微创保胆手术的常见问题.docx

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微创保胆手术的常见问题

微创保胆手术的常见问题

[日期：

2008-12-12]

来源：

北京大学首钢医院肝胆外科 作者：

刘京山赵期康杜筠

[字体：

大中小]

1、什么是胆囊结石、胆囊息肉？

       我们大家都在说胆囊结石、胆囊息肉，胆囊是怎样的？

胆囊位于肝脏下面，正常胆囊长约8～12cm，宽3～5cm，容量约为30～60ml。

胆囊的功能是贮存和浓缩胆汁。

肝产生的胆汁经肝管排出，一般先在胆囊内贮存，进食后尤其在高脂肪食物后，小肠内分泌细胞分泌胆囊收缩素，经血流至胆囊，刺激胆囊肌层收缩，排出胆汁至肠道，参与消化。

       胆囊结石多为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石，其形成多与胆汁中的脂质代谢异常和存在着有利于结石形成的因素有关，除了胆囊内的粘液块、细菌、脱落上皮细胞、炎症渗出物、异物等可能作为结石核心外，较重要的是胆汁中的胆固醇从溶液中沉淀出、聚积而成结石。

        胆囊息肉又称胆囊息肉样病变，此种称谓实际是一种模糊概念，它包含二十几种病变，其中可分为三大类：

①胆固醇息肉此种病变实为胆固醇代谢异常，是大量吸收胆固醇的组织细胞，在胆囊黏膜固有层的堆积，外覆正常胆囊粘膜上皮，向胆囊腔内突出，镜下可见：

大者可呈桑葚状，葡萄状，大多有蒂，大小不等，或呈“遍地蘑菇状”，悬挂于胆囊壁；此型约占胆囊息肉病变的1/2以上，均为良性病变；

②非胆固醇样息肉病变（良性）。

此型约占息肉样病变的1/5，其中包括：

腺瘤，腺肌瘤，腺瘤样增生，炎性息肉，及少见的脂肪瘤，纤维瘤，平滑肌瘤，血管瘤和肝胰组织异位等。

③息肉样胆囊早期癌此型过去统计约占息肉样病变的1/10，因为BUS发现的胆囊良性息肉病例太多，过去统计癌变率分子式的分母无疑明显增大，故现在看来此型所占比例的统计结果就极不准确了。

此型70%的病变位于胆囊颈部，一般肿块较大，88%大于1cm，55%病例伴有结石。

2、胆囊结石的危害

        胆囊结石大如鸡蛋，小如泥沙样，可充满整个胆囊。

可表现为A、上腹部不适，常被误诊为胃病、肝炎、冠心病；B、胆绞痛：

突然发作的剧痛。

C、急性胆囊炎。

对生活的影响A、影响日常饮食B、使胆囊萎缩C、胆囊癌

3、请介绍一下保胆手术

       微创“保胆取石”术是借助先进纤维胆道镜（内镜），在腹部切开一个3cm左右的切口，胆道镜从该切口进入，胆囊底部作小切口，把胆汁吸净，纤维胆道镜取出结石、息肉，取石干净后胆囊底部可吸收线缝合。

该手术方法不切断腹壁肌肉，胆囊切口一期缝合，不放置任何造瘘管，皮肤小切口粘膏拉合；术后第二天即可下床，3-5天即可出院。

最根本的在于保留有功能的胆囊，手术创伤比任何胆囊手术的创伤都小，我们说的创伤是指对人的创伤，而不是手术切口的大小。

4、对于胆囊结石、胆囊息肉目前有那些治疗方法？

       尽管方法繁多，包括溶石，碎石，排石和手术等方法治疗，但其主要治疗方法仍为外科手术。

手术治疗包括保胆、切胆。

溶石，碎石，排石实质都是排石，由于胆囊管近胆囊颈的一端，粘膜呈螺旋瓣样皱襞，结石进入胆总管困难，而胆总管末端oddis括约肌影响，结石从胆总管排入肠道也很困难，一旦结石在胆总管梗阻，将出现胆管炎，急性梗阻性化脓性胆管炎、急性胰腺炎等系列严重的并发症。

