放射治疗与放射治疗的质量保证及质量控制.ppt

放射治疗与放射治疗的质量保证及质量控制.ppt

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放射治疗与放射治疗的质量保证及质量控制,1895年伦琴Roentgen发现X线1896年Becquerel（贝克勒）发现铀的放射性1898年伟大的居里夫妇发现镭,1910年226Ra用于近距离放疗1922年库里吉（Coulidge）制成200kVX治疗机1922年Coutard&Hautant报道第一例放射治愈晚期喉癌（巴黎国际肿瘤会议）,放射源和放射治疗方法,利用射线束治疗肿瘤放射性核素辐射的各种射线X射线治疗机和加速器产生的X射线各种类型加速器产生的中子，质子，介子等远照射（ExternalBeanTherapy）近距离治疗（Brachytherapy）,照射方式,远距离照射最为常用,其优点为照射范围大、深度量高，靶区内同一平面剂量相对均匀以及操作方便等,近距离治疗将放射源置于体表面、体腔内（如食管、子宫等）或插入组织内进行放疗，其剂量分布特点是靠近放射源处在较短时间内可得到极高剂量，而随着离放射源的距离加大，剂量梯度急剧下降，一般需与远距离外照射配合治疗,放射治疗在肿瘤治疗中的地位,我国2000年恶性肿瘤发生约200万人，死亡约140万人，2008年肿瘤新病例为280万。

每年应有180万新病人需放射治疗国内外统计，约有60-75%的肿瘤病人需用放疗，为经典的肿瘤治疗三大支柱（手术、放疗、化疗）之一。

放疗适应症宽、疗效较好1997年WHO确认:

恶性肿瘤约45%可治愈,其中22%手术治愈,放疗18%,化疗和其他疗法约5%武汉医学院统计33种肿瘤，5468例，放疗后5年生存率44.9，10年生存率33.5,RaditheOncol2005:

55%患者可以治愈手术贡献度为49%放疗贡献度为40%70%肿瘤患者需放疗化疗贡献度为11%,45%患者可以治愈，手术治愈占22%、放疗18%、化疗为5%,放疗在肿瘤治疗中的地位,TubianaM,EurJCancer1997,治疗前,治疗后,治疗后,治疗前,治疗前,治疗后,治疗前,治疗后,根治性放疗姑息性放疗*高度姑息*低度姑息综合治疗*与手术的联合*与药物的联合*与其他物理方法的联合（如加热等）急症放疗,放疗的方式,放射治疗在肿瘤治疗中的地位在社会上、甚至在医疗卫生队伍中尚未完全确立,在2001年,我国应放射治疗的新患者约130万人，但仅收治了28.3万人。

物理师缺乏。

我国医生与物理师之比为5:

1（2006年）,发达国家为3:

1,香港为2:

1。

放疗设备严重不足。

WHO建议每百万人口有加速器2-3台,在英国有3.4台,美国为8.2台,法国4台。

我国大概0.5台（到2006年底）人才素质发展不平衡,特别是在一些新建的放疗单位,很多从业人员是刚参加工作或从其他临床科室调入的医务人员,经短期培训或进修即从事放疗工作,没有经过系统的放射医学和肿瘤放疗的专业培养,我国放疗存在的问题,放射治疗独特性,设备复杂剂量大60-70Gy分割照射:

30-35次每次照射:

数个野每个照射野:

很多个参数,放射治疗独特性,举例照射30次,每次照射4野,每个照射野15个参数,其中1/2和其它野不同1,000个参数3-CRTIMRT?

