膀胱癌护理查房.pptx

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,NURSINGROUND,护理查房,膀胱癌Bladdercancer,十七病区,添加标题（WordCompleted）,添加标题,添加标题,添加标题,添加标题,01,Staffintroduction,01,人员介绍,添加标题（WordCompleted）,添加标题,添加标题,添加标题,添加标题,01,NURSINGROUND,02,护理查房,目标,01、年终工作概述,患者简介,01、年终工作概述,患者简介,01、年终工作概述,患者简介,入院诊断,05.2808:

00,全麻下行腹腔镜下根治性膀胱切除+盆腔淋巴结清扫+回肠膀胱术,佩戴造口袋,1.停胃肠减压2.流质饮食,1.普通饮食2.停腹腔、盆腔引流,治愈出院,术后第一天,术后十七天,术后第六天,术后二十八天,05.11,膀胱镜检查确诊：

膀胱癌,添加标题（WordCompleted）,添加标题,添加标题,添加标题,添加标题,01,Bladdercancer,03,膀胱癌,概述,膀胱癌是指发生在膀胱黏膜上的恶性肿瘤。

占我国泌尿生殖系肿瘤发病率的第一位。

其发病率随年龄增长而增加，高发年龄5070岁。

男性膀胱癌发病率为女性的34倍。

3.饮食,6.遗传学因素,病因,4.尿路感染,肉眼血尿,膀胱刺激症状,1,晚期表现,无痛性肉眼血尿,临床表现,04,03,02,01,辅助检查,实验室检查尿常规）,尿脱落细胞学检查,影像学检查,膀胱镜检查,尿脱落细胞学检查,留取方法：

连续三天留取晨起中段尿送检,尿脱落细胞学检查是膀胱癌诊断和术后随访的主要方法，具有简便、无创、特异性高的特点,据报道尿脱落细胞学检测膀胱癌的敏感性为13%-75%，特异性为85%-100%24,参考文献：

VanRhijnBW,vanderPoelHG,vanderKwastTH.Urinemakersforbladdercancersurveillance:

Asystematicreview.EurUrol,2005,47:

736-748.,辅助检查,01,02,03,04,05,06,B超。

肾输尿管膀胱CT平扫+增强检查,双下肢动静脉超声,胸部CT,尿常规检查+沉渣,膀胱镜检查：

确诊膀胱癌,2018-05-04,2018-05-10,2018-05-10,2018-05-11,2018-05-11,2018-05-11,添加标题（WordCompleted）,添加标题,添加标题,添加标题,添加标题,01,Treatment,04,治疗,治疗,强调早发现、早诊断、早治疗,01,原则,02,手术治疗：

主要,03,化疗：

膀胱灌注,放疗,膀胱癌分期,Tis原位癌Ta无浸润的乳头状癌T1浸润黏膜固有层T2浸润肌层T3浸润膀胱外脂肪组织T4浸润邻近脏器,根据膀胱肿瘤浸润深度,采用TNM分期：

手术治疗方式：

2.膀胱部分切除,3.根治性膀胱全切术,治疗,1.经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）,病理类型,1,病理类型,2,膀胱尿路上皮癌最常见,3,鳞状细胞癌,腺癌,肌层浸润性尿路上皮癌（muscleinvasivebladdercancer,MIBC）,浸润程度,非肌层浸润性尿路上皮癌（nonmuscleinvasivebladdercancer,NMIBC）,手术指征,肌层浸润性膀胱癌包括T2-T4期的肿瘤，其恶性程度高，预后差，而根治性全膀胱切除+盆腔淋巴结清扫术可将肿瘤原发病灶完全切除，能提高患者的生存率，避免局部复发及远处转移，因此是肌层浸润性膀胱癌的标准治疗方案9。

参考文献：

那彦群等主编.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南.北京:

人民卫生出版社,2014,42-48.,手术,根治性膀胱切除术：

根治性全膀胱切除是整块切除膀胱，男性包括前列腺、精囊、盆腔腹膜、盆腔侧壁和血管的周围组织（包括淋巴结和淋巴管）；在女性则另外包括阔韧带、子宫、子宫颈和部分阴道。

尿流改道,1,尿流改道,2,不可控性经皮尿流改道方式（常见的有肾脏穿刺造瘘术、输尿管皮肤造口术、回肠膀胱术（Bricker）,3,原位膀胱术,可控性尿流改道术（主要有可控贮尿囊与利用肛门可控排尿）,1.输尿管皮肤造口术：