胆囊结石最终都是手术治疗，腹腔镜手术是切除胆囊，切除胆囊就没有了胆囊的功能，我们开展的微创手术是取出结石、息肉，保留有功能的胆囊。

5、胆囊切除对身体有什么影响？

       ①消化不良，腹胀腹泻； 就目前所知，胆囊至少具有储存、浓缩和收缩的功能。

当然还具有复杂的化学功能和免疫功能。

胆汁是由肝细胞分泌经由毛细胆管，小胆管，左右胆管，总肝管，沿胆囊管，进入胆囊进行存储和浓缩。

浓缩后的胆汁要比肝胆汁浓缩30倍，留做进食高脂肪餐时，方才排入肠道参加消化。

如果胆囊已经切除，此处肝胆汁由肝内排出无处可存，不管人体是否需要，只好持续不断的排入肠道；待到赴宴进食膏粱厚味之时，急需大量胆汁帮助消化，可惜此时体内已无“富余胆汁”相助，身体只好耐受消化不良，腹胀腹泻之苦了。

此种症状常常被外科大夫忽略，推至消化内科，成为难治的“顽症”；

       ②胆囊切除术后十二指肠液的胃返流，胃液食管的返流　近年来对于胆囊切除术后十二指肠肠液返流（DuodenogastricRefluxDGR）和胃液返流的报道很多。

Walsh等在对照研究中也证实了胆囊切除术后所有标记物均向胃食管返流，且伴有食管下端括约肌张力明显下降；ChenMF等也指出DGR的原因是胆囊切除术后胆汁储备功能的丧失，导致胆汁由间歇性和进食有关的排泄变成了持续性排入十二指肠，此时返流入胃的机会增多，产生DGR。

导致了胆汁返流性胃炎或食道炎，给病人带来了很多痛苦。

这些病人恰恰又被外科医生推至消化内科去了。

      ③胆囊切除术对结肠癌发病率的影响。

 近年来，许多欧洲学者发现一种现象和疑惑，即患结肠癌的病例中，发现不少病例都有胆囊切除的病史，Moorehead对100例60岁以上的胆囊切除病例分析中，发现患结肠癌者12例；而另100例未行胆囊切除的病例中，仅有3例结肠癌患者。

更有学者指出：

胆囊切除术后结肠癌发生的危险性较未行胆囊切除病例增加45倍（DionigiLorusso.）；Morvay通过动物实验指出：

次级胆汁酸能直接增高动物结肠癌的发生率；bandetttini的对照研究发现胆囊切除能增加肠黏膜的增殖活动，从而促使癌变的发生。

       究竟胆囊切除术后为何易患结肠癌？

Vernivk等认为胆囊切除术后胆汁的质和量的改变才是大肠癌变的主要原因。

胆囊切除术后次级胆酸量增加，该物质极容易刺激结肠粘膜有丝分裂增加，容易发生癌变。

其病理生理的改变主要为：

①。

次级胆酸的由来：

肝胆管分泌出的胆酸为初级胆酸，进入肠道后与细菌接触，使7α羧化增加，从而导致次级胆酸量的增加。

②。

胆囊切除术后，初级胆酸24小时持续不断的流入肠道与细菌接触，机会和时间增多，从而产生大量次级胆酸；而在胆囊功能正常时它只发生在进食时排入肠道，显然与细菌接触的时间较短，因而产生次级胆酸的量减少。

       因此，关于胆囊切除术后促进结肠癌发生的机理普遍认为：

胆囊切除术后更多的胆汁循环影响了细菌的降解，由此产生胆盐池中的次级胆酸的含量和比例增高，而次级胆酸具有致癌或协同致癌作用，故易发生结肠癌变。

      ④胆囊切除术后导致胆管损伤的问题。

 众所周知，胆囊切除术发生胆管损伤总有一定的概率（胆管损伤：

0.18~2.3%）；且有一定的死亡率，早期为5~8%；目前仍有0.17%。

其中包括：

胆管损伤，肝管损伤，血管损伤，胃肠损伤等等。

在胆管损伤病例中，因胆囊切除而引起者为75%;以美国为例，每年要做胆囊切除约50万例；如此算来每年将有成千上万例胆管损伤发生；我国人口众多，胆囊结石切除病例应在美国之上；　特别是还有一定的死亡率，如果认真计算胆囊切除带来的危害，定会不寒而栗；因此，与内镜保胆取石相比，根本不可能伤及胆囊周围器官；此点必是胆囊切除的很大缺陷。

