母婴保健技术服务执业许可申请登记书样表.docx

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母婴保健技术服务执业许可申请登记书样表

母婴保健技术服务执业许可申请登记书（样表）

申请单xxxx医院（章）

法定代表人xxx（章）

登记号

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

机构性质营利性（非营利性）

申请日期xx年xx月xx日

批准文号字（）第号

中华人民共和国卫生部制

填表说明

1．此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。

2．医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3．附表2-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个。

4．附表2-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个。

5．附表2-2服务对象填写要求同4。

6．附表2-2加税法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的管单位的法定代表人姓名。

7．附表2-3在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。

8．附表2-3医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业级）的，只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。

9．附表2-4在每项空格中填写相应的人数。

10．表2-4人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。

11．附表2-5设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。

医疗保健机构简况

机构名称xxxx医院

机构评审批准等级级x等

登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资合作⑸其他（）

隶属

关系

⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属⑷省辖市区、地辖市属⑸县（旗）属⑹街道办事处属⑺乡（镇）属于⑻村属⑼其他（）

主管单位名称xxxx医院

服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（）

机构地址长治市郊区xxxxx

电话xxxxx

传真

邮政编码□□□□□□

法

定

代

表

人

姓名xxx性别□男□女

主

要

负

责

人

姓名xxx性别□男□女

出生年月xx专业xx

出生年月xx专业xx

职务xxx职称xx

职务xx职称xx

最高学历xx

最高学历xx

服务方式□社区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他

床位数xxx

备注

医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在□中划“√”

代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注

□01.妇女保健科

□01.01青春期保健

□01.02围产期保健

□01.03更年期保健

□01.04妇女心理行为

□01.05妇女营养

□01.06女职工职业保健

□01.07其他

□02.儿童保健科

□02.01集体儿童保健

□02.02儿童生长发育

□02.03儿童营养

□02.04儿童心理行为

□02.05儿童五官保健

□02.06儿童康复

□02.07其他

□03.婚检专科

□03.01男性婚检

□03.02女性婚检

□04.妇产科

□04.01妇科

□04.02产科

□04.03计划生育

□04.04内分泌

□04.05生殖健康

□04.06其他

□05.儿科

□05.01新生儿急救

□05.02小儿传染病

□05.03小儿消化

□05.04小儿呼吸

□05.05小儿心脏病

□05.06小儿肾病

□05.07小儿血液病

□05.08小儿神经病学

□05.09小儿内分泌

□05.10小儿遗传病

□05.11小儿免疫

□05.12小儿营养不良性疾病防治

□05.13其它

□06.内科

□07.外科

□08.眼科

□09.耳鼻咽喉科

□10.口腔科

□11.皮肤科

□12.精神科

□13.传染科

□14.麻醉科（手术室）

□15.医学检验科

□15.01常规检验

□15.02生化检验

□15.03内分泌检验

□15.04临床免疫

□15.05遗传检验：

细胞检验

分子检验

□15.06其它

□16.病理科

□17.医学影像科

□17.01X线诊断专业

□17.02超声诊断专业

□17.03心电诊断专业

□17.04脑电及脑血流图诊断专业

□17.05神经肌肉电图专业

□17.06其它

□18.中医科

□19.其它

人员情况

职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数

妇女保健科

主任医师

副主任医师

主治医师

医师

医士

儿童保健科

主任医师

副主任医师

主治医师

医师

医士

婚检专科

主任医师

副主任医师

主治医师

医师

医士

女男

女男

女男

女男

女男

妇

产

科

主任医师

副主任医师

主治医师

医师

医士

助产士

儿

科

主任医师

副主任医师

主治医师

医师

医士

遗传科室

主任医师

副主任医师

主治医师

医师

医士

沁尿专科

主任医师

副主任医师

主治医师

医师

医士

检

验

科

主任检验师

副主任检验师

主管检验师

检验师

检验员

医技科室

主任技师

副主任技师

主管技师

技师

技术员

护理专业

主任护师

副主任护师

主管护师

护师

护士

护理员

母婴保健技术服务仪器设备情况

婚前医学检查设备

有（数）

产前诊断、遗传病诊断设备

有（数）

设备项目名称

⑴妇科检查台、检查床

⑴B型超声诊断仪

⑵男、女婚检常规器械

⑵普通双目、三简研究显微镜

⑶听诊器、血压、保重计

⑶隔水式培养箱、恒温干燥箱

⑷化验和X光机辅助设备

⑷普通电冰箱、普通离心机

⑸其它

⑸自动纯水蒸器、负压吸引器

终止妊娠、结扎手术设备

有（数）

⑹超净工作台

⑴手术床、器械台、柜

⑺大容量普通、台式高速离心机

⑵负压吸引器、冲洗设备

⑻低温电冰箱、恒温水浴箱

⑶照明灯、紫外线消毒灯

⑼低压、高压电泳仪

⑷常用消毒药品或制剂

⑽恒温水浴摇床、恒温震荡器

⑸必备抢救设施及物品件

⑾普通天平、分析天平

⑹手术包

⑿PCR热循环仪、液体混合器

⑺供血、配血、输血设备

⒀磁力加热搅拌器、酚蒸馏器

⑻供氧、抢救监护设备

⒁三用紫外分析仪

⑼消毒设施（高压灭菌锅）

⒂紫外分光、荧光分光光度计

⑽有关检验等辅助设施

⒃酶标仪、同位素检测仪

⑾转送危、重病人设备

⒄其它

注：

栏目不够请加附页

提交文件、证件和上级主管部门意见

申请母婴

保健技术

服务执业

许可登记

提交的文

件、证件

名称

首办：

1、当地卫生行政主管部门批准设置文件；

2、《医疗机构执业许可证》及其副本；

3、可行性报告；

4、从业人员的《母婴保健技术考核合格证书》，学历证书，职称证书或相关工作经历证明，临床医师和B超诊断医师需还提供医师资格证书、执业证书；

5、开展母婴保健专项技术服务场所平面布局图；

6、母婴保健技术服务仪器设备清单及数量；

7、母婴保健诊疗组织设置情况（主任、办公室、资料室等）和医学伦理委员会设置情况、设置批文；

8、规章制度和操作规程目录清单：

人员职责、人员行为准则、诊疗常规、实验室操作规范、质量控制管理规定、标本采集与管理制度、专科档案建立与管理制度、疑难病例会诊制度、转诊制度及跟踪观察制度、统计汇总及上报制度以及患者知情同意制度等。

9、、市级卫生行政部门组织的专家论证报告。

校验：

1、《母婴保健技术服务机构执业许可证》正副本原件及复印件；

2、提交《医疗机构执业许可证》正副本复印件；

3、有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》；

4、相关医师资格证书、执业证书复印件。

上级行政

主管

部门签署

意见

年月日（章）

受理、审查、领导核批

受理

审查

人员

意见

签字：

年月日

分管领

导意见

签字：

年月日

主管领导

核批

签字：

年月日

核准登记事项

登记号（医疗机构）：

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

医疗保健机构类别：

名称：

地址：

邮编：

□□□□□□

法定代表人（主人负责人）：

所有制形式：

服务对象：

服务方式：

申请技术服务审批项目：

核准技术服务许可项目：

核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况

批准文号

核准日期

领证人签字：

领证日期：

发证人签字：

发证日期：

登记文件、

证件、资料

归档情况

档案管理人员签字：

年月日

医疗保健

机构开展

母婴保健

技术服务

登记、公

告、刊登

情况记录

记录人签字：

年月日

备注