
β受体拮抗药：
在应用ACEI和利尿药的基础上加用β受体拮抗药长期治疗，能改善临床情况和左室功能，并进一步降低总死亡率、降低心脏猝死率。
因此，所有慢性收缩性心力衰竭、心功能Ⅰ～Ⅲ级的患者都必须使用β受体拮抗药，而且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。
心功能Ⅳ级患者需待病情稳定后，在严密监护下由专科医师指导使用。
β受体拮抗药用于慢性心衰病情稳定者，一般应在利尿药和ACEI的基础上加用，
ARB：
ARB的作用机制与ACEI相近，目前主要用于因严重咳嗽而不能耐受ACEI的患者，替代ACEI作为一线治疗。
地高辛：
地高辛（见4.1.1.1）是唯一经过安慰剂对照临床试验评价的洋地黄制剂与规格，用于心力衰竭的主要益处和指征是减轻症状和改善心功能，适用于已经使用利尿药、ACEI（或ARB）和肾上腺素.-受体拮抗药治疗而仍持续有症状的慢性收缩性心力衰竭或合并心室率快的房颤患者。
重症患者可同时应用上述四类药物。
醛固酮受体拮抗药：
螺内酯（见4.1）适用于心功能Ⅲ~Ⅳ级的中、重度心力衰竭患者，或急性心肌梗死后合并心力衰竭且LVEF＜40%的患者。
急性心力衰竭
治疗目的：
是通过降低肺毛细血管楔压和（或）增加心排血量，改善症状并稳定血流动力学状态。
常用药物：
利尿药、血管扩张剂和（或）正性肌力药：
心律失常药物治疗
心律失常分为快速性心律失常和缓慢性心律失常。
快速性心律失常包括：
期前收缩、心动过速、扑动、颤动；缓慢性心律失常包括：
停搏、心动过缓、传导阻滞等。
快速性心律失常
1.期前收缩；无症状者不需要治疗。
有症状者可少量服用镇静剂或肾上腺素β受体拮抗药。
2.心动过速；
窦性心动过速（sinustachycardia）：
常属正常生理反应，非生理性者多由于交感神经张力过高所致，无需特殊治疗。
室上性心动过速：
急性窄QRS波心动过速发作的终止方法可首选刺激迷走神经的手法、经食管快速心房起搏法。
药物治疗可选用静脉注射腺苷;急性宽QRS波心动过速，应首选直流电转复。
抗心律失常药物可选用普罗帕酮;射频消融术是根治阵发性室上性心动过速的最佳选择。
室性心动过速:
持续性室性心动过速发作，无论有无器质性心脏病和/或有无血流动力学影响，都应及时终止。
首选为静脉注射利多卡因
3.颤动与扑动
心房颤动；治疗策略包括节律转复，心室率控制和抗凝治疗三个方面.1新近发生的房颤，对血流动力学不能耐受的房颤，或反复发作产生明显症状的患者，可以考虑进行房颤律转复。
2控制心室率：
β受体拮抗药，伴有心力衰竭的患者首选地高辛。
3抗凝治疗：
在心脏瓣膜病、心肌疾病、老年患者中和其他有血栓栓塞危险因素的房颤患者有使用抗凝药的指征。
首选药物为华法林。
无器质性心脏病的年轻患者患孤立性房颤则不强调需要抗凝治疗，但建议服用抗血小板聚集药，如阿司匹林或氯吡格雷。
心房扑动：
β受体拮抗药、地尔硫卓、维拉帕米和地高辛可用来控制静息时的心室率。
如有指征，可通过同步电击复律转复为窦性心律。
如果心律失常是长期的，在转复为窦律之前应给予抗凝药来避免栓塞的并发症。
I型房扑应首选射频消融治疗。
心室颤动及心室扑动：
积极抢救，按心肺脑复苏原则进行。
最佳方法为非同步直流电除颤复律术。
肾上腺素为主要抢救药物，酌情选用利多卡因、溴苄胺等
缓慢性心律失常
1.心动过缓
窦性心动过缓：
常为正常生理状况，也可见于某些心脏、全身性疾病、药物引起等。
无症状者一般无需处理，有症状者则针对病因处理。
病态窦房结综合征：
是由于窦房结及其周边组织病变或功能障碍导致的心律失常，多为器质性心脏病所致。
临床主要表现为心绞痛、晕厥，重者出现阿－斯综合征。
植入起搏器为首选治疗方法，阿托品可试用，但多数疗效欠佳。
2.停搏
窦性停搏：
其病因多数为器质性心脏病引起，个别也可由迷走神经张力过高所致。