加之，考虑到胆囊切除带来的生理缺陷和免役功能的影响，如果草率选择胆囊切除治疗胆囊结石，就应该慎重考虑了。

                                                                                                                                                                ⑤胆囊切除术后胆总管结石的发生率增高。

 在治疗胆总管结石的过程中，不难看出：

在未切除胆囊的胆总管结石病例中，结石多由胆囊排出而来，其形状和性质（胆固醇为主）也和胆囊结石相似，呈石榴子样或桑葚状，即称为继发胆总管结石；而切除胆囊的胆总管结石病例中，其结石的性质多为胆色素结石，其形状多为铸型，圆柱型，方形，泥沙样和子弹头型。

即称为原发胆总管结石。

分析原发结石形成的原因时，其中一个重要的学说就是“流体力学”的原理。

在胆囊切除以后，胆囊对于胆管内的流体压力失去了缓冲的作用，导致了胆总管内压力增高，引起了胆总管代偿性扩张，从而又使胆总管内的胆流速度变慢，并发生旋涡或涡流，后者是形成胆石的重要学说。

在我院795例胆总管结石病例中（经ERCP和EPT证实），切除胆囊病例组明显高于未切除胆囊组（425：

370）；如此看来，胆囊切除治疗胆囊结石，倒是避免了术后胆囊结石“复发”之虞，却招来“生长胆总管结石”之祸；哪种结石最具危险？

孰轻孰重，不言而喻。

       ⑥胆囊切除术后综合征。

 以往“胆囊切除术后综合征”这一名词是一个模糊概念；随着现代影象学诊断技术的进步，已经排除了胆道术后残余结石，胆管损伤等诊断，而只有胆道术后发生的Oddi`括约肌炎症和运动障碍方能称得上“术后综合征”，而这一征候的治疗临床上甚感困难。

17、为什么反对保胆取石？

理论根据何在？

6、保留胆囊有什么优点？

      以往对于胆囊功能的了解并不重视也不十分清楚，除具有浓缩和收缩功能外，只是一个胆汁的储存器官，不被重视，甚至认为是可有可无。

因此，胆囊切除也就无可非议了。

      但是，随着近年来科学技术的进步和发展，对于胆囊切除术后的种种弊病的大量临床报告，发现胆囊具有复杂和极为重要的功能，不可缺少和替代。

      众所周知，胆囊切除术后的副作用应该引起术者的高度重视，它直接影响到病人的生活质量，甚而危及病人的生命；但遗憾的是外科医生只注意胆囊切除术后伤口愈合情况，而术后较长期的副作用却被多数外科医生和腹腔镜胆囊切除的热潮所忽略了。

       关于胆囊结石的治疗方法中，在保胆与切胆之间，存在着天壤之别，内镜保胆取石保留了胆囊的生理功能；切胆取石丢掉了胆囊，丧失了胆囊生理功能，可以引起一系列生理障碍，甚而有引发结肠癌的可能；保胆取石术后胆囊结石的复发率并不高，已被现代临床揭开这一秘密和证实（2—10%）。

