常用护理文件的书写规范.docx

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常用护理文件的书写规范

常用护理文件的书写规范

基本要求：

1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及要求制定本规范。

2.护士需要填写、书写的护理文书包括：

体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单等。

3.护理文书一律使用蓝黑（红）或碳素墨水笔书写。

4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年、月、日，时间采用24小时制，具体到分钟。

5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。

书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

6.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。

7.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅修改并签名。

8.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。

体温单

体温单为表格式，主要由护士填写。

它记录病人的体温、脉搏、呼吸和其他情况，住院期间体温单排列在病历的最前面。

一、用蓝黑钢笔填写下列各项

1、病人姓名

2、性别、年龄

3、入院日期

4、科别、床号

5、住院病历号（病案号）

6、日期：

每页第一日填写的格式为年、月、日是。

例如：

2006年2月12日，写为2006.2.12,其余6天只填写日期；如遇新的月份，应填写月、日，遇到新的年份填写年、月、日。

7、页数

二、用红钢笔填写下列各项

1、手术后的天数：

手术当日用红笔写“术日”，手术次日开始计数“1”，连续填写至14天为止。

如在术后第5天内又做手术，则第二次手术日当天写“5/术2”，手术次日填写“6/1”，连续写到手术的第14天为止。

2、40℃-42℃之间填写内容

在相应的时间内，纵向顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、

死亡。

时间使用24小时制，精确到“分”，如“二十时十分”，具体到时和分，竖破折号占两个小格，转入由转入科室写时间。

三、体温、脉博、呼吸测量及记录要求

1、住院病人常规测体温、脉搏、呼吸2次，手术病人于术前一日晚8时增加一次（绘制于体温单22时格内）。

2、新入院病人于住院当日测体温、脉博、呼吸3次，次日按住院病人常规执行。

3、体温37.5℃以上者，日测体温、脉搏、呼吸4次，直到体温持续正常三天后按常规执行。

4、根据医嘱测量体温，Ⅰ级护理和建立重症记录者日测体温4次，体温异常者随时监测，直至停止Ⅰ级护理和重症记录后，按常规测量。

5、儿科新入院病人按住院病人常规执行。

新生儿常规日测体温4次，特殊情况除外。

6、体温、脉搏与入院等时间相遇时，在右侧方格中填写，体温和脉搏重叠时，先画体温，再将脉搏用红圈画于其外，连续两次重叠时，中间用红线相连。

7、脉搏短绌画法：

脉搏用红点，心率用红圈，画到脉搏，心率重合为止（⊙）。

第一次脉搏短绌出现时的红圈与前一次脉搏相连，中间部分用红铅笔画与连线平行的虚线。

8、高热采取降温措施，半小时后测量的体温，划在降温前体温的同一纵格内用红圈表示，并用红色虚线连接降温前的体温，下一次的体温仍于与降温前的体温相连。

9、体温不升，在35℃线处绘制并在其下方画箭头“↓”，长度占两小格，并与相邻温度相连。

10、体温若突然上升或下降与病情不符时，应予复试。

11、测体温时若病人外出不在，回来后要及时补测，如果患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应的手续后，护士方可在体温单35℃-34℃之间用红笔纵向注明“请假”或“外出”，以后绘制的体温、脉搏不与先前相连。

四、34℃以下部分内容用红钢笔填写

1、呼吸：

以阿拉伯数字表示，用红钢笔记录，第一次呼吸记录在上方，先上后下，上下两次错开。

使用呼吸机患者的呼吸以“R”表示。

2、大便次数应24小时记录一次，前一日14：

00至当日14：

00,填写在当日相应格内。

（1）1/E表示灌肠一次，大便一次。

（2）0/E表示灌肠一次，无大便。

（3）12/E表示灌肠前有一次大便，灌肠后又有二次大便。

（4）“※”记号，表示大便失禁、假肛；※/E表示清洁灌肠大便多次。

3、总出量、入量、流量要按医嘱或重症记录24小时的总量，胸腔引流量、T型管引流量、脑室引流量等统称流量，每早7时总结24小时出量、入量、流量，分别填写在前一日相应格内，不足24小时的注明小时数，如：

