卫生计生纠风督查调研自查报告.doc

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鄢中字〔2016〕9号

鄢陵县中心医院

卫生计生纠风督查调研自查报告

鄢陵县卫计委：

按照《2016年全省卫生计生纠风督查调研方案》的部署和要求，我院高度重视此次卫生计生纠风督查调研工作，为深入推进这次卫生计生纠风督查调研，对我院涉及“三合理一规范”情况、涉医领域主体责任落实情况、贯彻落实医疗卫生行业“九不准”情况、医院行风评议问题、行风建设情况中损害群众利益突出问题进行精心组织、自查自纠、发现问题立整立改。

现将2015年度行评工作在我院的开展情况总结汇报如下：

一、医院基本情况。

鄢陵县中心医院前身是1983年成立的鄢陵县公费医疗医院。

2006年9月按照鄢陵县编委的要求更名为鄢陵县中心医院。

按照国家有关医改要求，在县委、县政府的正确领导和指导下，于2013年6月按法律、法规的有关程序，启动了对鄢陵县中心医院的改制工作，2014年2月完成了医院股份制改造，国有资产全部退出。

鄢陵县中心医院成为了由原职工持股的股份制民营医院，其公益性、非营利性不变。

目前，医院开设床位240张，在岗员工538名，开设有：

门诊部、急诊科、功能检查科、检验科、放射科、药剂科、导管室、手术室、内科病房、外科病房、妇产科病房、儿科病房、骨科病房、泌尿外科病房、康复科病房等科室。

拥有64排螺旋CT、0.35T核磁共振、单排螺旋CT、彩超等大型医疗设备。

医院改制以来，虽然所有制变了，但医院始终坚持“患者至上、社会责任第一”的办院宗旨，坚持党的办医方针不变。

在全院深入贯彻落实党的十八届三中全会、四中全会精神和“四个全面”的战略部署，紧密结合“三严三实”专题教育，切实加强理想信念教育、党性党风党纪教育和政治理论教育，践行社会主义核心价值体系。

有针对性地开展法律法规、政策理论、业务知识培训，引导本院党员职工自觉遵守党的纪律规章。

大力开展诚信教育和社会公德、职业道德教育，一份耕耘，一份收获，通过坚持不懈的努力，使党员职工树立了良好的职业操守。

二、“三合理一规范”落实情况。

　　为深入贯彻落实河南省卫生计生委关于印发推进“合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费”专项行动工作有关通知和要求，进一步规范医疗行为，切实维护群众健康权益，我院在全院范围开展了“三合理一规范”专项整治工作，具体做法是：

（一）深入宣传动员，做到人人知晓和参与。

在接到文件后，我院按年度计划进行了全院“三合理一规范”工作大检查，并对问题整改进行了具体安排。

医院按照统一安排在全院推进“三合理一规范”工作。

通过召开专题会、院周会、支部会、科务会等多种形式，对开展“三合理一规范”整治工作进行了广泛宣传、动员，并结合近期媒体曝光的医疗行业的不正之风及周边地市州医疗领域发生的商业贿赂案件开展警示教育，做到“三合理一规范”工作人人知晓、观念深入人心。

在“三实三严”教育实践活动中，医院明确提出“四不合理”就是损害群众利益的典型行为，必须严肃处理，使全院医务人员充分认识到“四不合理”的危害性，初步形成了主动遵循“三合理一规范”原则的良好氛围。

（二）加大组织领导力度，制定切实可行的工作方案。

　　为加大“三合理一规范”工作推进力度，医院制定下发了《鄢陵县中心医院推进“合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费”专项行动工作实施方案》（鄢中字【2015】15号文），成立了院长任组长的“三合理一规范”工作领导小组，由医务科牵头，监察部门参与，组织护理部、药械科、医保办、财务科以及专家委员会等多部门联动，对全院“三合理一规范”工作进行督导检查；同时以科室为单位，由科主任负责组织对本科室的“三合理一规范”工作开展自查、自纠，对暴露出来的问题及时整改和规范，并将科内“三合理一规范”自查、自纠及整改情况定期上报，形成“三合理一规范”工作由一把手牵头、多部门联动，院、科两级齐抓共管的良好局面。