保胆取石术式十分安全，不可能有胆囊切除的那些合并症，至今无死亡率。

切除胆囊后当然无胆囊结石复发可能；但引发了胆总管结石发病率增高危险；然而胆总管结石的临床危险要比胆囊结石大多了，究竟哪一个合算？

随着现代医学科学技术的发展，对胆囊这一重要的消化器官有了更进一步的了解，除了具有浓缩，收缩和调节缓冲胆道压力的作用外，还是一个复杂的化学和免疫功能器官。

不是可有可无的胆囊，而是一个十分重要的消化器官，故不应轻易废除！

当然，对于胆囊萎缩，胆囊已无功能，或胆囊可疑癌变者，无疑应该切除胆囊，去除病灶。

7、什么样的胆囊息肉应该作保胆手术？

       关于胆囊息肉手术的标准，目前无特定标准，有的人恐惧息肉癌变，认为只要发现息肉就要手术，这是不对的，一般胆囊息肉大部是胆固醇息肉，很少癌变，不必紧张。

一般认为，以1cm为大致界限，不过更重视增大的趋势。

1cm以下则严密观察。

决定是否胆囊切除，主要是术中即刻送病理，如是恶性则胆囊切除，反之，则保留胆囊。

目前内镜保胆取息肉术，是高科技新技术新概念，是目前最科学的方法。

。

      2007年12月在全国首届微创保胆学术会议上，北京大学首钢医院提交了微创保胆的规范性标准，经全国300多家医院代表的讨论，一致通过，并由中国医师协会内镜分会颁布作为行业标准在全国执行。

   一、 手术适应症

经B超或其他影像检查，确诊为胆囊息肉直径大于8mm者或胆囊多发息肉者。

经Te99ECT或口服胆囊造影胆囊显影，胆囊功能正常者。

虽Te99ECT或口服胆囊造影胆囊不显影，但术中证实胆囊管通畅者。

合并有胆囊结石者参照胆囊结石处理。

   二、手术禁忌证

术中病理证实息肉为恶性者。

息肉广基，无法彻底切除者。

息肉切除后创面出血，止血无效者。

8、什么样的胆囊结石应该作保胆手术？

2007年12月在全国首届微创保胆学术会议上，北京大学首钢医院提交了微创保胆的规范性标准，经全国300多家医院代表的讨论，一致通过，并由中国医师协会内窥镜分会颁布作为行业标准在全国执行

一、手术适应症：

       经B超或其他影像学检查确诊为胆囊结石。

患者有临床症状。

经Te99ECT或口服胆囊造影，胆囊显影，功能良好。

虽Te99ECT或口服胆囊造影不显影，但术中能取净结石者。

二、手术禁忌症：

       胆囊萎缩、胆囊壁增厚，胆囊腔消失者。

胆囊管内结石无法取出，预计术后仍无法取出者。

胆囊管经术中造影证实梗阻者。

术中B超或造影见胆囊管内结石，而术中胆道镜无法发现者。

合并有总胆管结石者。

9、胆囊结石、胆囊息肉保胆手术后是否会复发？

（1）保留有功能的胆囊，力争取净胆囊内结石、息肉这是保胆手术的目的。

但是，因为结石、息肉的成因没有得到根本控制，还是有可能复发的。

正确选择手术适应证可提高疗效，减少术后结石复发，更能体现纤维胆道镜保胆取石术的优势。

不恰当地选择病例，盲目追求保胆取石将使胆囊结石的治疗事与愿违。

因此对于胆囊萎缩无功能的胆囊、胆囊管完全梗阻或疑有胆囊癌者理应切除胆囊。

（2）新式内镜保胆手术病人手术出院后，还应注意饮食调理，如多吃含维生素丰富的食物，如绿叶蔬菜、胡萝卜、水果等；不吃胆固醇高、脂肪高的食物，如动物内脏、鱼子、蟹黄、肥肉、油炸食品及含油多的糕点，最好不饮酒或少饮酒；还应注意保持大便通畅、生活规律、多运动等。