治疗原则与窦性心动过缓及病态窦房结综合征相同。
3.传导阻滞
房室传导阻滞：
为房室交界区对冲动传导时间延缓或阻断所致。
一度房室传导阻滞：
指房室间传导时间延长＞0.20秒，房室传导比例仍为1∶1。
临床多见于生理性，也可见于心肌炎、缺血性心脏病、心肌病等。
二度房室传导阻滞：
二度Ⅰ型可为生理性，若为病理性的亦常为一过性或可逆性的。
心电图表现为房室传导时间逐渐延长，最终发生心室搏动脱落。
二度Ⅱ型则多数为病理性。
心电图表现为房室传导时间固定，但在若干周期后可出现一次或数次心室搏动脱落。
三度房室传导阻滞为完全性房室传导阻滞，心电图表现为心房与心室的收缩完全分离，属于严重的心律失常。
多数患者为重症心脏疾病，如急性心肌梗死、急性心肌炎等。
房室传导阻滞的治疗：
一度患者多无特殊临床症状，无需治疗或仅作病因治疗。
二度患者的处理主要取决于病因及临床症状。
一般生理性二度Ⅰ型无需特殊处理，病理性的二度Ⅰ型主要为病因治疗，如因心动过缓可应用阿托品。
二度Ⅱ型及三度患者则都必须治疗，原则上心室率＜50次/分，应首选起搏器治疗。
在无条件时可短期应用阿托品或肾上腺素β受体兴奋剂，如异丙肾上腺素。
各类抗心律失常药
抗心律失常药可根据它们作用于心肌细胞的电活动的机制分为：
I类：
膜稳定剂（钠通道阻滞剂）
IA类：
如奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺、安他唑啉
IB类：
如利多卡因、美西律、苯妥英钠、阿普林定
IC类：
如普罗帕酮、莫雷西嗪
II类：
肾上腺素β受体拮抗药，如普萘洛尔、美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔、艾司洛尔
III类：
钾通道阻滞剂，如胺碘酮、索他洛尔（也有II类作用）；溴苄铵
IV类：
钙通道阻滞剂，如维拉帕米（不包括二氢吡啶类钙通道阻滞剂）
其他：
不属于上述分类而具有抗心律失常的药物。
如：
腺苷。
注意：
抗心律失常药有附加的负性肌力作用，尤其对于有器质性心脏病，合并心功能有损害或心肌缺血的患者。
必须指出，抗心律失常药物在某种条件下都可引起心律失常（致心律失常作用）。
另外，低血钾能增强很多药物的致心律失常作用。
高血压用药
高血压是以体循环动脉压升高、周围小动脉阻力增高同时伴有不同程度的心排血量和血容量增加为主要表现的临床综合征。
临床上可分为原发性及继发性两大类。
发病原因不明的称之为原发性高血压，又称高血压病。
是一种与遗传、环境有关的可导致心、脑、肾及周围血管、眼底等靶器官病理损害并致功能障碍的常见心血管疾病，占总高血压患者的90%以上。
约有10%的高血压患者，其血压的升高是因为本身有明确而独立的病因及疾病所致一种临床表现，称之为继发性高血压。
高血压的诊断标准为：
在未用抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。
抗高血压药的分类
按照中国2005年高血压指南分为6类：
利尿药、肾上腺素β受体拮抗药、钙通道阻滞药（CCB）、血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）、血管紧张素受体Ⅱ拮抗药（ARB）和α受体拮抗药（2007年ESC/ESH公布的指南中已不将α受体拮抗药列为一线治疗高血压药物）。
1．利尿药：
通过利尿排钠，降低容量负荷，改善增高的血压。
主要具有降压作用的排钾类利尿药有噻嗪类（如氢氯噻嗪、氯噻嗪）及袢利尿药（如呋塞米、布美他尼、托拉塞米等）；兼有排钾及扩血管作用的利尿药（如吲达帕胺）；以及排钾、保钾双重作用的固定复方制剂与规格（如氢氯噻嗪/阿米洛利）。
2．肾上腺素β受体拮抗药：
通过降低心率及交感活性使心排血量降低从而起到降压作用。
3．钙通道阻滞药（CCB）：
