9执业医师考试心电图.docx

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9执业医师考试心电图

心电图

一、正常心电图的特点

（一）正常心电图组成及波段的代表意义

波形

代表的电位变化

时间s

振幅

肢导

胸导

P波

心房除极

＜0.12s

＜0.25mV

＜0.20mV

QRS

心室除极

0.06-0.10

＜2.0mV

＜2.5mV

Q

＜0.04s

＜1/4R波（V1、2导不应有Q波）

T

心室快速复极

＜1/10R波（与导联主波方向一致）

P-R间期

激动从心房或窦房结传到心室所需的时间

0.12-0.20

从P波起点到QRS波起点

P-R段：

从P波终点到QRS波起点

ST段

心室除极结束到复极开始的时间

从QRS波终点到T波起点

下移：

＜0.05mV

上抬：

V1-2：

＜0.3mV

V3：

＜0.5mV

V4-6及肢体导联＜0.1mV

Q-T间期

心室除极到复极的总时间

0.32-0.44

从QRS波起点到T波终点

U波

心室后继电位

明显增高见于血钾过低

注：

心电图纸每个小横格时间表示0.04s，振幅0.1mV，纸速25mm/s

（二）正常窦性心律的心电图特点。

1.导联连接

（1）肢导：

右上--红；左上—黄；左下—绿；右下--黑

（2）关于胸导联电极的安放

A.V1——胸骨右缘第四肋间B.V2——胸骨左缘第四肋间C.V3——V2与V4连线中点D.V4——左第5肋间锁骨中线处

E.V5——左腋前线与V4同一水平

F.V6——左腋中线与V4同一水平（V7-9与V4同一水平腋后肩胛后正中）

2.起源于窦房结的心律，统称为窦性心律。

（1）P波规律出现，频率60-100次/分钟，在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6导联直立，aVR导联倒置，P-R间期0.12-0.20秒

