病毒性脑炎临床路径.docx
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病毒性脑炎临床路径
病毒性脑炎临床路径
（2010年版）
一、病毒性脑炎临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为病毒性脑炎（ICD-10：
A86/G05.1）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
1.急性或亚急性起病，病前1–3周有/无病毒感染史。
2.主要表现为发热、头痛、癫痫发作、精神改变、意识障碍和/或神经系统定位体征等脑实质受损征象。
3.脑电图（EEG）显示局灶性或弥散性异常。
4.头颅CT/MRI检查可显示脑水肿、局灶性或弥漫性病变。
5.腰穿检查脑脊液压力正常或升高，白细胞和蛋白质正常或轻度增高，糖和氯化物正常；无细菌、结核菌和真菌感染依据。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
1.抗病毒治疗；
2.糖皮质激素治疗；
3.抗生素治疗；
4.对症支持治疗。
（四）标准住院日。
重症或并发症严重者6–8周，轻症3–4周。
（五）进入临床路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：
A86/G05.1病毒性脑炎疾病编码。
2.具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断临床路径流程。
3.就诊时或治疗过程中出现昏迷者进入重症病毒性脑炎路径，否则进入轻症病毒性脑炎路径。
（六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规；
（2）肝肾功能、电解质、血糖、血沉、血气分析、感染性疾病筛查（乙肝、梅毒、艾滋病等）；
（3）心电图和X线胸片，并根据病情复查；
（4）脑电图；
（5）头颅CT/MRI；
（6）脑脊液病原学检查。
2.根据患者病情可选择的检查项目：
（1）肿瘤全项及相关免疫学检查；
（2）并发其他感染患者行分泌物或排泄物细菌/真菌培养及药敏试验；
（3）诊断有疑问者检测血液和尿液毒物。
（七）选择用药。
1.抗病毒药物：
阿昔洛韦或更昔洛韦或利巴韦林等。
2.渗透性脱水利尿药物：
甘露醇、甘油果糖和速尿等。
3.抗癫痫药物：
依据癫痫发作类型选用。
4.糖皮质激素：
地塞米松或甲基强的松龙等。
5.抗菌药物：
经验性用药或根据病原学结果合理用药。
6.对症治疗和防治并发症相关药物。
（八）出院标准。
1.病情平稳，神经功能缺损表现有所好转或基本恢复。
2.并发症得到有效控制。
（九）变异及原因分析。
患者出现呼吸肌麻痹，需机械通气治疗；频繁癫痫持续发作；严重感染等并发症须进入ICU治疗。
二、病毒性脑炎临床路径表单（轻症患者）
适用对象：
第一诊断为病毒性脑炎（ICD-10：
A86/G05.1）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日标准住院日：
3–4周
时间
住院第1天
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□完善辅助检查
□评估既往腰穿、影像学结果及脑电图等结果，确定首次或复查时间
□初步确定治疗方案
□向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案，签署各种检查知情同意书
□完成首次病程记录等病历书写
□必要时主任医师查房，明确诊断，指导治疗
□完成上级医师查房记录
□必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□一级护理
□抗病毒药物
□其他用药依据病情下达
临时医嘱：
□血常规、尿常规、大便常规
□血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、血气分析，痰培养加药敏，感染性疾病筛查（乙肝五项、抗体三项）
□心电图、X线胸片
□脑电图
□头颅CT或头颅MRI（平扫+增强）
主要
护理
工作
□入院宣教及护理评估
□正确执行医嘱
□严密观察患者病情变化
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第2天
住院第3–7天
住院第8–14天
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房
□书写病程记录
