禽流感的预防措施.docx

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禽流感的预防措施

禽流感

禽流感，全名鸟禽类流行性感冒，是由病毒引起的动物传染病，通常只感染鸟类，少见情况会感染猪。

禽流感病毒高度针对特定物种，但在罕有情况下会跨越物种障碍感染人。

自从1997年在香港发现人类也会感染禽流感之后，此病症引起全世界卫生组织的高度关注。

2013年3月31日，我国上海市和安徽省发现3例人感染H7N9禽流感病例，其中两个抢救无效死亡，一人正在积极抢救。

这也是全球首次发现的新亚型流感病毒，目前国内外都没有针对H7N9禽流感病毒的疫苗。

权威编辑

症状体征

　　1.潜伏期尚未有准确报道。

目前估计在7天以内，一般为1～3天。

　　2.临床症状H5N1病毒感染者多呈急性起病，早期表现类似普通型流感，主要为发热，体温大多持续在39℃以上，热程1～7天，一般为3～4天，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、肌肉酸痛和全身不适。

部分患者可有恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化道症状。

多数轻症病例预后良好。

重症患者病情发展迅速，可出现肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾衰竭、败血症、休克及Reye综合征等多种并发症，严重者可致死亡。

治疗中若体温持续超过39℃，需警惕重症倾向。

H7N7感染者症状较轻，大多数患者可出现眼结膜炎，少数患者伴有温和的流感样症状。

H9N2感染者仅引起一过性的流感症状，尚无死亡病例报道。

　　3.体征重症患者可有肺部实变体征等。

并发症

　　多数轻症病例预后良好，且不留后遗症。

某些病例（特别是H5N1感染者）病情发展迅速，出现重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、多脏器功能衰竭、败血症、休克及Reye综合征等多种并发症，可导致死亡。

1997年香港18例病人中有8例为轻度上呼吸道感染，4例出现重症肺炎，给予呼吸支持后最终痊愈。

6例病人监护后仍死于各种并发症。

用药治疗

疫苗

　　目前的甲型H1N1、H3N2以及乙型流感疫苗不能预防H5N1、H7N7以及H9N2病毒感染。

H9N2疫苗目前已进行了人体Ⅰ期临床试验，初步认为有一定的安全性和耐受性。

近期WHO正在组织各实验室进行H5N1疫苗的安全性和免疫原性试验。

　　2009年3月，据香港明报报道，香港大学微生物学系与美国国家卫生研究院合作，研发出由天花疫苗改良的禽流感疫苗。

有关疫苗利用天花疫苗的牛痘病毒为蓝本，在疫苗中加入H5病毒及病毒基因。

　　港大表示，新疫苗经过老鼠测试，在接种一次后，已经有良好免疫反应，亦可于短时间在现有疫苗制造厂内生产。

H5N2禽流感人类疫苗

　　[3]2

013年3月31日，据台湾“中央社”报道，台湾卫生研究院感染症与疫苗研究所所长苏益仁3月31日透露，台湾是全球第1个开始研发H5N2禽流感人类疫苗的地区，因为全世界也只有台湾出现了高病原H5N2禽流感病毒，因此台当局日前主持相关会议时表示同意该研发课题，并拨付经费3000多万元新台币。

达菲H7N9型禽流感

　　2013年4月1日，北京市要求各级各类医疗机构人员加强自身防护、做好院内患者的预诊分拣工作、提高对不明原因肺炎的敏感性，同时做好应急值守工作保障，储备口罩、消毒用品等在内的疫情防护用品。

　　在本市的防控预案中，一旦出现可疑病例，一方面，区县疾控工作人员会第一时间赶到患者就诊的医院现场进行一系列采样、流行病学调查和防控措施部署等，另一方面，将在对疑似病例进行及时救治的同时（因卫生部发布称H7N9病毒对达菲敏感，因此初步确定为使用达菲的抗病毒治疗），寻找与其密切接触者，并进行一定时间的隔离观察，在确定其未被感染后才解除隔离。