通过拮抗平滑肌上的L-型钙离子通道从而发挥扩血管（二氢吡啶类）以及降低心排血量（非二氢吡啶类）的降压作用。
4．血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）：
通过抑制ACE酶使血管紧张素Ⅱ减少，增加缓激肽生成而降压。
5．血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（ARB）：
通过拮抗血管紧张Ⅱ的AT1受体有可能继而激活AT2受体发挥降压作用。
6．α受体拮抗药：
通过拮抗血管平滑肌上的α1受体，使血管扩张而降压。
主要药物：
多沙唑嗪、特拉唑嗪、哌唑嗪、乌拉地尔、酚苄明、妥拉唑林等。
7．固定复方制剂与规格：
通过不同降压机制药物的小剂量联合起到协同降压、不良反应下降作用。
主要药物：
复方降压片、复方利血平/氨本蝶啶片（降压0号）、氯沙坦/氢氯噻嗪、缬沙坦/氢氯噻嗪、厄贝沙坦/氢氯噻嗪、培垛普利/吲达帕胺、复方罗布麻等。
高血压治疗药物选用原则
1．抗高血压药物的使用应当针对在有明确高血压或伴有靶器官损害及相关临床疾病的高血压患者。
2．降压治疗中本着个体化的原则，例如以容量增高为主的高血压或老年人以CCB和利尿药作为优先初始治疗，交感活性增高无代谢综合征的患者以肾上腺素β受体拮抗药作为初始治疗，有肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活或有蛋白尿的高血压患者以ACEI或ARB作为基础治疗。
3．高血压的治疗要本着时间治疗学原则，对非杓型（夜间高负荷血压）以及凌晨血压增高的患者可以选择长效、控释剂型抗高血压药物或改变服药时间，以保证全天的血压控制。
4、高血压分层治疗：
（1）低危、中危组：
患者通常无临床症状，常规以生活方式干预为主导治疗，当无效时可考虑药物治疗。
如有代谢综合征可考虑首选ACEI或ARB。
如无代谢综合征，但有心率偏快，可使用肾上腺素β受体拮抗药。
（2）高危和极高危组：
①无危险因素但血压水平在3级（＞180/110mmHg）或有1~2个危险因素而血压水平在2级（160~179/100~109mmHg），通常在生活方式的干预基础上采用抗高血压药物治疗。
治疗原则是要使血压值达标（＜140/90mmHg）。
一般应用2种以上药物的联合治疗。
也可以应用固定复方制剂与规格。
②有心脏靶器官损害（左室肥厚），血压在1、2级水平的高危患者，超声心动图显示左室肥厚及左室舒张功能不全，但LVEF＞50%。
通常应用ACEI或ARB联合非二氢吡啶类的钙通道阻滞药，或在肾上腺素β受体拮抗药的基础治疗上联合CCB治疗。
③有肾脏靶器官损害（蛋白尿或微量白蛋白尿），血压在1、2级水平的高危患者，常伴有夜尿增多现象，尿常规或尿蛋白/肌酐比异常，或24小时尿蛋白排泄异常，eGFR＜60ml/min。
临床药物治疗以ACEI或ARB作为基础抗高血压药物，通常采用双倍剂量，在血压没有达标时（＜130/80mmHg）可联合应用CCB。
④有血管靶器官损害（颈、股等动脉内膜增厚或斑块），血压在1、2级水平的高危患者，多数为高龄，血压以收缩压增高、脉压增大为特征。
治疗方案以CCB联合ACEI或ARB为首选。
⑤高危和极高危患者需要长期治疗。
选择依从性好、不良作用小、降压质量高的药物（长效、高谷/峰（T/P）比值、高平滑指数）尽可能减少血压的波动，避免增加不良的代谢异常，以达到较好的改善靶器官损害，延缓疾病的进展，降低心血管发生和死亡的风险。
5．联合用药的原则：
（1）2级以上高血压（≥160/100mmHg，无危险因素及相关疾病）。
（2）高危以上高血压患者（有3个以上危险因素及有靶器官损害和有相关心血管疾病）。
（3）单药治疗血压仍未达标者。
6.特殊情况的处理
（1）老年高血压：
降压治疗对80岁以上的高龄老年高血压也是有益的。
