中医常用诊疗技术实训指导.docx

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中医常用诊疗技术实训指导

项目一四诊技术

实训一望诊练习

【实训目标】

1．能够正确辨别神气的多少。

2．能够准确区分正常面色和病色。

3．能够准确区分正常与异常的舌苔、舌质。

4．能够准确判断神、面、舌的阳性体征和临床意义。

【实训学时】

2学时

【实训内容】

一、望神

望神主要以望病人的眼神、面部表情和精神意识活动及动态反应为重点，神病变的临床类型：

（见表1-1）

表1-1神病变的临床类型

临床类型临床表现临床意义

有神（得神）目光明亮、面色荣润、表情自然、神志清楚精气充足、功能未衰

反映灵敏、活动自如、呼吸平稳、语言清晰病情轻浅、预后良好

少神（神气不足）两目乏神、面色少华、精神倦怠，声低懒言精气不足、功能虚弱

无神（失神）目光晦暗、瞳仁呆滞、面色无华、精神萎靡精气大伤、功能虚衰

反应迟钝、语声低微、甚至神昏谵语、循衣病情危重、预后不良

摸床

假神神识昏糊、突然清楚、目光无彩、突然明亮精气衰极、病情恶化

面色晦暗、突然如妆、语声低微、不多言语临终前兆

突然响亮不休、毫无食欲、忽然食欲增强

二、望色

望色，是医者通过观察患者全身皮肤（主要是面部皮肤）的颜色与光泽来诊察病情的方法。

颜色就是色调变化，光泽则是明度变化。

皮肤的色泽是脏腑气血的外荣，故皮肤色泽的荣润或枯槁，可以反映脏腑精气的盛衰。

由于面部皮肤薄嫩而外露，其色泽变化最为明显而易于观察，因此，望色常以望面部色泽为主。

（一）常色

是人在正常生理状态时的面部色泽，我国人民属于黄色人种，一般肤色都呈微黄，有些人可有略白、较黑、稍红等差异，故健康人面色为红黄隐隐，明润含蓄。

（二）病色

是指人体在疾病状态时的面部颜色与光泽，有青、黄、赤、白、黑五种，分别反映不同脏腑和不同性质的病变，称为“五色主病”。

五色主病的具体表现和临床意义：

（见表1-2）

表1-2五色主病

五色表现特征主病临床意义

青面色青黑或苍白淡青寒证、痛证、瘀血证寒盛凝滞、气滞血瘀、经脉阻滞

面色青灰、口唇青紫小儿惊风证、肝病或肝气郁滞、肝风内动

小儿眉间鼻柱唇周发青

赤满面通红、或两颧嫩红热证（实热、虚热）热盛血盈、或阴虚内热、虚阳上越

面红如妆

黄面色淡黄憔悴、或发黄湿证、虚证脾失健运水湿不化、或脾虚失运

而虚浮、黄而鲜明、黄而晦暗气血不足、湿热熏蒸寒湿郁阻肝胆

白面色淡白、或面色苍白虚寒证、血虚证气血虚弱不能荣养、或阳气虚脱

面色晃白失血过多

黑面色黑而暗淡、或面色肾虚证、水饮证肾阳虚衰水饮不化、或阴寒内盛

黧黑、黑而焦干、目眶寒证、瘀血证瘀血日久、肾精久耗虚火灼阴、肾

周围色黑虚寒湿下注

三、望舌

（一）舌诊的原理

舌与脏腑、经络、气血、津液有着密切的联系。

舌为心之苗，手少阴心经之别系舌本。

心主血脉，而舌的脉络丰富，心血上荣于舌，故人体气血运行情况，可反映在舌质的颜色上，故舌与心、神的关系极为密切，可以反映心、神的病变。

舌为脾之外候，足太阴脾经连舌本、散舌下，舌居口中司味觉，故曰脾开窍于口。

中医学认为，舌苔是由胃气蒸发谷气上承于舌面而成，与脾胃运化功能相应，舌体赖气血充养，所以舌象能反映气血的盛衰，而与脾主运化、化生气血的功能直接相关。

其它脏腑组织，通过经络直接或间接与舌产生联系，观察舌象变化可以测知体内脏腑气血病变。

脏腑的病变反映于舌面，具有一定的分布规律。

对此古代医籍有不同的划分记载，其中比较一致的说法是：

舌质侯五脏病变为主，侧重血分；舌苔候六腑病变为主，侧重气分。

舌尖多反映上焦心肺的病变；舌中多反映中焦脾胃的病变；舌根多反映下焦肾的病变；舌两侧多反映肝胆的病变。

根据临床观察，如舌尖红赤或破溃，多为心火上炎；舌体两侧出现青紫色斑点，多为肝经气滞血瘀；若舌见厚腻苔，多见于脾失健运所致的湿浊、痰饮、食积等，说明某些内脏病变在舌象变化方面有一定的规律，但并非绝对，因为疾病表现是错综复杂的，故还须结合其他症状进行综合分析。