　　目前市场上销售的达菲为罗氏制药独家生产的抗流感药物，其通用名称为磷酸奥司他韦（Oseltamivirphosphate）。

奥司他韦（Oseltamivir）于1999年在瑞士上市，2001年10月在我国上市。

达菲是一种非常有效的流感治疗用药，并且可以大大减少并发症（主要是气管与支气管炎、肺炎、咽炎等）的发生和抗生素的使用，因而是目前治疗流感的最常用药物之一，也是公认的抗禽流感、甲型H1N1病毒最有效的药物之一。

饮食保健

　　主食类可以用五谷饭取代白米饭，因为全谷类含有丰富的维生素B、维生素c、维生素E，这些抗氧化剂能增强免疫力，并加强免疫细胞的功能。

蔬菜类每日最少食用3盘，并尽量选择新鲜的深色蔬菜，如甜椒、番茄、红萝卜，以及绿花椰菜、芥蓝菜等十字花科蔬菜，其中所含的番茄红素、胡萝卜素、维生素C等天然抗氧化剂，能对抗自由基的破坏。

菇类能增强免疫力，预防及对抗癌症，而且所含的丰富维生素B，还能舒缓压力;水果富含抗氧化作用的维生素，以及帮助肠道益菌生长的糖，都有增强身体免疫力的功能。

此外，每天至少饮1～2杯约240毫升的奶类，可适度选择低糖、低脂的优酪乳，不仅可以抑制肠道内坏菌的繁殖，还可促进胃肠蠕动，降低血液中胆固醇和增强免疫力的功能。

预防传染病最好的方法，除了防止病从口入之外，做好个人卫生更不可少，平时应多洗手，并避免以手接触口鼻;正常而有规律的生活作息;搭配均衡的饮食及适当的运动，都是预防禽流感的最佳妙方。

预防护理

1.监测及控制传染源

　　卫生部门与农业部门合作，同时开展人间和禽类H5N1疫情监测，互通情报。

加强检疫，防止禽流感病毒特别是高致病性禽流感病毒传入我国。

特别应注意加强对来自动物疫情流行国家或地区的运输工具的防疫消毒，禁止旅客携带或邮寄相关动物及其产品入境。

坚持禽类全进全出的饲养方式，平时加强消毒，做好一般疫病的免疫，提高禽类的抵抗力。

　　一旦发现禽流感疫情，必须按照动物检疫法〃有关规定进行处理。

早期进行快速诊断，若发现和确诊为高致病性毒株如H5、H7型，对病鸡群进行严格隔离、封锁、扑杀、销毁，对鸡场进行全面清扫、清洗、彻底消毒。

目前采取的措施是扑杀疫源地3km范围内所有鸡场的鸡群，并对5km范围内的鸡群进行强制免疫。

养殖人员和所有相关人员做好防护工作并加强监测。

当这类人员中出现流感样症状时，立即将其隔离并报告疫情，同时进行流行病学调查，防止病情恶化和疫情扩大。

在隔离治疗患者的同时，采集患者的鼻、咽部分泌物、漱口液、痰或气管吸出物和血清送至指定实验室，进行病毒分离和抗体检测，尽快明确诊断。

2.切断传播途径

　　一旦发生人禽流感疫情，对禽类养殖场、市售禽类摊档、屠宰场及患者所在单位、家庭进行彻底消毒，对死禽及禽类废弃物应销毁或深埋；医院收治患者的门诊和病房做好隔离消毒，防止患者排泄物及血液污染院内环境及医疗用品；医护人员要做好个人防护，接触禽流感患者应戴口罩、戴手套、穿隔离衣，接触后应洗手。