单纯收缩期高血压，小剂量利尿药或CCB是有效的，必要时可加ACEI/ARB。
降压治疗时注意直立性低血压的发生。
对于年龄＞65岁以上的老年人，收缩压降至140mmHg以下是困难的，因此建议收缩压目标为＜150mmHg。
（2）高血压并发糖尿病：
糖尿病的血压目标＜130/80mmHg，首选ACEI或ARB，往往需要联合治疗，必要时加CCB或利尿药。
（3）高血压肾脏病：
血压目标为＜130/80mmHg，首选ACEI或ARB，必要时加CCB或襻利尿药。
（4）高血压合并妊娠：
选用硫酸镁、甲基多巴降压治疗是安全的，二氢吡啶CCB，肾上腺素β受体拮抗药也是有效的。
肼苯哒嗪静脉用药可用于高血压危象。
（5）高血压危象（hypertensivecrisis）：
按照2005年中国高血压指南，高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症。
高血压急症（Hypertensiveemergencies）的特点为：
血压严重升高（＞180/120mmHg）并伴发进行性靶器官功能不全的表现，包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定型心绞痛、主动脉夹层。
高血压急症需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害。
高血压亚急症（Hypertensiveurgencies）是高血压严重升高但不伴靶器官损害。
高血压危象治疗原则：
①持续监测血压和尽快应用适合的抗高血压药，通常应采用静脉药物，如α受体阻滞药乌拉地尔静脉制剂与规格，有心衰症状者可采用硝普钠静脉制剂与规格治疗，老年人或有冠心病的患者可考虑首选硝酸酯类静脉制剂与规格。
②控制血压降低的速度，尽可能不要降得过快、过低，避免患者出现不耐受的症状。
第一小时血压下降约25%左右。
在以后的2～6小时内血压降至约160/100～110mmHg。
在24～48小时内逐渐降至原血压水平。
③降压的幅度可维持在1级高血压水平（140～159/90～99mmHg）
④对急性缺血性卒中，没有明确的临床试验证据要求立即抗高血压治疗；主动脉夹层应将收缩压迅速降至100mmHg左右（如能耐受）
心肌缺血用药
心绞痛及其药物治疗；其治疗应包括改善预后的药物（阿司匹林、肾上腺素β受体拮抗药、ACEI和他汀类药物）和缓解心肌缺血药物。
心绞痛（angina）是由于冠状动脉粥样硬化，使血管管腔狭窄、痉挛或一过性阻塞，导致心肌急剧、短暂的缺血所出现的临床症状。
可分为慢性稳定型心绞痛及不稳定型心绞痛两类。
慢性稳定型心绞痛（chronicstableangina）：
由于冠状动脉粥样硬化致使管腔狭窄，直径减少大于50%～75％以上时，体力或精神应激可诱发心肌缺血，引起心绞痛。
临床上心绞痛发作的诱因、频度、性质、程度、缓解方式等在数周内无显著变化。
1肾上腺素β受体拮抗药对稳定型心绞痛患者可减少发作、增加运动耐量，无禁忌证者应首选。
2急性发作时给予硝酸甘油（0.3～0.6mg/次）或硝酸异山梨酯（5mg/次）舌下含化。
缓解期可选用缓释或长效硝酸酯类制剂与规格，如单硝酸异山梨酯（见4.4.1.4.）、硝酸甘油皮肤贴片。
肾上腺素β受体拮抗药常与硝酸酯类合用，可增强疗效。
3心绞痛控制不满意时可加用钙通道阻滞剂，后者还具有解除冠状动脉痉挛的作用，对变异型心绞痛应首选。
不稳定型心绞痛（unstableangina）：
主要由于冠状动脉粥样硬化斑块纤维帽破裂或斑块内出血、表面血小板聚集，血栓形成或诱发冠状动脉痉挛，导致心肌缺血。
其心绞痛发作不一定与劳累相关，可在休息时或睡眠中发作。
心绞痛程度重、持续时间较长、硝酸酯类药物缓解作用较弱。
重者可出现明显心电图缺血性ST-T变化，此类心绞痛在临床上列入“急性冠状动脉综合征”（acutecoronarysyndrome，ACS）范畴。