（二）舌诊的方法及注意事项

1．体位与姿势取坐位或仰卧位，舌体放松，自然伸出口外，舌面平展，舌尖向下，伸舌不要过长，用力不要过度。

2．顺序先察舌体（色泽、形、态），再看舌苔（苔色、苔质），按照舌尖、舌中、舌侧、舌根的顺序依次观察，如有必要，最后察看舌下络脉。

3．光线以自然光线最好，或在日光灯下观察，光线强度适中，避免有色物体反射光线的干扰。

4．染苔某些食物或药物可使舌苔着色，称为染苔。

如牛奶、母乳等可使舌苔染白；桔子、枇杷、黄连、核黄素、蛋黄等可使舌苔变黄；咖啡、橄榄、铁剂、吸烟等可使舌苔染成黑褐色；糖果、丹砂丸散剂可使舌苔染红等，望舌时应加以注意。

此外，不宜于饮食后即行舌诊，因冷热食物之刺激或咀嚼之机械运动，易致舌体与舌苔的假现出象。

（三）舌诊的内容

望舌主要观察舌质和舌苔两方面的变化。

舌质也称舌体，是舌的肌肉脉络组织。

舌苔是附于舌面上的苔状物，由胃气所生。

正常舌象为“淡红舌、薄白苔”，即舌色淡红鲜明，舌质滋润，大小适中，柔软灵活；舌苔均匀薄白，干湿适中。

正常舌象还受人体内外环境的影响，可以产生生理性变异。

病变时，舌质有颜色和形态的改变，主要反映机体脏腑虚实、气血盛衰；舌苔有苔色和苔质的变化，可以分析病邪的性质、津液的存亡、邪正的消长和胃气的有无。

舌苔和舌质是从不同的角度去说明疾病的本质，故能互为补充。

1．望舌质包括观察舌体颜色和形态的变化。

（见表1-3，表1-4）

表1-3望舌体颜色

舌体颜色颜色状况临床意义

淡白舌色较淡红浅、红色较少而白色偏多虚证、寒证、气血两虚、阳虚寒湿

或舌淡白不泽而舌体瘦薄、或舌淡白

湿润而胖嫩

红舌色较淡红深、呈鲜红色、或舌色鲜实热证、虚热证、心火亢盛、肝胆

红起芒刺兼厚黄苔、或舌色鲜红而少火盛

苔或无苔或裂纹、或舌尖红、或舌边

红

降舌色较红色深、呈深红色、略暗见于内伤杂病多为阴虚津伤严重

见于外感热病多为热入营血分

紫全舌呈均匀青色或紫色、或舌的热毒太盛、阴寒内盛、血瘀

局部见青紫色斑块、瘀点

表1-4望舌体形态

舌体形态形态状况临床意义

苍老舌舌体坚敛苍老、纹理粗糙、舌色偏暗红实热证

胖嫩舌舌体浮胖娇嫩、纹理细腻、舌色偏淡虚寒证

胖大舌舌大而厚、伸舌满口、或舌色淡白而湿阳虚、或热盛

润、或舌色红降而干燥

瘦薄舌舌体瘦小而薄、或瘦薄而色淡、或瘦薄气血两虚、或阴虚火旺

而色降干

齿痕舌舌边缘见牙齿痕迹、多与胖大舌同见脾虚湿盛

芒刺舌舌乳头增生肥大、高起如刺火热内盛

强硬舌舌体强硬运动不灵活、屈伸不便、转动热盛伤津、或中风先兆

不能、或强硬而干、或强硬而不语

颤动舌舌体不能自控、震颤抖动或热极生风、或阳亢化风

歪斜舌伸舌时舌体偏向一侧风中经络、或风痰阻络

2．望舌苔主要观察舌苔的薄厚、润燥、腐腻、剥落等的变化。

（见表1-5，表1-6）

表1-5望舌苔颜色

舌苔颜色颜色状况临床意义

白苔舌苔薄白而干、或厚白而腻表证、寒证、或痰湿

黄苔舌苔淡黄或深黄或焦黄或黄腻里证、热证、或湿热证

灰黑苔苔色浅黑为灰苔、深黑为黑苔阳气虚、寒痰湿内阻、或里热证

或苔灰黑而润、或苔灰黑而干

表1-6望舌苔性质