□继续观察病情变化，并及时与患者家属沟通
□患者复查抽血项目中异常的检查
□腰穿检查（首次或复查）
□病情稳定者预约康复科评估，并制订康复计划
□三级医师查房
□根据患者病情调整治疗方案和检查项目
□完成上级医师查房记录
□向患者及家属介绍病情及相关检查结果
□相关科室会诊
□复查结果异常的化验检查
□上级医师查房
□根据患者病情调整治疗方案和检查项目
□神经科查体，评价神经功能状态
□完成上级医师查房记录
□向患者及家属介绍病情及相关检查结果
□相关科室会诊
□复查结果异常的化验检查
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□一级护理
□抗病毒药物
□其他用药依据病情下达
临时医嘱：
□脑脊液检查
□复查异常化验
□依据病情需要下达
长期医嘱：
□一级护理
□抗病毒药物
□其他用药依据病情下达
临时医嘱：
□复查异常化验
□依据病情需要下达
长期医嘱：
□一级护理
□抗病毒药物
□其他用药依据病情下达
临时医嘱：
□复查异常化验
□依据病情需要下达
主要
护理
工作
□观察病情变化同前
□按时评估病情，相应护理措施到位
□特殊用药护理同前
□观察病情变化同前
□按时评估病情，相应护理措施到位
□特殊用药护理同前
□观察病情变化同前
□按时评估病情，相应护理措施到位
□特殊用药护理同前
病情
变异记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士签名
医师签名
时间
住院第15–19天
住院第20–27天
住院第21–28天
主
要
诊
疗
工
作
□三级医师查房、神经功能评估
□根据患者具体病情调整治疗方案和检查项目
□完成上级医师查房记录
□向患者及家属介绍病情及相关检查结果
□相关科室会诊
□复查头颅CT或头颅MRI
□复查腰穿
□主管医师查房、了解患者治疗反应
□通知患者及其家属明天出院
□向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期
□如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案
□再次向患者及家属介绍病人出院后注意事项
□患者办理出院手续
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□神经科护理常规
□一级护理
□用药依据病情下达
临时医嘱：
□必要时复查血常规、生化及异常化验项目
□复查腰穿
长期医嘱：
□依据病情下达
临时医嘱：
□通知明日出院
□出院带药
□嘱病人在医生指导下服药
主要
护理
工作
□观察病情变化同前
□按时评估病情，相应护理措施到位
□特殊用药护理同前
□观察病情变化同前
□按时评估病情，相应护理措施到位
□特殊用药护理同前
□出院带药服用指导
□特殊护理指导
□告知复诊时间和地点
□交待常见的药物不良反应，嘱其定期门诊复诊
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
三、病毒性脑炎临床路径表单（重症患者）
适用对象：
第一诊断为病毒性脑炎（ICD-10：
A86/G05.1*）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日标准住院日：
6–8周
时间
住院第1天
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及常规体格检查
□昏迷患者特殊查体及昏迷量表评分
□向患者家属告知病情、检查结果及治疗方案，并交待重症病房家属须知
□签署授权委托书、病重通知书及各种检查知情同意书
□评估既往腰穿、影像学结果及脑电图等结果，确定首次或复查时间
□气道管理：
防治误吸，必要时行气管插管及呼吸机辅助通气
□上级医师查房，初步确定治疗方案
□完善辅助检查
□完成首次病程记录等病历书写
□必要时主任医师查房，明确诊断，指导治疗
□完成上级医师查房记录
□必要时向患者家属介绍病情变化及相关检查结果
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□特级护理
□留置鼻胃（肠）管
□肠内（外）营养支持治疗
□用药依据病情下达
临时医嘱：
□血常规、尿常规、大便常规
□动脉血气分析
□血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、痰培养加药敏，感染性疾病筛查（乙肝五项、抗体三项）
□心电图、X线胸片
□脑电图
□头颅CT或头颅MRI（平扫+增强）
主要
护理
工作
□入院宣教及护理评估