急性发作时除给予休息、吸氧、硝酸甘油或硝酸异山梨酯舌下含服外，常采用静脉滴注，以硝酸甘油10μg/分开始，每3～5分钟可增加5～10μg/分，直至症状缓解，并可维持静滴，但持续时间一般不应超过48小时，以免出现对硝酸酯的耐药。
对无低血压或禁忌证者，应及早开始应用肾上腺素β受体拮抗药。
对症状缓解不理想者可加用钙通道阻滞剂。
在心绞痛发作时伴有ST段抬高的患者，钙通道阻滞剂应为首选，应避免单独使用肾上腺素β受体拮抗药。
抗凝及抗血小板聚集治疗极为重要，首选抗凝药为低分子肝素或肝素，抗血小板药阿司匹林与氯吡格雷联用。
尽早开始他汀类药物治疗。
对于药物治疗效果不佳，心绞痛发作时伴有严重心律失常、心功能不全、血流动力学障碍等患者，应及早采用介入治疗（PCI）或外科手术治疗（CABG）
血脂调节药
血脂异常通常指血浆中胆固醇（TC）和/或甘油三酯（TG）升高，俗称高脂血症（hyperlipidemia），实际上高脂血症也泛指包括高低密度脂蛋白、低高密度脂蛋白血症在内的各种血脂异常。
血脂异常是心脑血管病发病的危险因素，而许多有关降低胆固醇防治心脑血管病的研究结果表明，降低血浆胆固醇可降低冠心病、脑卒中事件发生的危险性。
由于血脂异常与饮食和生活方式有密切关系，所以饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。
无论是否进行药物调脂治疗都必须坚持控制饮食和改善生活方式。
血脂调节的药物
临床上供选用的调脂药物可分为：
（1）羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂（他汀类）；
（2）贝丁酸类（贝丁酸类）；（3）烟酸类；（4）其他。
他汀类（Statins）能显著降低TC、LDL-C和ApoB，也降低TG水平和轻度升高HDL-C。
此外，还可能具有抗炎、保护血管内皮功能等作用，这些作用可能与冠心病事件减少有关。
大多数人对他汀类药的耐受性良好，有0.5％～2％的病例发生ALT及AST升高，且呈剂量依赖性。
胆汁郁积和活动性肝病被列为使用他汀类药物的禁忌证。
他汀类药物可引起肌病，包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。
他汀类和贝丁酸类合用可能会增加发生肌病的危险。
在启用他汀类药物时，要检测ALT及AST和肌酸激酶（CK），治疗期间定期监测复查。
贝丁酸类亦称苯氧芳酸类药物，此类药物主要降低血浆TG和提高HDL-C水平，促进胆固醇的逆向转运，并使LDL亚型由小而密颗粒向大而疏松颗粒转变。
此类药物的常见不良反应为消化不良、胆石症等，也可引起肝脏血清酶升高和肌病。
绝对禁忌证为严重肾病和严重肝病。
贝丁酸类单用或与他汀类合用时也可发生肌病，应用时须监测肝酶与肌酶，以策安全。
烟酸类：
烟酸属B族维生素，当用量超过作为维生素作用的剂量时，可有明显的降脂作用。
已知烟酸增加ApoAI和ApoAⅡ的合成。
烟酸有速释剂和缓释剂两种，临床主要应用缓释剂型。
其他
①胆酸螯合剂：
主要阻碍胆酸的肠肝循环，促进胆酸随大便排出，阻断胆汁酸中胆固醇的重吸收。
通过反馈机制刺激肝细胞膜表面的LDL受体，加速血液中LDL清除，结果使血清LDL-C水平降低。
此类药物的绝对禁忌证为异常β脂蛋白血症和TG＞4.52mmol/L（400mg/dl）；相对禁忌证为TG＞2.26mmol/L（200mg/dl）。
②胆固醇吸收抑制剂：
胆固醇吸收抑制剂依折麦布（ezetimibe）口服后有效地抑制胆固醇和植物固醇的吸收，减少胆固醇向肝脏的释放，加速LDL的代谢。
其安全性和耐受性良好。
最常见的不良反应为头痛和恶心。
③普罗布考：
此药通过掺入到脂蛋白颗粒中影响脂蛋白代谢，而产生调脂作用。