舌苔性质性质状况临床意义

薄厚苔透过舌苔能见舌体为薄苔、透过舌苔不薄苔为邪浅病轻、厚苔为邪深

见舌体为厚苔、由薄变厚、由厚变薄病重、或内有痰湿食积

润燥苔舌苔湿润适度为润苔、舌苔干而粗糙为反映体内津液的盈亏情况

燥苔

腐腻苔苔质疏松、颗粒较大、舌边、舌中厚腐苔多为食积胃肠或痰浊、腻

刮之如豆腐渣样为腐苔、苔质细密、颗苔多见于湿浊、或痰饮

粒细腻为腻苔

剥落苔舌苔部分或全部剥落、或舌苔骤然退去，阴虚血虚、气血两虚、或胃阴

光洁如镜干涸、胃气大伤

【方法手段】

1．通过自制望诊卡片自主学习，掌握相关望诊内容。

2．学生分组练习。

学生分组互考望诊卡片，分别说出望诊体征和临床意义。

3．结合医案完成望诊实训报告。

【注意事项】

1．遵守实验室规章制度，服从指导教师课堂安排。

2．掌握望舌的方法及注意事项。

【课业布置】

1．请同学自制望诊卡片，正面为阳性体征，背面为临床意义。

利用卡片复习并相互提问，加深记忆。

2．见习期间，注意收集病人的望诊资料，结合临床加深对望诊意义的认识。

实训二闻诊练习

【实训目标】

1．能够准确判断语言、呼吸、咳嗽的阳性体征及临床意义。

2．能够准确判断呃逆、嗳气和特定气味的临床意义。

【实训学时】

1学时

【实训内容】

一、听声音

听声音，以辨正气盛衰为主。

不仅可以诊察与发音有关器官的病变，还可根据声音，诊察体内各脏腑的变化。

一般新病、小病其声多不变，而久病、痼疾其声多有变化。

1．语言病人语声的强弱，可反映正气盛衰和邪气性质。

语声高亢洪亮而多言，属实证、热证；语声轻微低哑而少言，属虚证、寒证；语声重浊，常见于外感或湿邪侵袭，为肺气不宣，气道不畅而致；新病声音嘶哑，发不出音的称失音，多为外邪袭肺，肺气不宣，气道不畅而致的实证；久病音哑或失音，多为肺肾阴虚，津液不能上承而致的虚证。

语言错乱，多属心有病变。

神识不清，语无伦次，声高有力，称谵语，多属热扰心神之实证；神志恍惚，语言重复，时断时续，声低无力，称郑声，多属心气大伤，精神散乱之虚证。

精神错乱，语无伦次，狂躁妄动，多为痰火扰心所致之狂证；喃喃自语，见人语止，痴呆静默，称独语，多因心气不足，神失所养所致，或为痰气郁结之癫证。

2．呼吸呼吸气粗，急促有力，多为热邪内盛，属实热证；呼吸声低，气微无力而缓慢，多为肺肾气虚，属虚寒证；若呼吸声低，气微而急促，为肺肾之气欲绝之危证；呼吸困难，短促急迫，甚则张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧，为喘证。

喘证有虚实之分，发作急骤，声高气粗，以呼出为快的，多因肺有邪热，或痰饮内停，气机不利而致，属实证；发作缓慢，声低息微，呼多吸少，气不接续的，多因肺肾虚损，气失摄纳而致，属虚证；呼吸困难而有痰鸣音，为哮证，多因痰饮内伏，外感风寒诱发，气道不利而致。

3．咳嗽咳声重浊有力，多属外感、实证；咳声低微无力，多属内伤虚证；咳嗽痰声漉漉，痰稀而多易吐，或咳吐白色泡沫痰，多为痰湿蕴肺；干咳无痰，或痰少而粘，为燥邪伤肺或阴虚肺；咳嗽阵发，咳则连声不断，咳后有鸡鸣样回声，为顿咳，又称百日咳，常见于小儿，多属肺实证。