加强检测标本和实验室禽流感病毒毒株的管理，进行禽流感病毒分离的实验室应达到P3级标准。

严格执行操作规范，防止医院感染和实验室的感染及传播。

3.生活注意

　　流

感是一种急性呼吸道感染性疾病。

勤洗手、室内勤通风换气、注意营养、保持良好体质有利于预防流感等呼吸道传染病。

出现打喷嚏、咳嗽等呼吸道感染症状时，要用纸巾、手帕掩盖口鼻，预防感染他人。

此外，还要特别注意尽量避免直接接触病死禽、畜。

　　由于医务人员比普通公众接触患有感染性疾病病人的机会更多，建议医务人员在诊治病人过程中采取必要的防护措施。

在接诊疑似或确诊H7N9禽流感病例时，应采取有效的防护措施，即标准预防、飞沫传播预防和接触传播预防措施。

病理病因

　　1878年禽流感首次发生于意大利，当时称之为鸡瘟。

1900年首次发现其病原体，认为是一种滤过性病毒，称为真性鸡瘟病毒。

直到1955年才经血清学证实为禽流感病毒（avianinfluenzavirus）。

　　1.禽流感病毒的形状及基因组禽流感病毒属正黏病毒科甲（A）型流感病毒属，常见形状为球形，直径80～120nm，平均为100nm，有包膜。

新分离的或传代不多的病毒多为丝状体，长短不一，长可达4000nm。

病毒基因组为分节段单股负链RNA。

　　2.禽流感病毒的分型及毒力禽流感病毒依据其外膜血凝素（HA）和神经氨酸酶（NA）蛋白抗原性的不同而有许多亚型。

目前已从禽类鉴定出15个HA亚型（H1～H15），9个NA亚型（N1～N9）。

特别是H5和H7亚型，对禽类具有高度的致病力，并可引起禽类重症流感的暴发流行。

其次为H9和H4亚型。

由于人流感的每次大流行均与H1～H3和N1、N2相关，一直认为禽流感病毒对人类并无致病性。

　　3.禽流感病毒的特异性和变异性禽流感病毒血清亚型多，传染性强，分布广，具有一定的宿主特异性，并且变异快。

其外膜HA受体结合中心部位氨基酸的突变可能会改变其宿主特异性。

与其他甲型流感病毒一样，禽流感病毒的变异方式主要有两种，即抗原性漂移（antigenicdrift）和抗原性转变（antigenicshift）。

近来通过分析香港1997年分离的18株禽流感病毒H5N1以及1999年分离的H9N2，发现其中均不含有人类及猪等哺乳动物的基因片断，说明其未进行基因重组，即禽流感病毒能直接传给人类。

若感染了人类的禽流感病毒和人流感病毒在人体细胞中发生重组，获得人体基因片断并具备对人类细胞的亲嗜性，那此种病毒将可能引起全球流感大流行。

　　4.禽流感病毒的稳定性禽流感病毒对乙醚、氯仿、丙酮等有机溶剂均敏感。

常用消毒剂如氧化剂、稀酸、月桂硫酸钠、卤素化合物（如漂白粉和碘剂）等也容易将其灭活。

禽流感病毒对热比较敏感，56℃加热30min，60℃加热10min，65～70℃加热数分钟或煮沸（100℃）2min可使该病毒灭活。

阳光直射40～48h或用紫外线直接照射，可迅速破坏其传染性。

在自然条件下，存在于口腔，鼻腔和粪便的病毒由于受到有机物的保护具有极大的抵抗力，如病毒在粪便中可存活1周，在水中可存活1个月，在pH＜4.1的条件下也具有存活能力。

病毒对低温抵抗力较强，于－20℃或真空干燥下可长期存活，在有甘油保护的情况下可保持活力1年以上。

疾病诊断

　　临床上应注意与流感、普通感冒、细菌性肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎、传染性非典型肺炎、肠道病毒感染、巨细胞病毒感染、钩端螺旋体病、传染性单核细胞增多症等疾病进行鉴别诊断。

检查方法

　　1.外周血象及骨髓象

　　白细胞总数一般不高或降低，血小板正常。

重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞下降。

骨髓细胞学检查显示细胞增生活跃，反应性组织细胞增生伴出血性吞噬现象。

　　2.病毒抗原及基因检测

　　取患者呼吸道标本，采用免疫荧光法（或酶联免疫法）检测甲型流感病毒核蛋白抗原（NP）及禽流感病毒H亚型抗原。

还可用RT-PCR法检测禽流感病毒亚型特异性H抗原基因。

最近Lau等用一种依赖核酸序列扩增技术（NASBA）对H5及H7进行快速检测，具有很高的敏感性和特异性，并能在一定程度上区分致病和非致病性禽流感病毒。

　　3.病毒分离

　　从患者呼吸道标本（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）中分离禽流感病毒。

　　4.血清学检查采集发病初期和恢复期双份血清，用血凝抑制试验、补体结合试验或酶联免疫吸附试验检测抗禽流感病毒抗体，如前后滴度有4倍或以上升高，可作为回顾性诊断的参考指标。

