医保.docx
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医保
一、基本知识
（一）社会保险定点医疗机构
是指经市劳动保障行政部门会同市卫生行政部门审核、评定，市劳动保障行政部门确认，符合定点医疗机构条件，并与市社会保险经办机构签定了服务协议，为社会保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。
定点医疗机构的每一位工作人员都有责任遵守社会医疗保险相关政策及履行社会保险医疗服务协议。
（二）社会保险年度
社会保险年度是指当年的7月1日至次年的6月30日。
（如：
2008年社保年度为2008年7月1日至2009月6月30日）
（三）医疗保险“三大目录”范围
是指基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准目录范围，医疗保险基金只能用于支付医疗保险“三个目录”范围内的项目对应的医疗费用。
（四）基本医疗费用
基本医疗费用是指符合基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准及基本医疗保险的其他规定的医疗费用。
参保人总医疗费用 = 自费费用 + 乙类个人先自付费用
+ 起付标准费用 + 共付段（个人支付+统筹基金支付）费用
基本医疗费用
二、职工基本医疗保险
（一）基本知识
1、医疗保险基金管理
广州市职工医疗保险实行的是社会医疗保险统筹基金和个人医疗帐户资金相结合的办法管理医疗保险基金。
（1）职工医保个人医疗帐户资金
支付下列基本医疗费用：
①参保人门诊、急诊治疗的基本医疗费用；
②参保人住院、门诊特定项目及门诊指定慢性病等基本医疗费用中，应由个人自付部分费用；
③持医疗保险定点医疗机构外配处方到定点零售药店配基本医疗保险用药范围内的药物，或者购买基本医疗保险用药范围内非处方药的费用。
（2）医疗保险统筹基金
由医疗保险管理部门统筹管理的医疗保险管理。
用于支付按时缴纳医疗保险费的参保人下列基本医疗费用：
①住院治疗时，起付标准以上、最高支付限额以下的基本医疗费用；
②开展门诊特定项目治疗时，起付标准以上、最高支付限额以下的基本医疗费用；
③开展指定慢性病门诊专科药物治疗，属于指定专科药品范围内、且规定支付限额内的基本医疗费用。
2、起付标准（起付线）
是指参保人住院或开展门诊特定项目治疗时，在医疗保险统筹基金支付前，按规定必须由个人支付的基本医疗费用额度。
不同医疗机构等级、不同人员类别，起付标准也不同。
具体见下表：
职工医保参保人住院治疗起付标准一览表
单位：
元/次
定点医疗机构等级
在职人员
退休人员
一级
500
350
二级
1000
700
三级
2000
1400
职工医保参保人门诊特定项目治疗起付标准一览表
单位：
元
门诊特定项目
在职人员
退休人员
①急诊留观
2000元/社保年度
②家庭病床（我院无）
500元/期
350元/期
③恶性肿瘤门诊放射治疗（放疗）
参保人不需要支付起付标准金额
④恶性肿瘤门诊化学治疗（化疗）
⑤尿毒症腹膜透析、血液透析治疗
⑥肾脏、肝脏移植术后门诊抗排异治疗（我院无）
⑦血友病门诊专科药物治疗
⑧慢性丙型肝炎门诊专科药物治疗
3、共付段
是指参保人住院或门诊特定项目治疗的基本医疗费用中，起付线标准以上、最高支付限额以下所对应的基本医疗费用，由医疗保险统筹基金和参保人员按比例共同负担。
职工医保参保人住院、门诊特定项目治疗共付段一览表
定点医疗机构等级
在职人员
退休人员
统筹基金支付
个人支付
统筹基金支付
个人支付
一级
90%
10%
93%
7%
二级
85%
15%
89.5%
10.5%
三级
80%
20%
86%
14%
（二）参保人普通门（急）诊就医及结算
1、就医管理
（1）参保人患病普通门（急）诊就医，可到市内任何一间医疗保险定点医疗机构。