4．呃逆俗称打呃，是胃气上逆，动膈冲喉而发出不由自主的冲击声，其声短而频。

日常呃逆，声音不高不低，无其他不适，多因咽食急促而致，不属病态。

呃声高亢，短促有力，多属实热证；呃声低沉，气弱无力，多属虚寒证。

久病如出现呃逆不止，是胃气衰败的危重之象。

5．嗳气又称噫气，为胃中气体上冲咽喉发出的声音，其声长而缓。

嗳气频作而声响，嗳气后脘腹舒适，且常随情志变化而减轻或加重，属肝气犯胃之证；嗳气酸腐，多为食滞肠胃不化而致；嗳气声低，无酸腐味，多为胃气虚弱、胃气不和所致；若饱食之后，偶有嗳气，无其他兼症，不属病态。

二、嗅气味

气味分为病体气味和病室气味。

嗅气味以辨邪气性质为主。

1．口气口气臭秽，为胃热，或有龋齿，咽喉、口腔溃疡，口腔不洁等；口气酸臭，伴纳呆腹胀，多为肠胃积滞；口气腥臭、咳吐脓血，为肺痈。

2．排泄物与分泌物痰、涕、大小便、月经、白带等气味酸腐秽臭，多为实热或湿热。

痰涕秽臭而黄稠，为肺中有热；大便酸臭，为肠胃有热；小便臊臭混浊、白带色黄而臭，为湿热下注；凡排泄物气味微有腥臭，多属虚寒或寒湿。

大便腥气而溏稀，为大肠虚寒；白带味腥而清稀，为寒湿下注；汗有腥膻气，为风湿热久蕴于皮肤，而津液蒸变所致。

3．病室病室气味是由病体及其排泄物气味散发而致，如瘟疫病人的病室充满霉腐臭气；疮疡溃烂，室内有腐烂的恶臭味；若室内有血腥气味，多为失血证；有尿臊味，多见于水肿晚期，水湿泛滥之危证。

【方法手段】

1．通过自制闻诊卡片自主学习，掌握相关闻诊内容。

2．学生分组练习。

学生分组互考闻诊卡片，说出临床意义。

3．完成闻诊实训练习。

【注意事项】

1．遵守实验室规章制度，服从指导教师课堂安排。

2．注意区别闻诊虚证、实证声音的不同。

【课业布置】

1．请同学自制闻诊卡片，正面为阳性体征，背面为临床意义。

利用卡片复习并相互提问，加深记忆。

2．见习期间，注意收集病人的闻诊资料，结合临床加深对闻诊意义的认识。

实训三问诊练习

【实训目标】

1．能够准确提炼患者主诉。

2．能够说出问诊的主要内容。

3．在问诊时能及时、准确、全面地获得有关疾病的临床资料。

【实训学时】

2学时

【实训内容】

一、一般内容

一般问诊的内容，包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、住址等。

二、现病史

（一）问寒热

1．恶寒发热指病人恶寒与发热（体温升高）同时出现，是诊断表证的重要依据。

恶寒重发热轻见于表寒证；发热轻而恶风见于伤风表证；发热重恶寒轻为见于表热证。

2．但热不寒指病人只感发热，不觉怕冷，甚或反恶热。

（1）壮热：

身发高热（体温39℃以上），持续不退，不恶寒，反恶热。

（2）潮热：

定时发热，或定时热甚，如潮汐之有定时。

阳明潮热，热势较高，常于日晡之时明显；湿温潮热，身热不扬，午后尤甚；阴虚潮热，午后或入夜低热，自觉其热自骨内向外蒸发，也称骨蒸潮热。

（3）微热：

热势不高（多在37℃～38℃之间），或仅自觉发热，体温不高，称为微热或低热。

气虚发热为长期微热，烦劳则甚；阴虚发热，其病机及意义见“阴虚潮热”；气郁发热为情志不舒，时有微热；小儿夏季热，表现为小儿在夏季气候炎热时长期低热不止，至秋凉时不治自愈。