　　其他辅助检查：

　　重症患者胸部X线检查可显示单侧或双侧肺炎，少数患者伴胸腔积液。

并发症

　　原发性病毒性肺炎：

多见于原有心肺疾病的患者，肺部病变以浆液性出血性支气管炎为主，患者常常因心力衰竭或周围循环衰竭而死亡。

　　继发性细菌性肺炎：

最常见的病原菌是肺炎链球菌，金黄色葡萄球菌或流感嗜血杆菌，病人病情逐渐加重，或在暂时的改善后临床症状进一步加重，咳嗽，咳脓痰，并且出现肺部实变体征，X线发现肺部有片状和斑片状阴影。

　　心肌炎：

有报道流感病毒性肺炎可以并发心肌炎。

预后

　　感染人的高致病性禽流感是一种症状很严重的疾病,其病死率的高低与病毒型别有关。

感染H5N1者的病情会迅速加重,部分病人会出现进行性肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾衰竭、败血症休克及Reye综合征等多种并发症，病死率可高达30%。

发病机制

　　禽流感病毒（AⅣ）具有较强的变异性。

AⅣ有8个基因组片断，当2个或2个以上的不同病毒粒子同时感染一个宿主细胞时，在病毒的增殖第12卷第2期过程中，不同病毒粒子的8个基因组片断可以随机互相交换从而发生核酸片断水平上的重新组合，这种现象称为基因重排。

在抗原漂变和抗原转变的共同作用下，流感病毒表面糖蛋白血凝素（HA）和神经氨酸酶（NA）能够不断进化获得更高的识别唾液酸、膜融合蛋白等活性，达到HA与NA活性新的平衡，从而具有更强的感染力、复制力。

　　一．血凝素（HA）与致病性的关系

　　1．HA受体对致病性的影响HA受体是宿主细胞表面含唾液酸（sA，又称N一乙酞神经氨酸）结尾寡糖链的糖蛋白和糖脂，唾液酸是A型和B型流感病毒受体表面必须具备的基本成分，有a一2，3一半乳糖一N一乙酞神经氨酸和a一2，6一半乳糖一N一乙酞神经氨酸两种。