        （3）保胆取石病人有一定的复发率，大约在2％～7％左右。

因此，保胆术后病人应该在术后三月、六月、一年、二年、三年、五年各复查一次B超，了解有无结石复发。

手术后还应口服利胆片或熊去氧胆酸，预防结石复发。

        （4）目前保胆取石治疗单纯胆囊结石已被越来越多的人接受，但是此种手术并不是所有医院都能做的，它需要一种核心技术，即纤维胆道镜的熟练应用。

纤维胆道镜是一种光纤维传导的软性内窥镜，主要用于治疗胆石症。

结石有大有小，小的如同泥沙，必须要用胆道镜将它们全部取得一干二净，如果未受过专门训练是不可能掌握这一技术的。

所以，患者在选择医院时一定要注意这一点，选择有信誉的医院。

10、如何预防胆囊结石、胆囊息肉？

（1）、有规律的进食（一日三餐）是预防结石的最好办法，因为在禁食时胆囊中充满了胆汁，胆囊粘膜吸收水分使胆汁变浓，此时胆固醇/卵磷脂大泡容易形成胆汁的粘稠度亦增加，终于形成胆泥。

如果进食，当食物进入十二指肠时，反应性地分泌胆囊收缩激素，使胆囊收缩，这时大量粘稠的胆汁被排到肠内。

因此可以防止结石的形成。

（2）、选择合理的饮食结构，避免高蛋白、高脂肪、高热量的饮食习惯。

适当食用纤维素丰富的饮食，以改善胆固醇的排泄，防止结石的形成。

　　  （3）、保持胆囊的收缩功能，防止胆汁长期淤滞。

对长期禁食使用静脉内营养的病人，如胆囊收缩素等。

　　  （4）、积极治疗能引起胆囊结石的一些原发病，如溶血性贫血和肝硬变，因为这些病易诱发胆囊胆色素类结石。

11、胆囊结石保胆手术时如何取净结石？

       为了保证“内镜微创保胆取石”术后不会遗漏残石，除了内镜直视条件外，我们还规定：

①取石内镜一定是软性胆道镜，硬性胆道镜不能弯曲，不能保证取净结石；②取石时，不能用钳子夹，不能用刮匙刮，避免结石破碎，漏掉碎屑。

只能用取石网篮套取，象“接生婆”那样将结石完整细心地取出胆囊之外；③要求一定要探查到胆囊管开口处，并有胆汁流入胆囊为止；④如发现胆囊粘膜表面有胆泥，还可以用胆道镜细胞刷刷洗胆囊壁，加用生理盐水冲刷吸净。

⑤胆囊切口用可吸收缝线一期缝合：

⑥不用留置胆囊造瘘管，以消除异物刺激，并避免造成胆囊黏膜的损伤；⑦术后采取预防措施，如口服熊去氧胆酸，可有效降低结石的复发率。

一般术后常规抗炎2～3天，无须特殊处理，次日可下床活动并进半流质饮食，3～5天后可出院。

12、胆囊息肉切除后是否会出血？

       由于采用新型电刀切除技术，切除息肉后已经解决了出血的问题。

13、为什么要保胆取石？

     主张切胆取石的理论乃由德国名医Langenbuch医生1882年所创。

在当时并无内镜技术的落后情况下，该氏当时针对老式胆囊造瘘取石术后结石极易“复发”的弊病，他提出了“胆囊切除不仅因为胆囊内含有结石，而且还因为胆囊能生长结石，故只能行胆囊切除。

”此即为有名的“温床学说”。

100多年来人们奉为“圣旨”，尊为“金标准（goldstandard）”，从不怀疑。

因此，对于胆囊结石的治疗，外科医生会毫不犹豫的决定：

胆囊切除！

       但是，温床理论是否正确，保胆术后结石复发率果真极高吗？

胆囊切除术后，病人如何生活？

有何远期合并症？

对病人有何影响？

胆囊造瘘术后结石“复发率”高的原因倒底是什么？

这些问题许多外科医生并非十分清楚。

        16年来我们应用高科技新技术—胆道镜，在内镜直视胆囊内部情况下，能够做到完全、彻底、干净的取净胆囊结石，把所谓的结石复发率降了下来，揭开了保胆术后极易复发的秘密；揭示了“温床理论”的局限性和错误；并且还发现了胆囊切除术后的种种弊病。