□向家属交待重症病房各项制度及注意事项
□正确执行医嘱
□严密观察患者病情变化
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第2天
住院第3–7天
住院第8–14天
主
要
诊
疗
工
作
□主管医师查房
□书写病程记录
□昏迷量表评分
□继续观察病情变化，并及时与患者家属沟通
□根据血气及病人情况调整呼吸机参数
□复查抽血项目中异常的检查
□腰穿检查（首次或复查）
□上级医师查房
□根据患者病情调整治疗方案和检查项目
□完成上级医师查房记录
□根据血气及病人情况调整呼吸机参数
□气管切开或拔管评估
□向患者家属介绍病情及相关检查结果
□相关科室会诊
□复查结果异常的化验检查
□三级医师查房
□根据患者病情调整治疗方案和检查项目
□神经科查体，评价神经功能状态
□完成上级医师查房记录
□向患者家属介绍病情及相关检查结果
□气管插管拔管或气管切开
□相关科室会诊
□复查结果异常的化验检查
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□特级护理
□留置鼻胃（肠）管
□根据生化检查结果，调整肠内（外）营养支持治疗方法
□气道管理
□用药依据病情下达
临时医嘱：
□脑脊液检查
□动脉血气分析
□复查异常化验
□依据病情需要下达
长期医嘱：
□特级护理
□留置鼻胃（肠）管
□根据生化检查结果，调整肠内（外）营养支持治疗方法
□气道管理
□用药依据病情下达
临时医嘱：
□复查异常化验
□动脉血气分析
□依据病情需要下达
长期医嘱：
□特级护理
□营养支持治疗
□气道管理
□用药依据病情下达
临时医嘱：
□复查异常化验
□必要时查动脉血气分析
□依据病情需要下达
主要
护理
工作
□观察病情变化同前
□按时评估病情，相应护理措施到位
□特殊用药护理同前
□观察病情变化同前
□按时评估病情，相应护理措施到位
□特殊用药护理同前
□观察病情变化同前
□按时评估病情，相应护理措施到位
□特殊用药护理同前
病情
变异记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士签名
医师签名
时间
住院第15–28天
住院第29–34天
住院第35–40天
主
要
诊
疗
工
作
□三级医师查房、神经功能评估
□根据患者具体病情调整治疗方案和检查项目
□完成上级医师查房记录
□气道管理（如气管切开患者，继续调整呼吸机参数）
□鼻胃（肠）管拔管评估
□抗癫痫药物方案调整
□向患者及家属介绍病情及相关检查结果
□相关科室会诊
□复查脑电图
□复查头颅CT或头颅MRI
□复查腰穿
□必要时行相关检查除外其他原因引起的脑炎
□主管医师查房、了解患者治疗反应
□鼻胃（肠）管拔除
□根据病情调整呼吸机使用并评估
□气道管理
□向患者及家属告知病情，作好出院前期准备
□气道管理
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□神经科护理常规
□特级护理或一级护理
□营养支持治疗
□用药依据病情下达
临时医嘱：
□复查脑电图
□复查头颅CT或头颅MRI
□复查腰穿
长期医嘱：
□依据病情下达
临时医嘱：
□必要时撤除鼻胃（肠）管
长期医嘱：
□依据病情下达
临时医嘱：
□必要时撤除鼻胃（肠）管
主要
护理
工作
□观察病情变化同前
□按时评估病情，相应护理措施到位
□特殊用药护理同前
□观察病情变化同前
□按时评估病情，相应护理措施到位
□特殊用药护理同前
□观察病情变化同前
□按时评估病情，相应护理措施到位
□特殊心理护理
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第41–55天
住院第42–56天
主
要
诊
疗
工
作
□主管医师查房、了解患者治疗反应
□通知患者及其家属明天出院
□向患者家属交待出院后注意事项，预约复诊日期
□如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案
□再次向患者及家属介绍病情、出院后注意事项
□患者办理出院手续
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□依据病情下达
临时医嘱：
□通知明日出院
□出院带药
□嘱病人在医生指导下服药
主要
护理
工作
□观察病情变化同前
□按时评估病情，相应护理措施到位
□特殊用药护理同前
□出院带药服用指导
□特殊护理指导
□告知复诊时间和地点
□交待常见的药物不良反应，嘱其定期门诊复诊