连有a一2，3一半乳糖一N一乙酞神经氨酸的糖蛋白和糖脂是禽流感病毒受体，多存在于禽类的呼吸道和肠道黏膜上皮，以及人类下呼吸道的支气管和其前端的肺泡细胞上。

而连有a一2，6一半乳糖一N一乙酞神经氨酸的糖蛋白和糖脂是人类普通感冒病毒（B型流感病毒）的受体，多存在于人类咽喉和鼻腔的细胞表面。

禽流感病毒感染的第一步就是其HA蛋白与宿主细胞上的受体结合，其宿主范围与存在于宿主体内的a一2，3一半乳糖一N一乙酞神经氨酸寡糖受体分布有关[5-6]。

此外，许多动物血清中含有HA受体的竞争抑制剂，也是影响流感病毒宿主特异性和致病力的一个重要因素。

　　2．HA裂解位点结构对致病性的影响禽流感病毒HA蛋白前体裂解为HAl和HA2在病毒入侵细胞及决定病毒致病力方面起着关键作用。

HA裂解位点上碱性氨基酸的多少和宿主体内蛋白裂解酶的分布是影响其裂解的主要原因[7],也是影响病毒致病能力及其在机体内扩散能力的主要因素。

低致病力禽流感病毒在HA裂解位点上只有1个或2个碱性氨基酸，均为精氨酸，这种结构只能被存在于呼吸道和消化道内的精氨酸特异蛋白酶识别并裂解。

而高致病力禽流感病毒HA裂解位点具有多个碱性氨基酸，可被机体大多数组织细胞内的蛋白酶识别并裂解[8]，具有广泛的嗜细胞性。

因此，低致病力禽流感病毒感染一般只在呼吸道和消化道内局部繁殖。

而高致病力禽流感病毒一旦进入机体就会迅速扩散，导致全身多个组织发病并死亡。

　　二．神经氨酸酶（NA）与致病性的关系

　　NA是流感病毒包膜上重要的糖蛋白，是由4个亚基组成四聚体。

主要结构包括胞浆尾部、跨膜区、杆部和球状头部4个部分。

其中头部具有水解酶活性，可水解感染细胞表面糖蛋白末端的神经氨酸与相邻糖基的а2糖苷键，切除病毒表面和感染细胞表面的唾液酸。

NA的作用有三方面：

①破坏细胞膜上的病毒特异性受体，使病毒从感染细胞膜上释放；②可以防止新生病毒的自身凝集，允许病毒扩散并增强其感染能力；③NA还可促进病毒从呼吸道黏液向周围组织扩散。

NA可以影响宿主细胞对HA的裂解活性，NA与HA之间的平衡会影响到流感病毒对靶细胞的感染与释放。

流感病毒AZWSN／33对小鼠具有高致病性就是因为该病毒的NA可以和细胞的纤溶酶原结合并解离，这一过程激活了纤溶酶原使之水解为纤溶蛋白酶，这种蛋白酶可以裂解HA。

NA与纤溶酶原结合需要在NA的C末端包含Lys。

到目前为止还没有发现其他流感病毒的NA可以与纤溶酶原结合。

NA也可以通过其他途径影响流感病毒的致病性，增加NA上糖基化位点可导致H5N1亚型流感病毒对鸡的致病性增强[10]。

　　三．聚合酶与致病性的关系

　　流感病毒的RNA聚合酶分为PBl、PB2、PA3个亚基。

其中，PBl亚基具有RNA聚合酶活性，既参与mRNA转录又参与vRNA复制，同时连接PB2与PA。

PB2亚基具有识别宿主mRNA并切割其5’帽子结构内切酶活性，同时具有3’一5’核酸内切酶的活性，负责校对功能[11]。

PA功能尚不清楚，可能参与vRNA复制。

在流感病毒的3个聚合酶中，对PB2基因与该病毒致病性的关系研究最为深入。

如从1997香港禽流感感染者分离到的两株流感病毒HA均具有多个碱性氨基酸组成的裂解位点。

但对小鼠的致病性却完全不同，A／HongKong／483／97对小鼠是高致病性的，可造成小鼠的全身性感染并致小鼠死亡。

而A／HongKong／486／97则只引起非致死性呼吸道感染。

Hatta等[12J通过突变分析证实，这两种病毒的致病性强弱与PB2上627位氨基酸有关。

在627位上具有Lys的A／Vietnam／1203／04对雪貂具有高致病性，2004年从鹌鹑体内分离到的H5N1亚型流感病毒在627位上是Glu，其对雪貂也具有高致病性[13]。

