主管护师 外科护理学第三章 多器官功能障碍综合征.docx

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主管护师外科护理学第三章多器官功能障碍综合征

第三章　多器官功能障碍综合征

第一节　概述

　　【病因】

　　发生MODS最常见的器官——肺；

　　其次：

肾、肝、心、脑、胃肠、免疫及凝血系统。

　　MODS可继发于严重的损伤和感染、心脏骤停复苏后、休克病人；输血、输液、用药或呼吸机使用不当也是诱因。

　　【预防】护理严重创伤、烧伤、感染、休克以及大手术后的病人时，应警惕MODS的出现，一旦出现MODS的早期征象，应及时采取治疗护理措施。

　　1.处理各种急症时应有整体观点，运用现代各种监测技术监测，及时治疗重要器官的病症。

　　2.改善病人呼吸、循环功能，尽早纠正低血容量，组织低灌流和缺氧。

　　3.应联合使用有效的抗生素，控制感染。

　　4.改善全身状况，纠正体液、电解质和酸碱平衡，给予充分营养支持，并且做好病人心理护理。

　　5.积极治疗最先出现的器官衰竭，以阻断病理的连锁反应。

第二节　急性呼吸窘迫综合征

　　在严重创伤、感染、休克、大手术等严重疾病的过程中继发的一种以进行性呼吸困难和难以纠正的低氧血症为特征的急性呼吸衰竭。

　　【病因】

　　1.休克；

　　2.严重创伤（包括大手术、体外循环）和感染、心肺复苏后、某些药物中毒；

　　3.长期、持续性纯氧或高浓度氧吸入。

　　【临床表现】

　　1.初期

　　呼吸困难，呼吸频率加快，呼吸有窘迫感，检查无明显体征，血气分析动脉血氧分压下降，一般性给氧病情不能缓解。

　　2.进展期

　　呼吸困难加重，同时出现发绀。

　　病人出现昏迷，体温升高，X线胸部摄片可见网状阴影，继之肺出现斑点状或成片状的阴影，血生化检查呈现呼吸性及代谢性酸中毒。

　　3.末期

　　深度昏迷，呼吸困难及缺氧现象更加严重，由于长时间通气不良导致严重酸中毒，心律失常，当动脉血氧分压下降至3.3kPa（25mmHg），CO2分压上升至7.3kPa（55mmHg）时，提示呼吸衰竭已达临终状态——心跳呼吸停止。