病情变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士签名
医生签名
成人全面惊厥性癫痫持续状态临床路径
（2010年版）
一、成人全面惊厥性癫痫持续状态临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为全面惊厥性癫痫持续状态（GCSE）（ICD-10：
G40.309）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-癫痫病分册》（2007年）和》国际最新癫痫持续状态指南》（2010年）。
经典癫痫持续状态定义为癫痫发作超过30min或两次/两次以上间断发作，发作间期无意识恢复。
但GCSE按实际操作定义执行，即发作超过5min以上或两次/两次以上发作，发作之间无意识恢复。
（三）治疗方案的选择。
1.一般措施
（1）生命支持：
首先评估生命体征：
如呼吸、心率、血压、血氧。
随即采取生命支持措施：
如开放气道/氧治疗；开放静脉输液通路/生理盐水输注；维持内环境稳定，注意纠正电解质紊乱、低血糖和酸中毒等。
（2）实验室检查：
血常规、血糖、电解质、肝肾功能、血清肌酶、凝血功能、血气分析、心电图、X线胸片等。
（3）病因检查：
根据病史和体格检查进行相应临床检查，以寻找GCSE病因，并予以病因治疗。
2.终止GCSE措施
（1）一线药物：
首选地西泮，首次负荷剂量10mg–20mg，静脉推注，推注速度2mg/min。
发作未终止者，15-30min后重复注射一次。
发作仍未终止者改为二线药物治疗。
（2）二线药物：
选用丙戊酸钠，首次负荷剂量15mg/kg–30mg/kg，静脉推注，推注速度3mg/kg/min–6mg/kg/min；发作终止者可予维持剂量1mg/kg/h，24小时后口服丙戊酸钠替换；发作仍未终止者改为选用苯巴比妥，首次负荷剂量10mg/kg–20mg/kg，静脉推注，推注速度50mg/min，发作仍持续者可追加5mg/kg–10mg/kg，此时须进入具有监测与救治条件的重症监护病房；发作终止者可予维持剂量2mg/kg/d–4mg/kg/d，24小时后口服苯巴比妥替换；发作仍未终止者改为三线药物治疗。
（3）三线药物：
首选咪达唑仑/异丙酚。
咪达唑仑首次负荷剂量0.2mg/kg，静脉推注；维持剂量0.05mg/kg/h–0.4mg/kg/h，若有条件应当以EEG出现爆发抑制模式至少24h为目标。
异丙酚首次负荷剂量1mg/kg–3mg/kg，根据发作情况和EEG结果，必要时追加1mg/kg–2mg/kg；维持剂量4mg/kg/h–10mg/kg/h，以EEG出现爆发抑制模式至少24h为目标；24小时后改为肌肉注射苯巴比妥。
患者在三线药物治疗治疗期间，持续监测呼吸、心电，并在机械通气前提下开始用药，必要时请麻醉师协助。
3.后续治疗：
根据患者具体请况选择合适的口服抗癫痫药物。
4.病因治疗：
对病因明确的GCSE患者，积极予以病因治疗。
（四）标准住院日为7–14天，难治性癫痫持续状态和需要病因治疗可适当延长住院时间。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：
G40.309成人全面惊厥性癫痫持续状态疾病编码。
2.同时合并或伴有其他疾病，但住院期间不需特殊处理也不影响GCSE临床路径实施患者。
（六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：
血常规、尿常规、便常规、血糖、肝肾功能、血清肌酶、电解质、血气分析、凝血功能、心电图。
2.根据患者病情可选择的检查项目：
感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、头颅影像学检查、腰穿脑脊液检查、脑电图和AEDs血药浓度监测。
（七）选择用药。
1.静脉输注AEDs原则：
快速达到治疗血药浓度，迅速终止癫痫持续状态。
2.静脉输注AEDs注意事项：
注意说明书的禁忌证和不良反应，特别是老年群体。
注意药物的相互作用，主要是P450肝酶诱导药物的作用。
（1）肝功能损害患者慎用丙戊酸钠。
（2）肾功能损害患者和老年患者适当减少AEDs剂量。
（3）过敏体质患者慎用卡马西平、奥卡西平、拉莫三嗪等口服抗癫痫药物。
（4）应用苯巴比妥患者合并用药时考虑其P450肝酶诱导作用。
（5）应用抗生素等其他药物时考虑对抗癫痫药物血药浓度的影响。
（6）用药过程中可能出现异丙酚输注综合征，表现为严重代谢性酸中毒、横纹肌溶解、心功能衰竭和肾功能衰竭，甚至死亡。
因此，须密切监测乳酸、血清肌酶、甘油三酯、淀粉酶、脂肪酶以及心肾功能。
（八）出院标准。