关于PB2基因627位氨基酸的作用与功能，有两个假设：

①该位置上的氨基酸决定了病毒聚合酶与宿主必需因子间的相互作用；②该位置上的氨基酸与病毒RNA聚合酶在不同温度下的活性有关。

病毒在禽类和哺乳动物中复制时是处于不同温度下的，人流感病毒在上呼吸道复制时所处的温度约为30cI=，禽流感病毒在禽类的肠道中复制时所处的温度则约为41℃。

在哺乳动物细胞内，来源于禽流感病毒的聚合酶复合物在30℃时的活性要低于在41℃条件下。

当PB2上627位为Glu时对温度的敏感性要高于该位点为Lys时

　　四．细胞因子与致病性的关系

　　Seo等[16]研究认为，细胞遭到流感病毒袭击后，通常会释放出被称为“细胞因子”的免疫分子，激发免疫系统攻击病毒，保护未受感染的细胞。

但是，细胞因子对引起禽流感的H5N1病毒无任何反应。

并认为1997年肆虐我国香港的H5N1AIV能够靠1个变异基因掩藏自己，躲避人体免疫系统的攻击。

这个特殊的基因即非结构基因，其分子的第92位为谷氨酸，它使该病毒具有躲避免疫系统攻击的能力[17]。

有人将此基因移植人另一种AIV（H1N1），用来感染试验，结果发现，被改造的病毒感染的动物发病症状比未改造的病毒感染的要严重得多，病情持续时间更长。

历史发展

　　1900年代早期，禽流感在意大利被首次确认。

1960年1000多只普通燕鸥在南非死亡，这是第一次发现禽流感引发的高死亡率案例，属于H5N3型。

　　根据联合国环境规划署迁徙物种公约工作组公布的技术文件指出，H5N1亚型禽流感的源头来自集中饲养的家禽，极端的饲养环境造成病毒的变异，鸟类贸易、滥用疫苗、运输等人类活动也对禽流感病毒的变异有着推动的作用。

野外研究显示，绝大多数罹患禽流感的野生鸟类，都是在迁徙、越冬和繁殖过程中与人类饲养的家禽有近距离接触的物种，而那些自始至终远离人类社会的野生鸟类，即便是水鸟，并且保持很高的种群密度，至今仍未有禽流感爆发的报告。

　　源自饲养场的病毒感染野生鸟类，尤其是水鸟，这使得病毒随着鸟类迁徙而发生扩散。

2003年末到2004年初在东亚爆发的禽流感被认为验证了候鸟传播病毒的假设：

疫症先在韩国南部，候鸟的中途站出现，然后途经香港，最后到达越南。

由于香港相对卫生环境较好，以及先前已具有对付疫症的经验，病症并未有在当地造成大规模爆发。

但卫生环境相对较差的越南，不单使禽鸟死亡，还对人类造成影响。

至2004年1月底已有接近20人死亡。

然而鸟类学者则指出，根据西伯利亚－东亚－澳大利亚鸟类迁徙通道的规律，早在每年的11月末到12月初候鸟就已经基本完成从北向南的迁徙，此前在香港进行的无线电定位跟踪研究也显示，在仲冬季节几乎没有鸟类迁飞的活动。

另据观测，绝大部分水鸟的越冬地位于北纬20度以北地区，只有白眉鸭和针尾鸭会迁至越南，然而其过境时间却在12月初。

鸟类学者普遍认为从时间和空间上，2003年底爆发的禽流感与候鸟迁徙并无重叠，故此大部分鸟类学者并不认同候鸟传播病毒的说法。

　　被指传播禽流感病毒的不仅仅是候鸟，据2005年10月27日第三届非欧亚迁徙性水鸟保护协定缔约国大会公报指出，携带和传播禽流感病毒的途径除了候鸟的迁徙外，还有牲畜的运输、家禽和笼鸟运输、与这行业相关的活动、合法或非法的鸟类贸易以及人类的交通。

　　在家禽中鸭、鹅一旦受到感染，抗病能力比较高之余，病发后的生存机会也很高。

然而，鸡只对流感病毒非常敏感，一旦受到感染的话，不单止传播得快，而且染病的鸡很快就会死亡。

农民过去一般称这种现象为“发鸡瘟”，并未有特别留意背后的原因或病发的机制，直到出现禽流感经动物向人传播并至死的病例后，人们才开始关注禽流感。

目前人们应对禽流感的主要手段，是对染病以及可能染病的家禽集体屠杀后进行消毒深埋等无害化处理，以免病毒积累，并进而影响人类。

　　在2004年和2005年的禽流感疫情中，也有媒体指出禽流感病毒源自野生鸟类并传播至饲养场，进而传给人类。

建议加强对候鸟迁徙的监控，少数激进者甚至主张在扑杀家禽之外对迁徙的候鸟进行扑杀，但这种说法并未获得鸟类学者的认可，扑杀候鸟的建议更招致环保团体的反对。