　　【辅助检查】　

　　1.X线

　　早期无异常或呈肺纹理增多，继之双肺部分或大部分斑片状阴影，后期双肺广泛大片致密阴影——“白肺”。

　　2.动脉血气分析：

　　PaO2＜60mmHg，

　　PaCO2＜35mmHg或正常，

　　氧合指数PaO2/FiO2＜300。

　　【治疗原则】　

　　1.迅速纠正低氧血症——机械通气，选用呼气终末正压通气（PEEP）。

　　2.维持有效循环，防止液体过量及肺水肿

　　若有低血容量，必须及时补液以支持循环，以晶体为主，辅以胶体，适当补充蛋白及血浆。

　　3.治疗感染——肺部感染。

　　【预防】

　　控制液体输入速度，并避免高浓度氧气的长期吸入。

　　不宜多输库存血液——诱发DIC——ARDS。

　　【护理措施】　

　　1.呼吸道管理

（1）人工气道的护理：

保持人工通气管的湿化。

（2）保持呼吸道通畅：

　　①每小时评估病人的呼吸状况，必要时抽吸呼吸道分泌物，其指征有：

频繁的咳嗽，肺部听诊有痰鸣音，呼吸机高气压报警。

　　②每2小时变动一次体位，叩背，指导病人咳嗽、深呼吸。

　　2.维护循环功能

　　持续监测病人的心率、血压变化，监测尿量，合理补液，监测中心静脉压的变化。

　　3.预防感染：

　　气管插管应每天更换位置，气管切开处每日严格换药一次。

第三节　急性肾衰竭

　　表现：

少尿（每日＜400ml），或无尿（每日（＜100ml）、氮质血症和代谢性酸中毒以及后期的多尿。

　　【病因病理】

　　1.肾前型

　　各种引起肾血流量减少的疾病，如休克、严重脱水、心脏功能不全、大出血等均可造成循环衰竭，继之影响肾血流量，最终导致肾功能损害。

　　2.肾型

　　肾脏本身的疾患——肾衰竭。

最常见的原因为挤压伤。

　　3.肾后型

　　由肾至尿道发生病变引起尿路梗阻，导致尿不能正常排出体外，最常见于双肾结石、双侧肾盂输尿管梗阻、后尿道瓣膜、外伤狭窄、肿瘤及炎症等。

　　【临床表现】　分为3期：

　　1.少尿或无尿期

（1）高钾血症：

　　本期最主要和最危险的并发症；

　　引起死亡的最常见原因。

　　临床出现心律失常，心动过缓，心电图改变，随时可发生心脏骤停而死亡。

（2）水潴留导致水中毒

　　——肾衰竭早期死亡最常见的原因：

　　肾脏排尿少或不排尿，水分在体内潴留，稀释细胞外液，使钠降低，水分继之渗入组织细胞内，引起细胞水肿。

　　最常见——肺水肿和脑水肿；

　　（3）代谢性酸中毒及其他电解质紊乱：

　　恶心、呕吐、脉搏细微、呼气中略带酮味，严重时昏迷，继之可发生休克。

嗜睡及神经肌肉症状。

CO2CP下降。

血镁升高、低血钙、高血磷等。

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　　（4）尿毒症：

　　血中尿素氮、肌酐上升，临床上出现头痛、呕吐、烦躁、意识障碍或昏迷抽搐等症状。

　　（5）出血倾向：

　　由于血小板质量下降、多种凝血因子减少、毛细血管脆性增加，导致皮下、口腔黏膜、牙龈及胃肠道出血。

有时可发生弥散性血管内凝血。

　　2.多尿期

　　每日尿量＞800ml，则表示进入多尿期，最多可达3000ml以上，有时会高达5000～7000ml。

表示急性肾衰向好转的方向发展。

　　肾功能仍未恢复，氮质血症仍持续存在。

　　多尿期后期——脱水及低血钾、低血钠症。

体重减轻、抵抗力低下，容易继发感染。

　　3.恢复期。

　　【治疗与护理要点】　

　　1.少尿期或无尿期

（1）严格限制入量——“量出为入，宁少勿多”。

　　每日补充液量＝显性失水＋隐性失水－内生水。