　　（三）全面梳理，突出重点，持续改进。

　　在本次活动中，我院结合“三合理一规范”工作中存在的实际问题，重点抓了以下工作：

　　1、在“合理检查”方面，重点查乱检查、重复检查等现象，同时落实同级医疗机构辅助检查互认制度，避免不必要的重复检查；把大型检查阳性率纳入考核指标，要求医师对检查目的及结果在病历中必须进行记录和分析，目前DR、胃肠造影、CT、MRI等大型检查阳性率较去年提高1%。

与此同时，对存在的应检不检，应复查不复查的现象同样高度重视，坚决纠正，以确保医疗质量不断提高，医疗安全不断加强。

　　2、在“合理治疗”方面，重点开展了以下工作：

　　一是积极推行临床路径管理，严格要求医务人员按医疗规范和医疗指南为每个住院患者制定合理的治疗方案，加强对入院三日确诊率、平均住院日考核；二是加大对高值医用耗材的管理。

对所有在用的高值医用耗材从审批、采购、领取、使用各个环节进行拉网式清理，对可能导致医疗成本增加的一次性耗材的申购原则上暂停审批，对存在不合理使用的部分耗材如防粘连膜、一次性负压引流装置、超导电极等暂停使用；现场检查中，重点关注使用耗材时是否遵循国产、价格低廉优先的原则，重点检查可能对患者带来较大经济负担的特殊治疗和高值医用耗材，其使用指征是否合理，使用前是否征得患者或家属同意并签字。

　　3、在“合理用药”方面，主要采取了以下新举措。

　　①、对围手术期预防使用抗菌药物做了硬性规定，要求必须使用价格低廉的菌必治。

规定实施后，原来用量较大、价格较贵的舒普深使用量大幅下降。

　　②、为了合理控制药品费用连年上升的趋势，今年医院为各科室制定了出院患者人均药品费用控制目标，在考核临床科室药占比的同时，把出院患者人均药品费用纳入考核，连续3个月不达标的将对科主任进行诫勉谈话。

经过1个月整改，全院各临床科室已基本达标，药占比较同期下降。

　　③、加强药品动态监测与超常预警干预。

将以往药品用量季度排序改为每月排序，将金额预警值由2.5%降至1.8%，及时发现用量异常药品，采取干预措施。

　　④、医院约谈药品供应商，规范销售行为。

医院质量管理专家组在深入病区检查过程中发现7种药品明显存在不合理使用，且全院用量较大，医院立即召集药品供应商负责人进行约谈，要求绝对不能违规促销药品，否则将取消其配送资格。

　　⑤、医务科和药剂科对临床合理用药情况实行“月通报和公示制度”。

每月将各临床科室的抗菌药物指标完成情况、基药使用情况、住院患者次均药品费用、全院使用量前二十位药品的前十位科室及医生排序等情况在全院进行公示，使全院每一个科室都能动态掌握全院及自己科室合理用药情况，并帮助科室比较、分析各种数据，及时了解自己存在的差距和问题，及时加以整改。

　　⑥、充分发挥药师在合理用药管理中的作用。

临床药师分片区管理临床科室合理用药，每天审核医嘱，每月写出合理用药分析报告，并及时将不合理用药突出的科室和医师上报药事管理委员会、医务科进行通报处理，目前已通报处理5余人次。

　　⑦、加大对临床医生“优先使用基本药物；遵循能不用就不用；能少用不多用；能口服不肌注；能肌注不输液”等合理用药基本原则的培训、宣传、落实、监管力度，进一步规范临床医生用药行为。

　　4、在规范收费方面。

再次组织全院职工学习国家相关物价政策；同时组建医疗收费专项稽查工作组，加强对医疗服务价格的监督与管理；严格执行物价政策和医疗费用清单制度，做好医疗服务价格的明码标价，自觉接受患者和社会监督。