（2）医生为参保病人开处方时，应在处方上标注其是医保参保人身份、诊断等。
（3）参保人员在定点医疗机构门诊就医，每次处方药量为：
①急性疾病不得超过3日量；
②普通慢性疾病不得超过7日量；
③患有特殊慢性疾病且病情稳定需长期服用同一类药物的，不得超过30日量。
（三）医疗保险指定慢性病门诊专科药物治疗就医及结算
1、病种范围
目前纳入指定慢性病门诊专科药物治疗的病种有：
糖尿病、高血压病、冠心病、帕金森病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、精神分裂症。
2、医疗保险待遇
（1）参保人患指定慢性病，经市医疗保险经办机构审核确认后，享受以下门诊医疗保险待遇。
参保人在本市社会保险定点医疗机构门诊就医，属于指定慢性病相应的门诊专科药品目录范围内的药费，由基本医疗保险统筹基金按本市社会卫生服务机构（在二、三级医疗机构本部设置的除外）80%、其它医疗机构60%的标准支付。
（2）每一种指定慢性病的门诊专科药费，基本医疗保险统筹基金每月最高支付限额为每人每月100元，当月有效，不累计，不滚存。
患有多种指定慢性病的参保人，基本医疗保险统筹基金最多可支付每位参保人每月2种指定慢性病的门诊专科药物治疗医疗费用。
3、费用结算
属于指定慢性病门诊专科药物治疗的参保人，就医结算时向社保定点医疗机构出示医保卡及指定慢性病专用病历，社保定点医疗机构将其属于指定慢性病相应的门诊专科药品目录范围的药费，通过医保信息系统进行医疗费用记帐并向市医保经办机构申请支付。
基本医疗费用中属个人自付部分，可由参保人员个人医疗帐户支付；个人医疗帐户余额不足支付时及基本医疗范围外的费用，由参保人员个人自负。
（四）医疗保险参保人门诊特定项目治疗就医及结算
1、病种范围
门诊特定项目及政策规定可开展的医疗机构
门诊特定项目
可开展的定点医疗机构
1
恶性肿瘤化学治疗、放射治疗
二、三级定点医疗机构
2
尿毒症血液透析、腹膜透析治疗
二、三级定点医疗机构
3
肾脏移植术后抗排异治疗
指定的定点医疗
4
急诊留观
二、三级定点医疗机构
5
家庭病床
指定的一、二定点医疗机构
6
血友病门诊专科药物治疗
指定的三级定点医疗机构
7
慢性丙型肝炎门诊专科药物治疗
指定的定点医疗
8
肝脏移植术后抗排异治疗
指定的定点医疗
2、门诊特定项目审批的有效期限
（1）肾脏及肝脏移植术后抗排异治疗，恶性肿瘤化疗、放疗，尿毒症血透、腹透的审批有效期为1年；
（2）家庭病床的有效期为3个月；
（3）慢性丙型肝炎的有效期一般为6个月（每个参保人最多可申请3次）。
期满后参保人员仍需继续治疗的，须重新申办。
3、门诊特定项目的医疗保险待遇
（1）门诊特定项目起付标准、共付段：
职工医保参保人门诊特定项目治疗起付标准一览表
单位：
元
门诊特定项目
在职人员
退休人员
①急诊留观
2000元/社保年度
②家庭病床（我院无）
500元/期
350元/期
③恶性肿瘤门诊放射治疗（放疗）
参保人不需要支付起付标准金额
④恶性肿瘤门诊化学治疗（化疗）
⑤尿毒症腹膜透析、血液透析治疗
⑥肾脏、肝脏移植术后门诊抗排异治疗（我院无）
⑦血友病门诊专科药物治疗
⑧慢性丙型肝炎门诊专科药物治疗
（2）血友病参保人符合规定的专科药品费用，不分甲、乙类，每月最高支付限额为4500元/人。
（3）慢性丙型肝炎参保符合规定的专科药品费用，基本医疗保险统筹基金按80%比例支付；每月最高支付限额为3500元/人。
（4）肾脏、肝脏移植术后门诊抗排异治疗的基本医疗费用，每月最高支付限额分别为6000元/人.月和5500元/人.月。
（5）除急诊留观外，门诊特定项目治疗需统筹基金支付的医疗费用，应当在治疗前按规定办理审批手续；未经审批的门诊特定项目医疗费用，以及与所申请的门诊特定项目不相关的药品及诊疗项目等医疗费用，医疗保险统筹基金不予支付。
4、费用结算