　　理想控制标准是：

　　①每日体重减轻0.5kg，

　　②血钠维持在130mmol/L，

　　③中心静脉压基本正常，

　　④无肺水肿、脑水肿、心功能不全等并发症。

（2）控制饮食——有可考性！

　　少尿期3天以内，机体分解代谢亢进，代谢产物在血内迅速增加，故不宜摄入蛋白质，严禁含钾食物，不输库存血。

　　待少尿期3～4天之后，可适当摄入少量蛋白质，如此期病人进行透析治疗，可适当补充蛋白，但仍应严格禁止输入钾或摄入含钾食物或药物等。

　　（3）调整电解质平衡，纠正高血钾及酸中毒。

　　1）高钾血症：

超过5.5mmol/L，应及时处理。

　　2）血钠降低：

限制水的摄入，如出现水中毒时补充高渗盐水，同时监测血钠水平，给予碳酸氢钠或乳酸钠溶液。

　　3）酸中毒：

如血pH低于7.25或CO2CP低于13mmol/L时，应补充碱性药物。

　　（4）透析：

包括血液透析和腹膜透析两种。

病人取半卧位。

　　（5）血液滤过：

　　①量出为入，监测电解质，调整每小时置换液量。

　　②监测凝血时间，调整肝素用量，避免出现凝血。

当病人血压低、血液黏稠度高、肝素用量小时易发生凝血。

表现为滤过液减少、血路色暗、温度下降、管内分层。

　　2.多尿期

（1）也要补充生理需要量，初期补液是补充排出水分的1/2或1/3。

（2）预防感染。

此期机体抵抗力极低，必要时抗生素治疗。

　　3.恢复期

　　指导饮食治疗，摄入易于消化和吸收的高蛋白饮食，特别提醒病人防止疲劳和定期复查。

第四节　弥散性血管内凝血

　　病理特征：

微循环内广泛性的微血栓形成，全身皮肤黏膜和内脏出血，受累器官发生栓塞与梗死。

　　临床表现：

全身广泛性出血、休克，甚或多器官功能衰竭。

　　【病因】　

　　1.感染——DIC最常见的原因。

　　2.严重创伤和恶性肿瘤。

　　3.休克。

　　【病理生理】　3期。

　　1.高凝期——循环血液中易有血栓形成。

　　最早的征兆——护士抽血取化验标本时，发现血液不易抽出、血液易凝固，严重病人皮肤瘀点或紫斑。

　　2.消耗性低凝期——出血为主。

以皮肤、胃肠道、口鼻黏膜、创口及注射部位多见。

　　3.继发性纤溶期——出血倾向更为明显。

表现：

严重出血和渗血、休克，甚至MODS。

　　【治疗与护理要点】

　　1.抗凝疗法护理

　　常用药物有肝素、双嘧达莫（潘生丁）、右旋糖酐和阿司匹林。

　　肝素使用越早越好（高凝血期）。

后期纤溶亢进时再单独使用肝素，则有加重出血的危险——处理：

与补充凝血因子同时进行。

　　使用肝素的护理要点：

　　①用药前和用药后2小时分别测定凝血时间。

　　◆20分钟左右——剂量合适。

　　◆＜12分钟——不足；

　　◆＞30分钟——过量。

　　②注意变态反应，轻者荨麻疹、鼻炎和流泪，重者支气管痉挛、过敏性休克。

　　③使用过量可引起消化道、泌尿系等出血，部分严重出血——等量鱼精蛋白拮抗。

　　2.抗纤溶疗法护理

　　DIC后期，因继发纤溶亢进而引起出血，必须使用抗纤维蛋白溶解药——

　　氨甲苯酸（止血芳酸）、6-氨基己酸。

　　【实战演习·自己做题】

　　在ARDS治疗和护理中的最关键的措施是

　　A.抗感染

　　B.营养支持

　　C.维持有效循环

　　D.积极治疗原发疾病

　　E.纠正低氧血症和酸中毒

『正确答案』E

『答案解析』在ARDS治疗和护理中的最关键的措施是纠正低氧血症和酸中毒。

　　急性肾衰竭少尿期治疗原则不包括

　　A.控制感染

　　B.调节电解质平衡

　　C.补液原则应“量出为入”