并且还发现胆囊结石的新形式——壁间结石。

新科技发现：

胆囊造瘘取石术后“结石极易复发”的论调是一项冤案，所谓“术后复发”实际是“手术残留率”。

真正的复发率为2-4-10%.因此在Langenbuch理论推行百年后的今天，他的“金标准”观点就值得商榷了。

14、 我是一个胆囊充满形胆结石患者，能否用保胆取石法手术。

         只要胆囊功能良好，就可以行保胆取石手术。

胆囊功能包括术前检查，术中了解胆囊功能两方面。

15、保胆手术后的复发率怎么样？

        总结我们1010例病人中有2例因术后并发症而切除胆囊，其余手术均获成功，成功率为99.8％。

无手术死亡。

术后随访1-7年，术后总复发率为3.9％。

复发率是很低的。

16、有人说保胆手术后复发率很高，对吗？

。

        老式胆囊造瘘取石术是盲人取石，不可能取净结石；加之，取石过程中又盲目使用钳子夹，刮匙刮，难免将结石夹碎，遗漏碎屑在所难免；待到细碎结石慢慢长大，即误认为是结石“复发”，实为医生“术中遗漏”和“残留”所致，此为胆囊造瘘取石术术后极易复发的‘关键’所在。

       正因为如此，“内镜微创保胆取石术”克服了老式胆囊造瘘取石术的盲区，避免了胆囊造瘘术中“胆石遗漏”，真正降低了造瘘术后的“结石复发率”，还了“保胆取石的本来面目”。

      为了保证“内镜微创保胆取石”术后不会遗漏残石，除了内镜直视条件外，我们还规定：

①取石内镜一定是软性胆道镜，硬性胆道镜不能弯曲，不能保证取净结石；②取石时，不能用钳子夹，不能用刮匙刮，避免结石破碎，漏掉碎屑。

只能用取石网篮套取，象“接生婆”那样将结石完整细心地取出胆囊之外；③要求一定要探查到胆囊管开口处，并有胆汁流入胆囊为止；④如发现胆囊黏膜表面有胆泥，还可以用胆道镜细胞刷刷洗胆囊壁，加用生理盐水冲刷吸净。

⑤胆囊切口用可吸收缝线一期缝合：

⑥不用留置胆囊造瘘管，以消除异物刺激，并避免造成胆囊黏膜的损伤；⑦术后采取预防措施，如口服熊去氧胆酸，可有效降低结石的复发率。

一般术后常规抗炎2～3天，无须特殊处理，次日可下床活动并进半流质饮食，3～5天后可出院。

       如此处理以后，如果结石再长，方可真正称为“结石复发”。

这里应该特别强调的是：

必须在保证术中取净结石的基础上方能真正称为术后胆囊结石的复发率。

17、口服熊去氧胆酸是终生服用吗？

       术后一般口服半年即可。

18、专家:

您好!

我是一名胆结石患者，结石0.9CM，胆壁稍毛糙。

经常右上腹痛、后背痛等。

医院建议手术摘除胆囊。

我由于有12指肠溃疡（已结白色疤痕并变形）及胆汁返流等症。

渴望“保胆取石”。

但是有的文章说“胆囊壁缝合及胆囊壁毛糙后结石极易复发，是吗？

浏览和拜读贵网站后，我想到贵院接受保胆取石治疗，是否可以？

复发的几率很大吗？

渴望百忙中赐教，谢谢专家！

       刚才已经说过，胆囊壁缝合对胆囊功能没有影响，一段时间后，缝合线可以被吸收，局部胆囊壁稍厚一点，对于消化没有影响，同时也不会因为缝线而形成结石。

手术后口服药物可以减少复发的机会。

19、胆囊结石的发病率在我国是多少？

        近年来，胆结石的发病率逐渐升高，我国成年人大概为10％，中年妇女甚至高达15％。

据了解，以往胆结石发病多是中年人，但现在发病年龄正越来越低，甚至连儿童也患上了胆结石。

20、保胆手术时胆汁是否会漏到腹腔？

        手术时首先吸出胆汁，胆汁不会漏到腹腔，即使术中少量胆汁漏到腹腔，也是稀释后的胆汁，通过1000多例手术，对人体没有影响。