膀胱切除后，将游离的双侧输尿管末端吻合在双侧腹直肌外侧皮肤造口上（单侧吻合者将两输尿管腹膜外行端侧吻合）。

患者术后需终生佩戴集尿袋。

常见术式,2.回肠膀胱输尿管皮肤造口术在距回盲瓣15-20cm处，裁取约25-30cm左右的回肠，闭合（缝合）一端，原回肠行断端吻合,将双侧输尿管吻合在此肠管上，另一端固定在腹壁成为造口,视频演示,在距回肠处20cm左右处，切取长度为40-50cm左右回肠，缝合两端后折叠成呈U形，制作为新贮尿囊；将贮尿囊底部与尿道近端吻合；两侧输尿管与贮尿囊吻合。

3.原位新膀胱术：

定义,时间,药物,膀胱灌注是借助导尿管将药物稀释后直接灌注到膀胱，对浅表性膀胱癌起到治疗与预防的作用。

TURBT术或者膀胱部分切除术后1-2周开始膀胱灌注化疗,1周1次，6-8次后，改为1月1次持续2年以上,吉西他滨（泽菲）、丝裂霉素或吡柔比星（THP）、艾达生,膀胱,灌注,膀胱灌注,灌注前排空膀胱，尽量少饮水，以减少尿液对灌注药物的稀释,灌注药物后拔除导尿管或者将导尿管夹紧，药物保留1小时排空,指导病人改变体位（左侧、右侧、平卧、俯卧）,灌注后嘱多饮水加速化疗药物的排出,注意事项,左侧,平卧,右侧,俯卧,添加标题（WordCompleted）,添加标题,添加标题,添加标题,添加标题,01,Preoperativecare,05,术前护理,焦虑/恐惧,营养失调：

低于机体需要量,有感染的危险,护理问题,A焦虑/恐惧,P,I,O,患者焦虑与年龄、恐惧癌症、知识缺乏，担心手术及预后有关,1.术前多与患者和家属沟通2.详细耐心向家属讲解相关疾病知识3.倾听患者主诉，给予合理解释。

4.减少不良环境刺激,安排在两人间内。

患者术前焦虑情绪减轻或消除,B营养失调：

低于机体需要量,患者营养失调与食欲减退、癌肿消耗有关,1.给予细软、易消化、高蛋白、高热量的饮食，补充维生素2.提供良好的就餐环境,I,P,O,患者术前体重维持在正常范围内,C有感染的危险,有感染的危险：

与血尿有关,1.嘱患者多饮水，勤排尿，观察尿色2.减少探视人员、定时空气消毒3.遵医嘱使用抗生素4.监测体温、血象的变化,患者术前未发生感染,P,I,O,1.呼吸道准备,2.VTE预防宣教,3.肠道准备,术前准备,呼吸道准备,使用抗生素抗感染,指导并训练患者有效咳嗽和腹式呼吸,指导患者保持口腔清洁，减少口腔细菌繁殖的机会,VTE预防宣教,踝泵运动,肠道准备,术晨常规留置胃管,术前晚及术晨清洁灌肠,术前三天少渣半流质术前二天流质饮食术前一天禁食补液，口服缓泻剂（和爽）,添加标题（WordCompleted）,添加标题,添加标题,添加标题,添加标题,01,Postoperativecare,06,术后护理,护理问题,7.潜在并发症：

吻合口漏8.自我形象紊乱9.有感染的风险10.电解质紊乱11.活动无耐力12.清理呼吸道无效13.有出血的风险14.有跌倒坠床的风险,1.非计划性拔管高风险2.疼痛3.有发生深静脉血栓的风险4.营养失调：

低于机体需要量5.有皮肤完整性受损的风险6.潜在并发症：

肠梗阻,1,2,3,5,6,7,护理问题,非计划性拔管高风险,有发生深静脉血栓的风险,营养失调：

低于机体需要量,有皮肤完整性受损的风险,自我形象紊乱,潜在并发症：

肠梗阻,4,8,疼痛,潜在并发症：

吻合口漏,胃管,管路,01,尿管、腹腔引流管,02,输尿管支架管,03,1.胃管,作用：

通过有效胃肠减压吸出气、液体，降低腹部张力，改善血液循环，促进伤口与吻合口愈合，防止出现应激溃疡。

1.胃管,传统固定主要问题：

1.导管滑脱可能引起吸入性肺炎2.器械相关性压疮（鼻部或面部）,1.胃管,措施：

双重固定：

鼻翼（胃管内专用固定敷料）同侧面颊（导管固定贴）,1,2,3,护理,1.胃管,妥善固定，做好标识,2.尿管、腹腔引流管,作用：

引流盆腔积液，减少盆腔感染。

尿管,作用：

将渗出液引出体外，减少毒素吸收,腹腔引流管,护理：

（1）妥善固定，做好标识，保持通畅

（2）观察引流液的颜色、性状、量，每日更换引流袋并记录，班班交接（3）24小时引流液少于5-10ml时拔管（4）06.15遵医嘱停盆腔、腹腔引流,2.尿管、腹腔引流管,3.输尿管支架管,作用：