　　D.必要时采用透析治疗

　　E.采用低蛋白、低热量、高纤维素饮食

『正确答案』E

『答案解析』急性肾衰竭少尿期不宜摄入蛋白。

　　判断急性肾衰病人少尿期输液量是否适当的评价指标不包括

　　A.体重每日减轻0.5kg

　　B.CVP在正常水平

　　C.血钾恢复正常

　　D.无呼吸困难及肺水肿

　　E.血钠维持在130mmol/L

『正确答案』C

『答案解析』急性肾衰病人少尿期是有高钾血症，选项C不正确。

　　以下关于急性肾衰少尿期的处理不正确的是

　　A.卧床休息

　　B.控制入液量，一般为500ml+前一天出液量

　　C.供给足够的热量，应大于125.5kJ/（kg·d）

　　D.尽量避免食用含钾高的食物和药物

　　E.需大量输血时可输库存血

『正确答案』E

『答案解析』急性肾衰少尿期严禁含钾食物，不输库存血。

　　急性肾衰竭病人少尿期可出现电解质紊乱是

　　A.低钠血症

　　B.低镁血症

　　C.低钾血症

　　D.高钙血症

　　E.低磷血症

『正确答案』A

『答案解析』急性肾衰竭病人少尿期可出现电解质紊乱是低钠、低钙、高镁、高磷、高钾。

　　男性，50岁，急性肾衰少尿期，病人出现呼吸困难，头痛、头晕、软瘫，心律不齐，心动过速，腹胀，应考虑

　　A.高血钾症

　　B.低血钾症

　　C.水中毒

　　D.酸中毒

　　E.尿毒症

『正确答案』A

『答案解析』高钾血症：

是急性肾衰少尿期最主要和最危险的并发症，也是引起病人死亡的最常见原因。

临床上可出现心律失常，心动过缓，心电图示T波尖而高，QRS间期延长，P波降低等改变，血钾继续升高，随时可发生心脏骤停而死亡。

　　急性肾衰的饮食护理中错误的是

　　A.高蛋白

　　B.高热量

　　C.充足维生素

　　D.忌含钾丰富的食物

　　E.控制入水量

『正确答案』A

『答案解析』急性肾衰竭少尿期不宜摄入蛋白质。

　　急性肾衰病人由少尿期进入多尿期，变化根据是每天尿量增加至

　　A.300ml

　　B.400ml

　　C.500ml

　　D.700ml

　　E.800ml

『正确答案』E

『答案解析』急性肾衰病人由少尿期进入多尿期，变化根据是每天尿量增加至800ml。

　　弥漫性血管内凝血病人在肝素治疗期间应备用的药物是

　　A.地西泮

　　B.维生素K

　　C.鱼精蛋白

　　D.阿司匹林

　　E.氨甲苯酸

『正确答案』C

『答案解析』弥漫性血管内凝血病人在肝素治疗期间应备用的药物是鱼精蛋白。

　　对DIC病人早期进行抗凝药物治疗时，首选药物是

　　A.肝素

　　B.双嘧达莫（潘生丁）

　　C.链激酶

　　D.尿激酶

　　E.阿司匹林

『正确答案』A

『答案解析』对DIC病人早期进行抗凝药物治疗时，首选药物是肝素。

　　病人出现弥漫性血管内凝血早期征兆是

　　A.咯血

　　B.便血

　　C.易出现鼻血点

　　D.皮肤出现出血点

　　E.血液不易抽出，容易凝固

『正确答案』E

『答案解析』在促凝物质作用下，凝血因子被激活，血中凝血酶量增加，血液呈高凝状态，循环血液中易有血栓形成。

最早的征兆是护士抽血取化验标本时，发现血液不易抽出、血液易凝固，严重病人皮肤上出现瘀点或紫斑。

　　B型题

　　（1～2题共用备选正确答案）

　　A.大面积烧伤

　　B.严重挤压伤

　　C.双侧输尿管结石

　　D.重度低渗性缺水

　　E.血容量减少

　　1.肾型急性肾衰竭最常见的原因是

『正确答案』B

『答案解析』肾型急性肾衰竭最常见的原因是严重挤压伤。

　　2.肾后型急性肾衰竭最常见的原因是

『正确答案』C

『答案解析』肾后型急性肾衰竭最常见的原因是双侧输尿管结石。

　　（1～3题共用备选正确答案）

　　A.低血钾

　　B.高血钾

　　C.低血钠

　　D.高血钠

　　E.低血镁

　　1.急性肾衰竭死亡的常见原因是

『正确答案』B

『答案解析』急性肾衰竭死亡的常见原因是高血钾。

　　2.急性肾衰竭少尿期最重要的电解质失调是

『正确答案』B

『答案解析』急性肾衰竭少尿期最重要的电解质失调是高血钾。

　　3.急性肾衰竭少尿期和多尿期共同的电解质失调是

『正确答案』C

『答案解析』急性肾衰竭少尿期和多尿期共同的电解质失调是低血钠。