3．但寒不热指病人只感怕冷而不觉发热的症状。

（1）新病恶寒：

见于外感病初期之表实寒证，或寒邪直中脏腑，损伤阳气的里实寒证。

（2）久病畏寒：

病人经常畏寒肢冷，得温则缓，常伴有脘腹冷痛喜温喜按、少气懒言、舌淡嫩、脉沉迟无力等症，属于里虚寒证。

4．寒热往来指病人恶寒和发热交替发作，是邪在半表半里，邪正相争，互为进退。

（1）寒热往来，发无定时：

病人寒热往来，交替而作，常伴有口苦，咽干，目眩，胸胁满闷，不欲饮食，脉弦等症，见于伤寒少阳病。

（2）寒热往来，发有定时：

病人寒战和高热交替发作，发有规律，一日一作，或两、三日一作，并伴有剧烈头痛，口渴多汗等症，见于疟疾病。

（二）问汗

1．表证辨汗主要询问有无汗出。

表证有汗，多为外感风邪或风热。

若伴见发热重而恶寒轻，咽喉肿痛，脉浮数等症，为表热证；若伴见恶风发热，脉浮缓，为外感表虚证。

表证无汗，多为外感寒邪。

若无汗而伴见恶寒重，发热轻，头身痛，鼻流清涕，脉浮紧等症，见于表寒证；若无汗而伴见恶寒发热，头胀如裹，肢体沉重，舌苔白腻，脉浮紧或缓，属寒湿束表证。

2．里证辨汗主要询问有无汗出、出汗时间及汗量多少。

里证无汗，常有以下几种情况：

外感温热病，患者高热不退，大汗后继则无汗，伴见烦躁不眠，口不甚渴，舌绛而干，脉细数，为邪热入营，耗伤营阴，汗出无源所致；久病无汗，伴见面色白，畏寒肢冷，神疲乏力，脘腹冷痛，喜温喜按，脉沉迟无力，属里虚寒证；久病少汗或无汗，皮肤干燥，毛发焦枯，五心烦热，舌淡或红干，脉细，为阴血亏虚证。

里证有汗，常见的有：

（1）自汗：

日间汗出，动则尤甚，伴见面白神疲，少气懒言，或有畏寒肢冷等症，称自汗，属气虚或阳虚。

（2）盗汗：

睡时汗出，醒则汗止，伴见潮热，颧红等症，称盗汗，多因阴虚火旺。

（3）大汗：

是指汗出量多，津液大泄。

（4）战汗：

是指病人先恶寒战栗，继则汗出，是疾病发展的转折点：

如汗出热退，脉平身凉，是正胜邪祛的好现象；若汗出热不退，烦躁不安，脉来急促，为邪盛正衰的危候。

3．局部辨汗

（1）头汗：

仅见头部或头项部汗出较多，多因上焦热盛，或中焦湿热上蒸，或虚阳上越所致。

（2）手足心汗：

指手足心易出汗。

若手足心汗出较多，连绵不止，多与湿邪困阻、湿热蕴结脾胃有关。

（3）半身汗：

指病人身体一侧（半）汗出，无汗一侧（半）多为病变部位。

多因风痰、瘀血、风湿之邪阻滞经络，使气血运行不畅所致。

（4）阴部汗：

指阴部出汗较多，多因下焦湿热所致。

（三）问饮食口味

1．食欲与食量食欲减退，食量减少，多见于脾胃气虚，或湿邪困脾；厌食脘胀，嗳腐吞酸，多见于食滞胃脘；厌食油腻，胁胀呕恶，多见于肝胆湿热，肝胃不和；饥不欲食，或进食很少，亦属食欲减退范畴，见于胃阴不足证；多食易饥，多见于胃火亢盛，若伴见多饮多尿，人体消瘦，可见于消渴病。

另外，如病人喜进热（温热性）食，多属寒证；喜进冷（寒凉性）食，多属热证。

2．口渴与饮水口不渴，亦不欲饮，提示津液未伤，多见于寒证、湿证；口渴喜冷饮，伴见壮热，大汗出，为里热炽盛，津液大伤的表现；严重腹泻，或汗、吐、下及利尿太过，耗伤津液，均可导致大渴引饮。

口渴多饮，伴有小便量多，形体消瘦，属消渴病；口渴咽干，夜间尤甚，伴见颧红盗汗，五心烦热，是阴虚津亏，虚火内炽的表现；渴不多饮，兼见身热不扬，心中烦闷，苔黄腻，属湿热证；渴喜热饮而量不多，或水入即吐，多由痰饮内停所致。