（2）各波的时间及振幅

（3）电轴有无偏斜（用目测法Ⅰ导、Ⅲ导）

（4）V1-6：

R、S波特点

（5）6个肢导QRS波群振幅（正向波与负向波振幅的绝对值相加）一般不应都小于0.5mV，胸导一般不应都小于0.8mV。

否则称为低电压。

二、心律失常基础

（一）概念：

心律失常是指心脏冲动的频率、节律、传导速度与激动次序的异常，分为冲动形成和冲动传导两大类：

1.冲动起源异常：

1、窦性起源异常：

过速、过缓、不齐、停搏。

2、异位心律：

（1）主动异位：

早搏、阵发性、非阵发性心动过速、扑动与颤动。

（2）被动异位：

逸搏与逸搏心律。

2.冲动传导异常：

（1）生理性传导障碍：

干扰与脱节。

（2）病理性传导障碍：

窦房、房内、房室、室内传导阻滞。

（3）捷径传导，即房室间传导途径异常：

予激综合征。

3.常见心律失常

（1）窦性心动过速、

（2）窦性心动过缓

（3）房性期前收缩、（4）室性期前收缩

（5）阵发性室上性心动过速、（6）室性心动过速

（7）心房颤动、（8）心室颤动

（9）房室传导阻滞、（10）左右束支传导阻滞

（11）左心室肥厚、（12）右心室肥厚

（13）典型心肌缺血、（14）急性心肌梗死

（二）常见心律失常的心电图特点

1.窦性心律失常

窦性心动过速

窦性心动过缓

窦性心率>100次/分

＜15小格=60/（0.04*15）

窦性心率<60次/分

＞25小格=60/（0.04*25）

常见原因

生理性：

吸烟、浓茶、咖啡、剧烈运动、情绪激动等

病理性：

发热、贫血、甲亢、心力衰竭、休克、药物作用等。

生理性：

健康的青年人、运动员、老人、睡眠状态

病理性：

甲状腺机能减退、颅内病变、阻塞性黄疸、服用受体阻滞剂、洋地黄等心脏病中常见冠心病、心肌炎、心肌病等

治疗

一般无需治疗，仅针对原发病本身处理即可，必要时用受体阻滞剂如普萘洛尔。

若无症状无需治疗，若出现重要脏器缺血症状时，可用阿托品、麻黄素、异丙基肾上腺素等药物治疗，必要时可安装人工心脏起搏器。

（3）窦性停搏：

符合窦性心律特点，较长时间内无窦性搏动

（4）病态窦房结综合征：

缓慢的窦性节律或缓慢的窦性节律基础上有快速室上性节律的发作。

包括显著窦缓、窦停、窦房传导阻滞、心动过缓-过速综合征。

2.期前收缩：

（1）期前收缩指异位起节律点兴奋性增高，过早发出冲动，引起心脏激动提前。

是最常见的心律失常。

可分为房早、房室交界性和室性。

室性最常见。

（2）代偿间歇：

指期前出现的异位搏动代替了一个正常窦性搏动，其后出现一个较正常心动周期为长的间歇，称为代偿间歇。

完全性：

代偿间歇≥2倍窦性心动周期。

（P-P间期）

不完全性：

代偿间歇＜2倍窦性心动周期。

（P-P间期）

（3）心电图特点：

房性异位搏动：

搏动的P波是与窦性P波不同的P’波，P’-R间期≥0.12秒，QRS波基本正常，多数代偿间歇不完全

交界性异位搏动：

搏动的P波是与窦性P波相反的P-波，位于QRS波前或后，前部的P--R间期＜0.12秒，QRS波基本正常

室性异位搏动：

搏动的QRS波宽大畸形，其前无相关P波，其后T波相反，代偿完

3.阵发性心动过速：

特点：

阵发性快速而规律的异位心律；早搏的连续复制，连续三个或三个以上早搏；突发突止；分为房性、房室交界性和室性。

房性、房室交界性统称为室上性阵发性心动过速。

室上性阵发性心动过速：

室性阵发性心动过速

心电图特征

频率大多在150~250次/分；绝对规则；QRS波群不宽大畸形；如能确定异位P波存在，且P/-R0.12S，则为房性阵发性心动过速；如无P波或有逆行P波且P/-R<0.12S，则为交界性阵发性心动过速。

如P波不清，则统称为室上性阵发性心动过速。

频率大多在150~200（140~220）次/分；节律可略不规整；QRS波群宽大畸形，其时限常>0.12s；有时可见保持固定有节律的窦性P波融合于QRS波群的不同部位，P波与QRS波群无关，且频率较QRS频率缓慢；常可见心室夺获与室性融合波。