放疗剂量如能提高10-20%，则肿瘤局部控制率由50%提高到75%。

若正常组织的照射量增加4-10%，放射反应的发生率由25%提高到50%。

2004-2007放射治疗事故,例1英国手工计算传达错误例2美国图像传输反了。

例3法国测量仪器不合适例4法国动态楔形板计算错误例5美国IMRT计划不正确例6尚缺乏详细材料,October2001,2005年以前,TPS计算出每个Gy的MU,然后人工去乘以每次的剂量，得到每次的MU数。

2006-1-515岁的LisaNorris进行全中枢神经系统照射,结果头部左、右侧野总剂量为55Gy（19X2.92Gy）。

9个月后死于过量照射事故,放射诊疗管理规定卫生部令第46号,本规定自2006年3月1日起施行,人员规定,第七条医疗机构开展不同类别放射诊疗工作，应当分别具有下列人员：

（一）开展放射治疗工作的，应当具有：

1、中级以上专业技术职务任职资格的放射肿瘤医师；2、病理学、医学影像学专业技术人员；3、大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的医学物理人员；4、放射治疗技师和维修人员。

放疗医师的职责,收治患者并解惑确定靶体积及处方剂量监督治疗的整个过程，处理患者反应,物理师的职责,治疗设备的校准保证治疗剂量的正确执行对患者所受剂量进行评估,放疗技师的职责,准确执行治疗方案向主治医师报告患者情况（必要）治疗设备故障,放射剂量师的职责,获取患者数据计划设计（TPS或人工计算），最终的计划由物理师确认计划验证,设备规定和防护规定,医疗机构开展不同类别放射诊疗工作，应当分别具有下列设备；开展放射治疗工作的，至少有一台远距离放射治疗装置、并具有模拟定位设备和相应的治疗计划系统等设备；第九条医疗机构应当按照下列要求配备并使用安全防护装置、辐射检测仪器和个人防护用品：

放射治疗场所应当按照相应标准设置多重安全联锁系统、剂量监测系统、影像监控、对讲装置和固定式剂量监测报警装置；配备放疗剂量仪、剂量扫描装置和个人剂量报警仪,肿瘤放疗的基本原则,照射范围照射范围（靶区）应包括原发肿瘤和邻近潜在扩展区以及淋巴引流区，以95100等剂量线计算靶区剂量,误差不超过5。

5cm直径肿瘤,若遗留1mm3,则有1.5105个瘤细胞存活剂量要达到基本消灭肿瘤的目的,但呈指数杀灭，总有一部分细胞残留保护邻近正常组织和器官保护全身情况及精神状态良好,放射治疗的发展,电子计算机影像学技术,一X线治疗机二钴60治疗机三医用电子加速器四立体定向照射系统（X刀、刀）五图像引导下放射治疗六放射治疗的辅助设备七近距离治疗机,设备介绍,X线治疗机,球管,集线器,油、水冷却装置,60钴治疗机治疗过程,照射,钴源运动,设备,2001年2006年加速器542918台60Co治疗机454472台深部X射线机171146台后装机379400台剂量仪517796台模拟机577827台TPS381851台,GammaKnife,静态聚焦,医科达伽玛刀的治疗原理,刀（GammaKnife）,体部r刀,加速器治疗头结构,加速器立体定向系统X刀,准直器适配器,准直器,床适配器,直线加速器为基础的X射线立体定向治疗多弧度非共面旋转原理,Novalis,Novalis,SRS技术,刀201个钴源4,8,14或18mm准直器通常采用多个等中心剂量分布不均（边缘处方50%剂量线）单次使用,加速器X刀6MV光子圆形二级准直器或MLC单个等中心剂量更均匀（边缘处方80%剂量线）多次使用,SRS/SRTandSBRTforTumors,立体定向放射,SRT（X光刀-5个子野的ACR）,MLC两层铅门,MLC两层铅门,带多叶光栏的加速器,美国瓦里安公司加速器上安装的60对叶片MLC示意图,多叶准直器,80叶多叶准直器120叶多叶准直器,实施三维调强治疗,适形调强放疗的实施,三维适形放射治疗定义,适形放射治疗为一种治疗技术，使得：