输尿管内的支架管起到收集双侧肾脏尿液，防止输尿管吻合口狭窄，从腹壁处引出。

双侧输尿管支架管,护理措施,1,妥善固定，做好标识,2,经常挤压引流管，防止引流不畅,3,详细记录，班班交接,4,5,于06.15遵医嘱拔除输尿管支架管,3.输尿管支架管,1,2,3,5,6,7,护理问题,非计划性拔管高风险,有发生深静脉血栓的风险,营养失调：

低于机体需要量,有皮肤完整性受损的风险,自我形象紊乱,潜在并发症：

肠梗阻,4,8,疼痛,潜在并发症：

吻合口漏,疼痛,疼痛,1,2,3,术后连续3天评估患者疼痛的性质、程度和持续时间，分析疼痛的因素。

患者术后带有PCA，持续泵入，药液持续48小时。

该患者术后第二天自述刀口处持续刀割样痛，疼痛评分4分，给予PCA加量，无法缓解，遵医嘱给予药物止痛（西乐葆0.2gPOqd），心理安慰，舒适体位，鼓励患者表达对疼痛的感受。

口服给药1h后再次评估患者疼痛评分1分,1、弃传统的“按需给药”改为“按时给药”2、提倡口服给药途径3、药物剂量个体化4、应用PCA（Patient-Controlled-Analgesia）（病人自控止痛法）,新观点药物镇痛给药法,1,2,3,5,6,7,护理问题,非计划性拔管高风险,有发生深静脉血栓的风险,营养失调：

低于机体需要量,有皮肤完整性受损的风险,自我形象紊乱,潜在并发症：

肠梗阻,4,8,疼痛,潜在并发症：

吻合口漏,有发生深静脉血栓的风险,评估：

手术当日VTE评分8分：

属极高危,给予基本预防+药物预防（遵医嘱给予那屈肝素钙0.4mliHQd）+物理预防,禁止在双下肢静脉输液，观察患者下肢有无肿胀、疼痛,定时监测患者凝血酶时间、凝血酶原时间等凝血相关指标,有发生深静脉血栓的风险,有发生深静脉血栓的风险,护理措施：

清醒后督促患者做主动踝泵运动,每周评估两次,床边做好警示标示,1,2,3,4,麻醉未清醒时协助家属给予按摩下肢和被动踝泵运动。

有发生深静脉血栓的风险,效果评价：

患者术后未发生深静脉血栓,1,2,3,5,6,7,护理问题,非计划性拔管高风险,有发生深静脉血栓的风险,营养失调：

低于机体需要量,有皮肤完整性受损的风险,自我形象紊乱,潜在并发症：

肠梗阻,4,8,疼痛,潜在并发症：

吻合口漏,大量循证数据证明营养不良是影响患者临床结局的重要因素:

创伤愈合缓慢免疫应答能力受损并发症发生率20倍于无不良者住院时间长花费增加死亡率高,参考文献：

Nutritionsupporttopatientsundergoinggastrointestinalsurgery.NutritionJ，2003,营养失调：

低于机体需要量,相关因素：

营养失调：

低于机体需要量,1营养失调：

低于机体需要量与术后营养物质摄入不足有关2.与术后肠道吸收/代谢障碍有关3.手术导致机体应激，消耗代谢增加4.术前术后的饮食禁忌限制了营养的摄入5.术后活动量减少、胃肠蠕动慢、胃口不佳,营养失调：

低于机体需要量,护理：

1.液体输注，营养支持2.停止胃肠减压后，给予饮食指导3.定期称体重，掌握数据的变化情况,患者于06.04停胃肠减压，逐步恢复饮食，营养状况得到改善，术后体重维持在正常范围内。

营养失调：

低于机体需要量,效果评价：

1,2,3,5,6,7,护理问题,非计划性拔管高风险,有发生深静脉血栓的风险,营养失调：

低于机体需要量,有皮肤完整性受损的风险,自我形象紊乱,潜在并发症：

肠梗阻,4,8,疼痛,潜在并发症：

吻合口漏,评估：

Braden评