（与是上诉的主要鉴别点）

4.扑动与颤动：

自发性异位搏动的频率超过了阵发性心动过速范围时，即形成扑动与颤动。

分为心房扑动、心房颤动及心室扑动、心室颤动。

重点：

颤动

心房颤动

心室颤动

概念

心房肌发生频率为350~600/分不规则乱颤，心房丧失了有效机械收缩。

房颤是仅次于早搏的常见的心律失常。

部分房性激动下传心室，室律为100~160/分者为快速房颤，室律低于100次/分者为缓率性房颤。

最严重的心律失常，心室丧失了有效的整体收缩，对血液循环的影响等于心脏停搏。

须立即抢救。

突然发作和突然停止。

病因

绝大多数发生在有器质性心脏病者，主要是风心病二尖瓣狭窄、冠心病、高血压心脏病、甲状腺机能亢进性心脏病、心肌病等。

缺血性心脏病，如急性心肌梗塞；此外，严重低血钾、缺氧、洋地黄等药物中毒、心脏手术、电击伤等也可引起

临床表现

症状：

心排血量降低及血栓形成引起，房颤症状轻重取决于心室率的快慢，心室率过快可心悸、胸闷、心绞痛、诱发心衰；血栓形成引起体循环栓塞

体征：

心脏听诊可闻心律绝对不齐、心音强弱不等、脉搏短绌、原心脏病体征。

临床表现：

突然意识丧失；常伴抽搐；大动脉搏动消失；心音消失。

（呼吸随即停止、紫绀、瞳孔散大）。

首选非同步直流电电除颤

心电图特征

①P波消失，代之以f波：

大小、形态不一、不规正、350~600次/分；

②心室律绝对不规则；

③QRS波群多与窦性的相同或相似

①P-QRS-T波群消失，代之以连续快速、大小不等、极不规则的室颤波；

②频率200~500次/分。

心房扑动：

心房肌产生250~350/分快而规律的冲动。

心电图特征：

心房扑动：

P波消失，代之以F波：

锯齿状、250~350次/分、规则；QRS波群多与窦性的相同或相似；房室传导比例2：

1或4：

1。

心室扑动：

心电图特点：

①P-QRS-T波群消失，代之以连续快速、相对规则的较大振幅的室扑波；

②频率200~250次/分。

治疗：

如不及时抢救，病人一般在3~5分钟内死亡。

有条件首选非同步直流电电除颤，同时配合心肺复苏术，并经静脉注射利多卡因1mg/kg以及其他复苏药物如肾上腺素等。

5.房室传导阻滞：

（1）概念：

冲动自心房至心室的传导过程中发生传导延缓或阻滞。

分为三度。

（2）病因：

冠心病、心肌病、心肌炎、高血压、电解质紊乱、药物中毒等，此外，少数患者与迷走神经张力过高有关。

（3）临床表现：

一度及二度Ⅰ型无明显症状，二度Ⅱ型及三度患者根据心室率快慢出现胸闷、心悸、心功不全及脑缺血症状，心室率不足20次/分，可出现阿-斯综合征。

（4）心电图特点

一度房室传导阻滞：

P-R间期延长。

二度Ⅰ型，也称莫氏（Mobitz）Ⅰ型房室传导阻滞。

表现为P波规律地出现，P-R间期逐渐延长，直至P波后无QRS波群出现，而发生心室脱落一次，脱落后的第一个P-R间期又恢复到最短，以后再逐渐延长，直至P波后QRS波群脱落，如此周而复始地出现

二度Ⅱ型房室传导阻滞：

莫氏Ⅱ型房室传导阻滞。

表现为：

P-R间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群。

三度房室传导阻滞：

又称完全性房室传导阻滞。

室上性搏动完全脱漏+缓慢的逸搏心律。

心电图表现

二度Ⅰ型逐渐延长；二度Ⅱ型固定；三度各管各

室内传导阻滞：

右束支阻滞：

V1、V2呈rSR′型或M型，V5、6有深宽、粗钝、切迹的S波，QRS波时间≥0.12秒（完全性右束支阻滞）,T波与QRS波方向相反。

左束支阻滞：

V5、6呈宽大、顶部有切迹的R，其前无q，V1呈QS型或有深宽S波，QRS波时间≥0.12秒,T波与QRS波方向相反。

左前束支阻滞：

电轴左偏Ⅰ、aVL呈qR波，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈rS波，QRS时间＜0.12秒。

左后束支阻滞：

电轴右偏Ⅰ呈rS波，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈qR波，RⅡ＞RⅢ，QRS时间＜0.12秒。

6.心室肥厚

左心室肥厚

右心室肥厚

1.QRS波群电压增高

（1）胸导：

Rv5或Rv6＞2.5mV；

Rv5+Sv1＞4.0mV（女性大于3.5mV）；

（2）肢导：

Rl导＞1.5mV；Ravl导＞1.2mV；RavF＞2.0mV；Rl+S

＞2.5mV

2.QRS电轴左偏，一般＜30°~－30°（轻

3.QRS间期延长大于0.10s-0.11s

4.ST-T改变STV5、V6、avL、avF下移超过0.05mv，T波低平、双向或倒置。

1.右室电压增高：

（1）胸导联：

Rv1≥1.0mv；Rv1+SV5≥1.05mv（重症＞1.2mv）

V1R/S≥1；V5R/S≤1。

（2）肢导联：

RavR≥0.5mv；R/q或R/S≥1。

2.图形改变：

（主要诊断条件）QRS波群V1、V3R呈qR、RS、R、Rs、rsR'型。

（V5呈rS、RS型）

3.电轴右偏：

（重要诊断条件）≥＋90°（重症＞+110°）。

4.QRS时限0.10～0.11s，VATV1>0.03s。

5.右室劳损：

（V1以R波为主时）S-TV1～2压低≥0.05mv;TV1～2低平、双向、倒置。

7.典型心肌缺血

1.心肌缺血---T波改变2.心肌损伤----ST段弓背上抬

3.心肌坏死-----病理性Q波

梗死部位

累及导联

前间壁

V1、2、3

局限前壁

V3、4、5Ⅰ、avL

前侧壁

V5、6、7或有Ⅰ、avL

广泛前壁

V1-5或有Ⅰ、avL

高侧壁

Ⅰ、avL

正后壁

V7、8、9

下壁

Ⅱ、Ⅲ、avF

右心室

Ⅱ、Ⅲ、avF、V3R、V4R、V5R、V6R

急性下壁心肌梗死

急性广泛前壁心肌梗死