1.GCSE终止，病因明确，病情稳定。
2.抗癫痫药物的不良反应纠正，进一步治疗方案确定，神经功能评估完毕。
（九）变异及原因分析。
癫痫发作可能为非痫性发作，经住院检查和观察后排除GCSE。
二、成人全面惊厥性癫痫持续状态临床路径表单
适用对象：
第一诊断为全身惊厥性癫痫持续状态（ICD-10：
G40.309）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日标准住院日：
7–14天
时间
住院第1天
主
要
诊
疗
工
作
□生命体征监护（呼吸、心率、血压、血氧、体温）
□基础生命支持（气道开放/氧疗，开放静脉输液通路，物理降温）
□初步确定静脉抗癫痫药物治疗方案
□纠正内环境紊乱：
注意纠正电解质紊乱、低血糖和酸中毒等
□快速了解病史及查体
□查看既往辅助检查：
影像学、脑电图、血药物浓度等
□初步诊断，包括SE发作类型、发作特点，查寻潜在病因及诱发因素
□开化验单（血常规、血糖、电解质、肝肾功能、血清肌酶、凝血功能、血气分析）及相关检查单（如头CT/心电图/胸片等）
□完成病程记录等病历书写
□难治性SE准备请麻醉科气管插管，有条件的转NICU，行床旁脑电图监测及呼吸机床旁准备
□发作控制后进行临床（尤其意识）和/或脑电图的评价
□及时与家属沟通：
交待病情、治疗目的、风险和诊疗计划
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□神经科重症护理常规
□特级护理
□生命体征监护（呼吸、心率、血压、血氧、体温）
临时医嘱：
□生命支持（气道开放、给氧、开放静脉输液通路、物理降温）
□静脉抗癫痫药物尽快终止SE
□迅速纠正内环境紊乱
□检查：
血常规、血糖、肝肾功能、血清肌酶、电解质、血气分析、凝血功能、心电图
□服抗癫痫药物者行血药浓度测定
□脑水肿者甘露醇脱水降颅压治疗
□补液：
生理盐水
□难治性SE有条件的转NICU
□难治性SE有条件的行脑电图实时监测
□难治性SE或在NICU呼吸衰减患者需气管插管，必要时机械通气
主要
护理
工作
□入院介绍及制度宣教
□入院护理评估（意识、生命体征、瞳孔、言语、肌力、外伤情况）
□书写护理病历及药物剂量、疗效、皮肤情况
□记录发作情况（意识、生命体征、瞳孔、头眼偏向、四肢姿势、发作起始部位、持续时间、发作间隔；发作后立即评估定向力、言语、有无Todd麻痹及有无外伤、大小便失禁）
□做好防御措施（床档保护套、准备通气措施如吸氧、压舌板、口咽通气道、面罩、吸痰、气管插管及呼吸机,抬高头位30度）
□做好发作护理：
扶持患者侧卧，头偏向一侧以防误吸，发作后吸痰，大小便失禁更换衣服床单
□协助做好检查前准备
疾病变异记录
□无□有，原因：
1.
2.
护士签名
医师
签名
时间
住院第2天
住院第3–4天
主
要
诊
疗
工
作
□三级医师查房，书写查房记录
□明确癫痫持续状态分类及病因诊断
□记录并分析发作特点
□根据患者病情、辅助检查结果等确认或修正治疗方案，进行药物调整，SE控制后予以AEDs维持用药
□复查相关化验结果，及早发现和逆转药物不良反应
□不明原因患者必要时行腰穿检查
□发作不对称或病因不明者，行头颅CT
□肺部感染患者根据病情查胸片、血常规，予以抗生素治疗
□及时与家属沟通，介绍病情变化及相关检查结果
□上级医师查房，书写上级医师查房记录
□记录临床发作，发作终止后行意识及神经功能评估
□必要时修正诊断和治疗方案
□必要时行头颅MRI和发作间期脑电图检查
□根据发作情况及检查结果进行药物调整
□逆转可能出现的药物不良反应
□及时与家属沟通，向家属介绍相关检查结果及下一步诊疗计划
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□神经科护理常规
□一级护理
□尽早肠道营养
□SE控制后予以口服抗癫痫药物维持疗效
□肺部感染患者根据病情予以抗菌素治疗
临时医嘱（必要时）：
□头颅影像学检查头颅CT
□脑电图实时监测
□不明原因者行腰穿脑脊液检查
□复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血气分析、凝血功能等
□胸片
□痰培养
□发热患者物理降温
□发作控制患者拟行脱机
长期医嘱：
□神经科护理常规
□一/二级护理
□口服抗癫痫药物
临时医嘱（必要时）：
□脑电图监测
□复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血气分析、凝血功能
□复查痰培养
□发热患者行物理降温
□发作控制患者拟行脱机
主要
护理
工作
□运用安
升级会员 