“12h800”；如果凌晨2时入院7时总量写“5h300”占格前半部，第二天7时总量占格后半部。

4、入院当天要有血压、身高和体重的记录。

因病情不能测量时，用“卧床”表示，以后每周至少测量一次血压、体重，按实际测量日期填写在相应格内。

根据医嘱测量血压，Ⅰ级护理和建立重症记录者日测量四次血压，超过每日四次血压另用护理记录单记录，就不在体温单上显示。

5、过敏药物，用红钢笔写明过敏药物的全称，以后每页该项栏内应有记录。

6、页数，用蓝钢笔填写。

五、体温单填写、绘制过程中出现错误时应重新书写，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

医嘱单

医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令，医嘱单是医生直接开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的依据。

护士必须认真严格执行医嘱，在执行过程中对有疑问的医嘱，须待查清后方可执行。

一、医嘱书写的基本要求

1、医嘱内容及起始、停止时间应由医师书写。

2、书写医嘱用蓝黑、黑墨水笔填全眉栏和医嘱各项内容。

3、医嘱内容包括：

护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（注明剂量、用法、时间等）、各种检查、治疗、术前准备等。

4、每项医嘱应当准确、清楚并只包含一个内容，应注明下达时间并具体到分钟。

两项医嘱之间不得留有空格。

5、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。

因抢救病人需要下达口头医嘱时，执行护士应当复诵二遍，双方确认无误后方可执行，抢救结束后，医师应当即刻（6小时内）据实补记医嘱。

二、几种特殊情况医嘱的书写

1、作废医嘱：

凡已书写在医嘱单上的医嘱，开错或取消时，长期医嘱按停止医嘱处理；临时医嘱在该医嘱起始与结尾处，用红笔标注“取消”字样并签全名。

2、手术、分娩或转科医嘱：

在手术、分娩或转科前医嘱的最后一项下面用红笔画一横线，表示红线以上的医嘱自行停止，然后在红线以下开写新医嘱。

3、重整医嘱：

凡长期医嘱单超过3张，或医嘱调整项目较多时需重整医嘱。

在原医嘱最后一项下面用红笔画一横线，在红线下用蓝黑、黑墨水笔写“重整医嘱”，在日期时间栏内写明当天日期时间，再将红线以上有效的长期医嘱，按原来日期时间抄于红线下。

抄录完毕医师与护士核对无误后，由重整医嘱的医师签名、护士签名。

4、病人出院、死亡医嘱：

在长期医嘱单的最后一项医嘱下划一红线，表示红线以上的医嘱自行停止。

三、护士处理医嘱及执行医嘱的要求

1、及时、正确、核对无误后方可执行。

2、如果病人对医嘱提出质疑，护士应核实医嘱的准确性。

3、如果病人病情发生变化，及时通知医师，并根据自己的知识和经验与医生协商暂停。

4、慎对口头医嘱：

一般不执行口头医嘱或电话医嘱，在急诊抢救必须执行口头医嘱时，护士应向医生复诵二遍医嘱，确认无误后方可执行。

在执行完医嘱后，应及时记录医嘱的时间、内容、病人当时的情况等，并让医生及时补上书面医嘱。

注意：

随意篡改医嘱或无故不执行医嘱均属于违法行为。

如果发现医嘱有明显错误的，有权拒绝执行，并向医生提出质疑，如未发现或未提出质疑，将与医生共同承担法律责任。

5、查对医嘱：

每班医嘱都要由两人进行核对，夜班核对全天医嘱；每周护士长大核对一次，长期、临时医嘱均核对，病历（医嘱单）、微机上的医嘱、医嘱执行单（静脉、雾化等）、三者相对。

四、长期医嘱

长期医嘱是指有效时间在24小时以上的医嘱，在医生写明停止时间后失效。

1、长期医嘱的项目：

包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。

2、长期医嘱的内容：

护理常规、护理级别、病危与否、饮食种类、体位、药物（名称、剂量、给药途径及用法）、各种治疗手段（如理疗）等。

3、长期备用医嘱：

常用于手术后的病人或患晚期癌症有持续疼痛的病人，当病情需要时执行，但医生必须写明执行医嘱的间隔时间，执行的间隔时间不能少于所规定的间隔时间，每执行一次，在临时医嘱上记录一次。