3．口味口淡乏味，属脾胃气虚；口甜或口腻，多因过食肥甘，湿热浊气上泛所致；口中泛酸，肝气犯胃，胃失和降之肝胃不和证；口中酸馊，多因伤食引起；口苦，多属热证，或见于胃热、肝胆火热；口咸，多属肾病。

（四）问二便

1．大便

（1）便次异常：

①便秘，指大便数日一行，粪质干硬，排出困难，或排便次数正常，但因粪质干燥而便下艰难，或大便虽不干燥，但因排便无力而便难；②泄泻，指便次增多，便质稀薄，甚至如水样。

若仅表现为粪便中水分多而不成形的，称为便溏。

如黎明前腹痛作泻，泻后痛减，伴有形寒肢冷，腰膝酸痛，称为“五更泄”，多由脾肾阳虚，寒湿内积所致。

（2）便质异常：

①完谷不化，指大便中经常含有较多未消化的食物，多见于脾胃虚寒，或肾阳虚衰；②溏结不调，指大便干稀不调。

大便时干时稀，多因肝郁脾虚，肝脾不调而致，大便先干后稀的，多属脾胃气虚所致；③便血，指便中带血，或便血相混，或先便后血，或先血后便，多由大肠湿热，或脾不统血所致。

（3）排便感异常：

①肛门灼热，指排便时肛门有灼热感。

多因大肠湿热下迫所致；②里急后重，指腹痛窘迫，肛门重坠，便出不爽，多因湿热内阻，肠道气滞所致；③排便不爽，是指排便不通畅，有滞涩难尽之感，多因湿热蕴结，肠道气机传导不畅，或肝气犯脾，肠道气滞；或食滞胃肠，气机不畅所致；④肛门气坠，指肛门有下坠之感，甚则脱肛，常于劳累或排便后加重，多属脾虚中气下陷。

2．小便

（1）尿量异常：

①尿量增多，指尿次、尿量皆明显超过正常。

小便清长量多，或夜尿频多，多因阳气虚衰，气不化津所致；多尿而伴见多饮、多食、消瘦疲乏，为消渴病；②尿量减少，指尿次、尿量皆明显少于正常。

尿少而色黄，为热盛，或汗吐下伤津所致；尿少而伴有水肿，为肺、脾、肾功能失常，气化不利，水湿痰饮内停所致。

（2）尿次异常：

①小便频数，指排尿次数增多，时欲小便。

新病小便频数，短赤而急迫，多属膀胱湿热，气化失职所致；久病小便频数，量多色清，夜间尤甚者，多因肾阳不足，肾气不固所致；②小便不畅，点滴而出为癃，小便不通，点滴不出为闭，合称癃闭。

因肾之阳气不足，无力气化，津液内停，或脾气虚弱，失于升清降浊，而致开合失司的，属虚证；因湿热蕴结膀胱，或瘀血、结石阻塞下焦而致的，属实证。

（3）排尿感异常：

①小便涩痛，指小便排出不畅而痛，或伴急迫，灼热等感觉，多因湿热下注，膀胱气化不利所致，常见于淋证；②余沥不尽，指小便之后点滴不尽，又称尿后余沥，多因肾气不固，膀胱失约所致，常见于老年或久病体衰者；③小便失禁，指病人神志清醒，小便失控而自遗，多属肾气不足，下焦虚寒，不能制约水液所致；④遗尿，指睡眠中小便自行排出，醒后方知的一种病症，俗称尿床，多因肾气不足，膀胱失约所致。