属于门诊特定项目范围需治疗的参保人，就医及结算时向定点医疗机构出示医保卡、有效身份证明及门特就医凭证，定点医疗机构将其属于门诊特定项目相应的基本医疗费用，通过医保信息系统进行医疗费用记帐并向市医保经办机构申请支付。
基本医疗费用中属个人自付部分，可由参保人员个人医疗帐户支付。
个人医疗帐户余额不足支付时及基本医疗范围外的费用，由参保人个人自负。
（五）医疗保险参保人住院就医及结算
定点医疗机构应按卫生管理部门有关标准及医疗保险有关规定，及时为医疗保险参保人办理入院、出院。
1、就医管理
参保人可到任何一间医疗保险定点医疗机构就医。
参保病人办理入院登记时，定点医疗机构工作人员应要求其出示本人的医疗保险卡及身份证，并在医疗保险信息系统中查询其个人资料（包括姓名、性别、年龄、缴纳医疗保险费及医疗保险统筹金支付情况）是否正确，凡不符合以上任一管理条件的，定点医疗机构不得给予办理医疗费用记帐。
入住科室后主管医生也有责任认真核查住院医保病人身份，以避免不法分子冒用参保人身份，冒领医疗保险待遇。
按有关规定：
★住院病人出院带药，一般不超过7天药量；
★参保病人出院时间，定点医疗机构只能根据病情需要和规定限量提供与疾病治疗有关的药品；
★开具的检查和治疗项目费用医疗保险统筹基金不予支付。
2、医疗保险待遇
职工医疗保险参保人住院待遇一览表
定点医疗机构等级
起付标准
共付段
在职职工
退休人员
在职职工
退休职工
统筹基金支付比例
个人支付比例
统筹基金支付比例
个人支付比例
一级
500元
350元
90%
10%
93%
7%
二级
1000元
700元
85%
15%
89.5%
10.5%
三级
2000元
1400元
80%
20%
86%
14%
3、费用结算
住院参保人办理出院医疗费用结算时应向医保定点医疗机构出示医保卡及身份证，医保定点医疗机构将其住院医疗费用全部录入医保结算信息系统，属于基本医疗内的医疗费用，通过医保信息系统进行记帐并向市医保中心申请支付。
基本医疗费用中属个人自付部分，可由参保人员个人医疗帐户支付。
个人医疗帐户余额不足支付时及基本医疗范围外的费用，由参保人员个人现金自负。
4、医疗保险金不给予支付的情形
根据《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》（广州市人民政府令第11号）规定，医疗保险金不予支付的情形有：
（1） 自杀、自残的（精神病除外）；
（2） 斗殴、酗酒、吸毒及其他违法乱纪行为所致伤病的；
（3） 交通事故、意外事故、医疗故事等明确由他人承担医疗费赔偿责任的部分；
（4） 未经批准在非定点医疗机构就医或者在非定点零售药店购药、配药的；
（5） 在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的；
（6） 属于工伤保险或生育保险支付范围的；
（7） 按有关规定不予支付的其他情形。
三、广州市职工补充医疗保险
广州市城镇职工补充医疗保险，于2007年1月1日起实施。
此政策实施后，大大减轻了参保人的个人经济负担。
（一）参保人员范围
1、参保单位（人）在已参加职工基本医疗保险或住院医疗保险的基础上，均可以自愿原则申请参加职工补充医疗保险。
2、本市已退休的参保人，政府已出资均为其参加了职工补充医疗保险。
（二）参保人待遇
在一个社会保险年度内，参保人因住院或进行门诊特定项目治疗，发生的基本医疗费用中，属于基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用，累计2000元以上的部分，由职工补充医疗保险基金给予支付70%
四、广州市城镇居民基本医疗保险
（一）参保人员范围
不受户籍限制
在校学生
在本市中小学校、各类高等院校、中等职业技术学校及技工学校全日制就读、具有正式学籍的学生
具有本市 城镇户籍 的居民
未成年人
学龄前儿童及未满18周岁的其他非在校人员
非从业居民