4、长期医嘱执行单：

打印的长期医嘱执行单是护士执行长期医嘱的客观、真实、原始的记录，注意核对，分组清楚，分别签字，不能代签，科室按顺序装订保存。

注意：

欠费当天不能完成治疗者需医师停止或药房借药执行。

5、长期医嘱停止时，医师在长期医嘱单“停止”栏内写明停止日期时间并签名，护士将微机上的医嘱注销后，再在“停止”栏内签名。

五、临时医嘱

临时医嘱是指有效时间为24小时的医嘱，只能执行一次，临时医嘱单的内容包括医嘱时间，临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名。

1、医师应当标注医嘱执行时间或写即刻，指定时间执行的临时医嘱，应严格在指定时间执行。

执行即刻医嘱一般要在医嘱开出后的10分钟内执行，护士执行后要在医嘱之后写明执行时间并签全名。

2、临时备用医嘱（SOS）：

仅在规定时间内有效，过期未执行者则失效。

需要时，护士执行后在该医嘱后面写明执行时间并签全名。

如在12小时内未用，则在该医嘱的执行时间栏内用红笔写“未用”字样标明。

3、药物敏感试验结果应以蓝笔书写药品名称和“（）”，红钢笔填入“+”、“-”，以表示阳性、阴性。

要求：

操作和观察结果为一人完成，结果的右上角用蓝钢笔写观察时间并签名。

4、医嘱签字问题：

由执行护士本人签字。

即刻医嘱10分钟内执行；其他医嘱实事求是，按实际执行时间签，如生化检查、抽血、备皮等，写清第二天的日期、时间。

需要单独签字的项目有：

皮试、备皮、入壶、即刻、输液、输血等医嘱。

一般护理记录

一、护理记录单Ⅰ

1、适用于新入院、转入病人首次记录，必须在病人入院后4小时完成（下班前）

2、按表中的内容逐项填写齐全，使用医学术语，有选项内容在小方格内打“∨”。

3、“入院时间”要与体温单的时间一致。

4、生命体征以入院时测量的结果为主。

5、皮肤：

院外带来的褥疮、烫伤、外伤所致的皮肤擦伤，在皮肤破损栏内描述，如骶尾部3cm×3cmⅡ度褥疮。

6、“记录时间”填写记录完成时的时间，书写字迹清楚，整齐不空项。

二、护理记录单Ⅱ

护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者在住院期间护理过程的客观记录，内容包括患者姓名、科别、病案号、床号、页码、记录日期和时间、病情的观察情况、护理措施、护理效果、护士签名等。

1、用蓝钢笔记录，日、夜间均用蓝钢笔。

2、眉栏内容包括：

患者姓名、科室、住院病历号、床号、页码、记录日期

3、“日期”第一格应记录年、月、日，以下只写月、日，跨年的应加记年份。

4、“时间”应填写记录时间，具体到分钟。

5、记录的内容：

（1）新入院/转入病人首次记录要求：

入院、转入的原因、病史和主诉；异常症状与体征，给予的主要治疗、护理、抢救及护理级别、卧位、饮食等，连续三班每班记录病情。

（2）根据病人的疾病特点，从护理角度进行观察后的客观指标。

记录病人生命体征的具体数值，给予特殊药物、特殊检查、特殊治疗及病人反应情况，病人转入、出院、转出、应有记录。

（3）各种管道引流液的性质、量、颜色，引流管的通畅、固定程度。

三腔管的压力，放气的时间等。

（4）手术病人：

记录病人术前准备和术日生命体征。

手术后回病房记录：

回房时间、术式、麻醉方式、麻醉清醒时间及回病房后情况，术后30分钟监测血压，连续三班每班记录病情。

（5）病人病情变化后，各项生命体征的情况，如：

神志、体温、脉搏、呼吸、血压等。

发热并采取降温措施，病情变化应随