（五）问疼痛及不适

1．疼痛的性质

（1）胀痛：

指疼痛带有胀满的感觉，是气滞疼痛的特点。

如胸胁脘腹等处胀痛，时发时止，多属肺、肝、胃肠气滞之证；但头目胀痛，多见于肝阳上亢或肝火上炎的病证。

（2）刺痛：

指疼痛尖锐如针刺之感，且疼痛固定不移，拒按，是瘀血疼痛的特征之一，以头部及胸胁、脘腹等部位较为多见。

（3）冷痛：

指疼痛伴有冷感，痛而喜暖，是寒证疼痛的特点，常见于腰脊、脘腹及四肢关节等部位。

（4）灼痛：

指疼痛伴有灼热感，痛而喜凉，是热证疼痛的特点，常见于咽喉、口舌、胁肋、脘腹、关节等部位。

（5）隐痛：

指痛势较缓，程度较轻，但绵绵不休，是虚证疼痛的特点，常见于头、脘腹、胁肋、腰背等部位。

2．疼痛的部位

（1）头痛：

①分部位，巅顶痛，属厥阴经；后脑痛连项背，属太阳经；两侧头痛，属少阳经；前额连眉棱骨痛，属阳明经；②辨虚实：

外感风、寒、暑、湿、火邪，或痰瘀内阻，上扰清窍所致头痛者，属实证；气血不足，肾精亏损，髓海失充所致头痛者，为虚证。

（2）胸痛：

多为心肺病变，应首先注意分辨胸痛的确切部位，如胸前“虚里”部位作痛，痛引肩背内臂，病位在心；胸膺部位作痛，兼有咳喘，病位在肺。

如虚里憋闷刺痛，为瘀阻心脉；胸痛喘促，痰黄而稠，为热邪壅肺；胸痛而咳吐脓血腥臭痰，多属肺痈；胸痛咯血，或痰中带血，伴潮热，盗汗，属于肺痨。

（3）胁痛：

如胁肋胀痛，情绪抑郁或急躁易怒，为肝郁气滞；胁肋胀痛，纳呆厌食，身目发黄，为肝胆湿热；胁肋灼痛，头晕面赤，为肝胆火盛；胁肋刺痛，或胁下触及肿块，固定而拒按，属肝血瘀阻；胁肋饱满胀痛，咳唾痛剧，是饮停胸胁之悬饮病。

（4）胃脘痛：

指上腹部剑突下疼痛。

进食后痛势缓解的，多属虚证；进食后加剧的，多属实证；胃脘冷痛，得热痛减，为寒证；胃脘灼痛，喜凉恶热，为热证。

（5）腹痛：

询问腹痛时，首先要问清楚疼痛的部位，以判断病变所在脏腑。

其次，应结合腹痛性质确定病证的寒热虚实。

如大腹隐痛，喜温喜按，多为脾胃虚寒；小腹胀满而痛，小便不利，为膀胱气滞；小腹胀痛或刺痛，随月经周期而发，多属胞宫气滞血瘀；少腹冷痛，牵及外阴，是寒滞肝脉。

（6）腰痛：

腰痛绵绵，酸软无力，以两侧为主，多属肾虚；腰脊或腰骶部冷痛重着，寒冷阴雨天加重，多属寒湿痹病；腰部刺痛，痛处固定，难于转侧，夜间尤甚，为瘀血阻络；腰脊疼痛连及下肢，多属风寒湿痹阻；腰痛牵掣少腹，伴见尿频、尿急、尿痛或尿血，为湿热蕴结所致的淋证。

（7）四肢痛：

常见于风寒湿三邪合而侵袭人体所致的痹病，若疼痛游走不定，为行痹，以感受风邪为主；若疼痛剧烈，遇寒加甚，得热痛减，为痛痹，以感受寒邪为主；若重着而痛，固定不移，或伴见肌肤麻木不仁，为湿痹，以感受湿邪为主；若关节红肿热痛，为热痹，因感受湿热之邪，或风寒湿邪郁久化热所致；若独见足跟或胫膝痛，属肾虚，多见于老年体弱之人。

（六）问睡眠

1．失眠又称不寐，是以经常不易入睡，或睡而易醒不能再睡，或睡而不酣时易惊醒，甚至彻夜不眠为特征的病证，且常伴有多梦。

虚者多因阴血亏虚，心神失养所致；实者多因邪气内盛，心神被扰所致。

2．嗜睡又称多寐，是以不论昼夜，时时欲睡，唤之即醒，醒后复睡为特征的病证。

嗜睡多由机体阳虚阴盛或湿困脾运所致。

（七）问经带

1．月经

（1）经期异常：

病理性周期异常，通常分为月经先期、月经后期和月经先后无定期。

生理性的周期异常，有并月、居经、避年和暗经的之分。

①月经先期：

指月经周期提前7天以上，甚至一个月两次，且连续2次以上。

病因多与气虚、血热有关；②月经后期：

指月经周期延后7天以上，甚至1/40～50天，且连续2次以上。

病因多由阴血亏虚，或气郁血滞、寒凝血瘀所致；③月经先后无定期：

指月经周期不定，或提前或延后在7天以上。

病因多为肝郁气滞或肾气虚弱、冲任失调所致。

（2）经量异常：

①月经过多：

指经量比平常增多，多因气虚不摄血，或