病理科考核细则.docx
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病理科考核细则
科室医疗质量管理考核与奖惩细则（病理科）
被考核科室考核日期总分值：
100分
检查
项目
基本要求
分值
评分与扣罚标准
考核结果
责任人
医疗组
评价标准
扣分标准
单项扣款
扣分
扣款
一、
医疗
质量
管理
1．科内质量管理小组成员、职责、制度
（年度考核）
1
①对质量存在问题的改进缺乏计划性；
一项未落实不得分
——
——
②缺科室质量管理小组及制度。
——
——
2．科内质量持续改进方案按PDCA开展有效质量管理（季度考核）
1
①未按PDCA循环开展有效质量管理活动；
一项未落实不得分
——
——
②相同质量问题重复出现无改进。
——
——
2．每月一次质控会议记录
1
①未按规定召开科室质量控制会议；
一项未落实不得分
——
——
②缺改进工作措施及督办记录；
——
——
③未体现全面、全过程质量管理。
——
——
4．科内人员“操作规程、技能等”培训方案、计划落实（年度考核）
1
①未按计划落实医师操作规程、技能等培训记录；
一项未落实不得分
——
——
②科内人员对培训内容不熟悉或考试不合格。
——
——
5．新技术、新业务有培训、操作规程记录
（年度考核）
1
①未开展新技术、新业务培训；
一项未落实不得分
——
——
②缺新技术、新业务培训记录；
——
——
③无新技术、新业务操作规程。
——
——
6．有代表技术水平和能力的项目（年度考核）
1
①缺代表科室技术水平和能力的项目。
1
——
——
7．各类质控月报表等及时上交
1
①无科室工作统计资料、记录；
一项未落实不得分
——
——
②报表上交不及时。
——
——
8．科内台帐齐全，记录及时、符合规范
3
①台帐缺记录一次，可以超扣分；
2
——
——
②记录不规范。
1
——
——
二、医疗
质量指标
1．特殊染色技术≥5种
未达到指标要求不得分
——
——
2．免疫组化技术≥30种
——
——
3．快速冷冻切片与常规石蜡切片诊断符合率≥90%
2
2
——
——
4临床满意度≥95%
5
每下降1%扣1分
5
——
——
1．疑难片讨论制度
3
①未执行讨论；
2
——
——
②无讨论记录或记录不规范。
1
——
——
检查
项目
基本要求
分值
评分与扣罚标准
考核结果
——
——
评价标准
扣分标准
单项扣款
扣分
扣款
三、医疗制度规范落实
2．病理切片会诊制度
4
①疑难片上级医院无会诊；
2
——
——
②会诊落实不及时；
1
——
——
③无会诊登记或登记不全。
1
——
——
3．三级复片制度
3
①未执行读片、疑难片未执行三级复片或无记录；
2
——
——
②记录不全、不规范。
1
——
——
4．标本签收及交接制度
3
①无标本签收及交接登记；
2
——
——
②登记不全或不规范。
1
——
——
5．室内质控至少每季度一次
4
①无自查质控记录；
3
——
——
②自查记录不全或不规范。
1
——
——
6．定期检查试剂和仪器
8
①试剂过期、标识不清；
2
——
——
②无试剂使用登记；
2
——
——
③无仪器使用、维护登记；
2
——
——
④冰箱中无温度计。
2
——
——
7．报告单规范
6
①报告单填写项目不全或不规范；（门诊除外）
2
50元
②报告单填写、时间错误；
2
50元
③报告单无符合资质医师签名。
2
500元
8.报告及时性（特殊患者除外）
15
①常规活检报告超过4个工作日；
3
——
——
②手术切除标本超过6个工作日；
3
——
——
③细胞病理学超过2个工作日；
3
——
——
④单件标本快速冰冻切片报告超过30分钟；
3
——
——
⑤常规制片、冰冻制片超过规定时限。
3
——
——
9．申请单规范管理
要落实临床申请单书写规范检查工作，对不规范书写的申请单进行登记，每月上报一次质控办
5
①未落实申请单检查工作或缺检查登记；
3
——
——
②申请单检查登记未及时上报质控办。
2
——
——
9．定期参加临床病理讨论会
4
①无参加讨论记录；
2
——
——
②无与临床有效的联系记录。
2
——
——
检查
项目
基本要求
分值
评分与扣罚标准
考核结果
责任人
医疗组
评价标准
扣分标准
单项扣款
扣分
扣款
四、医疗安全
1．科
内有防范医疗纠纷及事故发生的重点措施
①医疗安全不良事件登记、上报、讨论、处理流程
5
①未讨论不良事件或无记录；
2
——
——
②不良事件未及时上报，漏报经查实，分级扣罚；
Ⅰ
2
2000元
Ⅱ
1000元
Ⅲ
500元
Ⅳ
250元
③医护人员不了解处理上报流程；
1
——
——
②紧急封存病历与反应标本的程序
1
①医护人员不熟悉紧急封存病历与反应标本的程序。
1
——
——
③每月一次医疗安全会议与医疗安全教育
6
①未按规定召开科室安全会议或无会议记录；
2
——
——
②未体现不安全因素分析及整改措施与落实；
1
——
——
③缺科内医疗质量和安全、《医疗事故处理条例》的教育与培训计划。
1
——
——
④科内人员对培训学习内容不熟悉；
1
——
——
⑤缺科内培训及签到记录。
1
——
——
2．发生医疗不良事件处理
3
①有投诉未登记、未及时上报；
2
——
——
②有投诉医疗过失未落实分析整改；
1
——
——
3．危险物品管理
7
①未落实专人负责、保管；
2
——
——
②危险物品未专柜保管；
2
——
——
③缺相关的安全防护设备；
1
——
——
④缺危险物品登记、使用记录或记录不全；
2
——
——
4．生物安全等防护知识培训
3
①缺安全防护知识培训或无培训记录；
2
——
——
②必要的防护设备不全。
1
——
——
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