一经发现超标准收费或乱收费，给予收费金额的双倍处罚，并追究管理者责任。

同时，对漏收费或不收费等现象同样予以查处。

　　（四）强化监督检查，严肃处理违规行为。

　　医院将“三合理一规范”工作与医疗质量监管、群众路线教育实践活动以及治理医药购销领域商业贿赂工作相结合，对违反“三合理一规范”损害群众利益的行为，给予坚决查处。

医院为此专门成立了由6名责任心强、医学专业知识面广、敢于较真碰硬的专家组成的专家委员会，会同职能部门深入科室开展拉网式“三合理一规范”督查工作。

目前已经对13个病区的两千百余份病历进行了严格的病历质量及“三合理一规范”工作检查，针对存在的问题进行进行了深入剖析，责成各科室立即整改。

　　（五）阶段性成效。

通过自查、整改，目前全院医疗质量有所提高，各科室不合理检查、不合理治疗、不合理用药、不合理收费情况明显减少，医用耗材使用得到进一步规范。

我们在前期“三合理一规范”专项整顿工作虽然取得了一定效果，给患者带来了实实在在的好处，但一些问题还需要持之以恒地不断强化监管才能巩固成效。

我们将在今后的工作中继续加强管理、持续改进，确保“三合理一规范”在诊疗工作中得以贯彻落实，为减轻群众负担做出应用的贡献。

三、涉医领域主体责任落实情况。

　　为纠正医药购销领域和医疗服务中的不正之风，切实维护广大群众的切身利益，根据上级文件精神，本院积极安排部署，扎实开展自查自纠活动，现将情况汇报如下：

（一）提高认识，加强领导。

为加强专项整治工作的组织领导，由院委会领导牵头，各科室负责人参与，负责组织、协调、督导、检查、整改等各项工作，组织全院职工召开动员大会，使职工认识到开展此项工作的重要性，确保活动顺利进行。

（二）医药购销领域情况。

我院自实行国家基本药物制度以来，药品及材料采购严格执行国家基本药物制度规定和采购流程，无采购非中标药物、无采购高于中标价药物、无采购未经备案药品现象，无违规加价出售等问题，不折不扣的执行药品零差价销售。

本次自查自纠中未发现有医务人员索要“红包”的现象。

我院严格遵守各项规章制度按照程序采购，采购中五违法规定、违规操作、无收受公司、个人返利或变相返利，无医务人员及相关人员收受回扣的现象。

（三）加强业务培训，严肃工作纪律。

我院坚持定期开展业务培训、引导医务人员及相关人员合理诊断，合理治疗，合理用药，开展处方点评工作，对不合格的处方及时提出整改意见。

针对患者反映问题，经核实情况属实，要严格按照医院管理规定追究相关人员及负责人的责任。

　　　四、贯彻落实医疗卫生行风建设“九不准”情况。

为进一步加强医德医风建设，坚决纠正医疗卫生方面损害群众利益行为，严肃查处医药购销和办医行医中的不正之风问题，结合今年党的群众路线教育实践及“三严三实”活动，我院领导高度重视，迅速统一思想和行动，多措并举扎扎实实抓好“九不准”的学习宣传和贯彻落实，现将开展情况汇报如下。

（一）制定实施方案，明确学习目标。

为深入贯彻落实国家卫生计生委、国家中医药管理局《关于印发加强医疗卫生行风建设“九不准”的通知》以及省、市的通知文件精神，进一步推进我院行风建设，严肃纪律，明确责任，有效落实，结合我院实际，制定了《鄢陵县中心医院加强医疗卫生行风建设、严格落实“九不准”实施方案》。

要求大家全面贯彻落实学习“九不准”的通知的实质内涵，让广大医务人员深刻认识“九不准”的重要意义和明确要求。

通过多种形式，在全院掀起学习贯彻“九不准”的热潮，提高医疗服务综合满意度。

（二）建立组织机构，加强组织领导。

为了加强对活动的领导，成立以院长为组长，副院长为副组长，职能科室负责人为成员的“九不准”行风学习工作领导小组，要求各科室也相应明确责任目标，按照“谁主管谁负责”的原则，带头执行，以严肃的态度、严格的标准、严明的纪律抓好“九不准”的贯彻落实，确保活动取得实效。

（三）采取有力措施，全面贯彻落实。

一是广泛开展学习宣传。

自2月份以来我院召开了专题会议、全院工作会议分别进行动员部署，传达学习了有关文件精神。

全院通过电子屏、宣传栏等多种形式大力开展“九不准”的宣传，在院内各科室的的醒目位置张贴“九不准”宣传海报。

组织广大党员干部、全院职工认真学习讨论文件精神，深刻认识“九不准”的重要意义和明确要求，在全院掀起学习贯彻“九不准”的热潮，要求广大党员干部、全院职工严格遵守和执行“九不准”。

确保职工学习率和知晓率均达到100%。

二是认真抓好贯彻执行。

能按照工作方案的具体内容，与各科室负责人签订了《加强医疗卫生行风建设“九不准”责任书》，要求各科室及个人要把贯彻执行“九不准”作为重要内容，结