高剂量区的形状在三维方向上与靶区（病变）的形状一致。

三维适形放射治疗,适形可以在两个层面上理解。

较低的层面是射野适形，即通过加挡块或用MLC形成与靶区投影形状一致的射野形状；较高的层次是剂量适形，即多射野合成的剂量分布在3D空间中适合靶区的形状。

适形放射治疗的分类,经典适形放射治疗（ClassicalConformalRadiotherapy,CCRT）只满足第一个必要条件调强适形放射治疗（IntensityModulationConformalRadiotherapy，IMRT）同时满足两个必要条件。

MLC静态子野调强,将射野要求的强度分布分级，利用MLC形成的多个子野进行分步照射（stopandshoot），其特征是每个子野照射完毕后，照射切断，MLC再形成另一个子野，继续照射，直到所有子野照射完毕。

所有子野的流强相加，就形成所要求的束流强度分布。

固定野静态MLC调强技术（Stepandshoot,SMLC-IMRT）,123,45,综合结果,又称子野排序技术，以靶区为中心，设计多个同中心照射野。

每个射野又划分成一组若干个子野（subfieldsbeamlits）子野1子野2子野3/放射线:

出停出停,动态MLC调强,MLC运动和照射同时进行的调强方法利用MLC相对应的一对叶片的相对运动，实现对射野强度的调节。

特征是叶片运动过程中，射线一直处于“照射”状态。

此种调强方式的准确度决定于电动MLC对其叶片运动速度的精确控制。

动态MLC调强,利用MLC相对应的一对叶片的相对运动来实现对射野内强度的调节的。

在每个射野的照射过程中，由计算机系统按照调强计划给出的数据进行控制，在各对叶片作变速运动时，加速器不停地以变化的剂量率出束，由此得到所要求的强度分布。

动态MLC调强,技术特点是：

一对相对的叶片总是向一个方向运动，并在运动过程中不断形成各种形状的窗口（即子野）扫过靶区。

一般动态调强的每个射野都由上百个子野组成，滑窗开口的设置及每对叶片任何时刻都由一个程序控制。

在相对的叶片之间的窗口开到最大时，使用最大的叶片速度，这样可以缩短治疗时间。

需要参与射束传输的叶片数目取决于靶区的长度，靶区越长涉及的叶片就越多。

这种调强方法治疗需要的时间比较短，然而剂量验证工作比静态调强困难得多。

固定野动态MLC调强技术,三维调强放射治疗,MLC静态（Step&Shoot）调强,MLC动态滑窗式（Slidingwindow）调强,Targeting&MotionConsideration,ActiveBreathingCoordinator（ABC）,CourtesyofWBH,ActiveBreathingCoordinator,TargetImmobilization.Freezesorgan&tumormotionduetobreathingAdvantageoverexternalmotionmonitoringsystemsIncreasesconformancebyallowingtightertumormargins,TechniquestoTreatMobile,TechniquestoTreatMobileTumors,TechniquestoTreatMobileTumors,TechniquestoTreatMobileTumors,TechniquestoTreatMobileTumors,调强放射治疗（IntensityModulatedRadiationTherapyIMRT）是一种复杂的照射技术。

目的是最大限度的灭杀肿瘤细胞，同时限制正常组织，特别是敏感器官接受过量照射。

放射治疗的原则,给予肿瘤最大剂量，提高局部控制率降低正常组织损伤,WilliamTell的故事,RadiationTherapyTechniques,常规放疗（2D）三维适形放疗（3D）,mHDROncoSelect,多种机型可选择30通道18通道6通道3通道,高剂量率近距离治疗,高剂量率近距离治疗,Smallradioactivesource（0.9x3.6mm）,施源器,全身所有部位超过200种施源器可供选择,妇科施源器,鼻咽施源器,直肠施源器,肺,食道,Applications,头颈部,Applications,乳腺施源器,食管内近距离治疗,以影象为基础的宫颈癌近距离治疗,肿瘤最新放疗技术质子和重离子放疗,上海市质子重离子医院复旦大学肿瘤医院质子重离子中心,模拟定位机,常规模拟机,患者,C