可使血浆TC、LDL-C降低，但也明显降低HDL-C。
主要适应于高胆固醇血症，尤其是纯合子型家族性高胆固醇血症。
常见的不良反应包括恶心、腹泻、消化不良等；亦可引起嗜酸细胞增多，血浆尿酸浓度增高；最严重的不良反应是引起心电图QT间期延长，但极为少见，因此有室性心律失常或心电图QT间期延长者禁用。
利尿药
利尿药（dUreticdrug）是指能增加尿液生成率的药物，多数利尿药作用于肾单位。
根据药物作用的肾单位不同部位，临床常用的利尿药可分为：
1作用于近曲小管，主要为碳酸酐酶抑制药、渗透性利尿药；
2作用于髓质稀释段：
主要为髓袢利尿药；
3作用于皮质稀释段：
主要为噻嗪类利尿药；
4作用于远曲小管：
主要为保钾利尿药。
碳酸酐酶抑制药的常用药物有乙酰唑胺，此类药物可增加钠、钾、碳酸根离子的排出，但利尿作用较弱，临床一般用于眼科疾病，如青光眼降低眼压。
渗透性利尿药的常用药物有甘露醇、山梨醇，此类药物可增加钙、镁、钾、磷酸盐及碳酸氢盐的排出，临床一般用于治疗脑水肿，降低颅内压。
髓袢利尿药的常用药物有呋塞米、布美他尼、托拉塞米等，此类药物利尿作用强，同时有较强的排钾作用。
临床上用于治疗水肿，特别是用于急性心力衰竭、急慢性肾衰竭、肝硬化腹水等。
噻嗪类利尿药是目前应用最广的利尿药，常用药物有氢氯噻嗪等。
吲达帕胺的作用部位亦与噻嗪类相似。
此类药物利尿作用中等，在增加排钠、氯的同时也增加排钾。
临床上用于治疗各种类型的水肿、尿崩症，也作为一类抗高血压药广泛使用。
保钾类利尿药的常用药物有螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等。
此类药物利尿作用较弱，利尿同时可增加钠、氯的排出而减少钾的排出。
临床上常用于治疗水肿、心力衰竭、肝硬化腹水，也常与排钾利尿药合用，增加利尿效果，减少低钾血症。
肾上腺素β受体拮抗药
肾上腺素.受体拮抗药（beta-adrenoceptorblockingdrug）阻断心脏、外周血管肾上腺素能.受体，已广泛应用于心血管疾病。
许多肾上腺素.受体拮抗药应用于临床疾病虽有等效应，但在治疗特殊疾病时可能选择不同的肾上腺素.受体拮抗药，并在应用中应注意个体差异。
用于心血管疾病，不宜采用具有内源性拟交感活性的肾上腺素β受体拮抗药，因为它们不引起心率减慢。
肾上腺素.受体拮抗药作用时间相对较短，需一日两次或三次服用，经过制剂与规格的改型，缓释剂型可以一日一次服用，适合高血压治疗。
尽管为缓释剂型，用于心绞痛治疗时往往一日两次给药。
有些肾上腺素β受体拮抗药如阿替洛尔和比索洛尔作用时间较长，可以一日一次给药。
肾上腺素.受体拮抗药减慢心率，抑制心肌，故严重心动过缓（心率<55次/min）或二度、三度房室传导阻滞患者禁用。
肾上腺素.受体拮抗药不应用于病情不稳定的心衰患者。
收缩压小于90mmHg者不用。
肾上腺素.受体拮抗药可诱发哮喘，有哮喘史和支气管痉挛的患者应避免应用，若必需时应选用心脏选择性肾上腺素.1受体拮抗药，而且使用时应格外小心。
肾上腺素.受体拮抗药有脂溶性和水溶性之分，脂溶性肾上腺素.受体拮抗药（如美托洛尔）可能引起睡眠障碍，水溶性肾上腺素.受体拮抗药（如阿替洛尔）从肾脏排泄，肾受损时剂量应减量。
索他洛尔可延长心电图QT间期，偶引起致命性室速，服用索他洛尔的患者应注意避免低血钾的发生。
肾上腺素.受体拮抗药常用于高血压、心绞痛、慢性稳定性收缩性心力衰竭和部分心律失常患者。
高血压（hypertension）肾上腺素.受体拮抗药通过降低心排出量，改变压力感受器反射的敏感性，阻滞外周血管肾上腺素能受体和抑制肾素分泌等机制降低血压。
在快速心律失常（窦速，房颤）、冠心病（稳定、不稳定性心绞痛、心肌梗死）和心力衰竭合并高血压的患者治疗中，具有不可替
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