男年满18岁、未满60岁和女年满18岁、未满55岁的非从业人员
老年居民
男年满60岁以上、女年满55岁以上不能按月享受养老待遇的人员
（二）参保人享受医疗待遇范围
参保人员享受住院、门诊特定项目和指定慢性病医疗待遇。
未成年人及在校学生、老年居民同时享受普通门（急）诊医疗待遇。
（三）居民医疗保险基金的支付范围
1、因疾病、意外事故就医发生的属于基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围及支付标准规定的基本医疗费用。
2、符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠发生的住院医疗费用，按照本市企业职工生育保险医疗费支付的项目和目录范围及《广州市城镇居民基本医疗保险试行办法》规定的标准执行。
（四）就医管理
1、居民医保参保人住院、门诊特定项目和指定慢性病治疗的就医管理与职工医保参保人就医管理相同。
2、居民医保参保人门（急）诊就医管理
（1）未成年人在校学生每人选定1家定点社区卫生服务机构（含视同）或所在学校定点医疗机构以及1家其他定点医疗机构作为“选定医院”，老年居民选定1家定点社会卫生服务机构（含视同）作为其“选定医院”。
参保人在“选定医院”门（急）诊就医方可按规定享受相应待遇。
（2）参保人门诊相关医疗费用“选定医院”通过医保结算信息系统给予结算，符合规定药费给予记帐后向市医保经办机构申报支付。
（三）门诊特定项目范围和起付标准
门诊特定项目范围
起付标准
恶性肿瘤门诊放射治疗（放疗）、化学治疗（化疗）
非从业居民、老年居民为1000元，未成年人及在校学生为300元
尿毒症腹膜透析、血液透析治疗
肾脏移植术后门诊抗排异治疗（我院无）
血友病门诊专科药物治疗
急诊留观
非从业居民及老年居民均为2000元；未成年人及在校学生为600元。
每一社会保险年度计算一次
家庭病床（我院无）
非从业居民为500元，老年居民为350元，未成年人及在校学生为150元。
每3个月计算一次
慢性丙型肝炎门诊专科药物治疗
不设起付标准
（四）居民医保住院、门诊特定项目及普通门（急）诊待遇
参保 人群
住院起付标准
首次参保的共付段住院及门诊特定项目基金支付比例
基金及个人 支付比例
普通门（急）诊待遇
基金支付比例
个人支付比例
待遇范围
待遇标准
未成年人及 在校学生
一级医院150元 二级医院300元 三级医院600元
一级医院80% 二级医院70% 三级医院60%
一级医院85% 二级医院75% 三级医院65%
一级医院15% 二级医院25% 三级医院35%
按规定就医属于基本医疗保险药品目录范围内的药费
在社区卫生服务机构或所在学校的医疗机构就医基金按70%的比例支付，在其他医疗机构就医基金按40%的比例支付；最高支付限额：
300元/人・月。
非从业 居民
一级医院500元 二级医院1000元 三级医院2000元
一级医院70% 二级医院60% 三级医院50%
一级医院75% 二级医院65% 三级医院55%
一级医院25% 二级医院35% 三级医院45%
无普通门（急）诊待遇
老年 居民
一级医院350元 二级医院700元 三级医院1400元
在社会卫生服务机构就医基金按50%的比例支付；最高支付限额：
100元/人・月
（五）居民医保住院、门诊特定项目及普通门（急）诊待遇
1、参保人住院、门诊特定项目和指定慢性病治疗发生的基本医疗费用，按本市城镇职工基本医疗保险相应费用的结算方式结算。
2、在校学生及未成年人等参保人按规定在本市定点医院机构住院发生的基本医疗费用，按服务项目方式结算。
3、在校学生、未成年人及老年居民按规定就医发生的普通门（急）诊药费，属于医保基金支付的，医院先予记帐，由市医保经办机构与定点医疗机构按服务项目、“年人均限额”或“月次均限额”等方式结算。
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