外妇科医疗质量控制管理记录.docx
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外妇科医疗质量控制管理记录
科室医疗质量控制管理记录
填表说明：
1、本手册内容作为科室质量控制管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。
2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。
3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。
4、如遇医院质量控制管理特殊情况需记录，可粘贴附页。
5、对科室质量控制考核自查存在的问题，要科室质量控制小组会议上做出小结，并提出整改措施和处罚意见。
6、科室组织的相关学习，要有讲义。
7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。
科室质量控制小组组成
组长：
成员：
科室质量控制小组职责
科室质量控制小组是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人。
科室质控小组职责如下：
一、各科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。
二、在科主任的领导和院质控科的指导下负责本科室医、护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控小组成员负责质控达标。
三、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。
四、定期组织科室人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
五、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理文书等），并做好质量检查记录。
六、对医疗、护理核心制度的执行情况进行检查，对检查中发现的问题及时报告科主任，并提出改进意见。
七、定期分析评判本科室各阶段医疗、护理质量动态，总结归纳，对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。
八、定期向院质控科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成不良后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。
九、对住院病历进行归档前自查，各病区在不影响病历按时归档的前提下，根据《病历书写基本规范》和《住院病历书写质量评估标准》中的项目内容进行自查，及时发现缺陷及时补充纠正。
十、参加院质控办公室和院医疗质量管理委员会的会议，反映问题。
收集与本科室有关的问题，提出整改措施并组织实施。
科室质控护士职责
一、根据医院护理工作质量标准、质控工作计划，结合本科情况，制订、实施本科年度护理质控工作计划。
二、制定科室护理质量管理目标、工作制度、护理人员岗位职责、工作流程及考核标准、质量奖惩制度，使质量责落实到人。
三、督促本科护理人员认真执行岗位职责、各项规章制度及护理操作流程和常规，严防差错、事故的发生。
四、每月按照护理部制定的“科级护理质控流程”落实自查科室护理管理质量工作，如：
病区管理、基础护理、病人安全、护理服务品质、查对工作、急救物品、消毒隔禺、护理文书质量、科护理、护理教学质量等，发现问题，及时分析查找原因和解决，并作好记录。
五、对护理病历书写质量进行环节和终末质量评估，及时反馈检查情况以及时整改，每月总结上报护理部。
六、每月将检查问题向护士长反映，有针对性的对个人进行的指导，定时组织科室护士讨论护理质量，反馈科室自查、院级检查发现的问趣，提出整改措施，不断修改补充工作制度及工作流程，确保护理质量持续改进。
医务人员在医院质量控制管理中的职责
一、加强个人质控的学习，掌握本专业领域内的各种规章制度、操作规程，以指导和规范医疗行为。
二、个人质控是三级质控中的核心，医务人员在医疗工作和技能操作中要自觉执行质量标准和操作规范，实行质量自我检查，自我管理。
三、在自我检查，自我管理中，发现问题自行纠正。
四、医院的管理制度、技术规范必须自觉遵守。
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外、妇科业务绩效考核标准（术后时间≥3天）
项目
基本要求
缺陷内容
扣分标准和方法
一、
医疗
护理指标
管理
10分
医疗
指标
2分
甲级病历率≥95%
不符合扣0.5分
入出院诊断符合≥95%
不符合扣0.5分
手术前后诊断符合率≥95%
不符合扣0.5分
危急值管理100%。
达不到要求扣1分
出院病人回访率≥95%
不符合扣0.5分
各科室有适用于本科的疾病诊疗技术操作规范。
缺一项扣1分
处方合格率≥95%
未达标扣0.5分
抗生素使用符合医院规定
不符合各扣0.5分
35岁以上首诊测血压100%
漏一例扣0.5分
门诊病历合格率≥95％
一次未达标扣1分
传染病上报率100%
上报不及时扣1分
护理
指标
2分
基础护理合格率≥90%
各类统计指标有一项未达标扣1分。
危重患者护理合格率≥90%
急救物品完好率100%
护理文书书写合格率≥95%
技术操作合格率≥95%
院感
指标
2分
院内感染及时上报
漏报一例扣0.5分
一次性医疗用品合格，无破损，无过期
破损过期扣0.5分
手卫生符合规范
不合格扣1分
消毒灭菌合格率100%
达不到标准扣1分
医疗废弃物处置管理符合规范
不规范1项扣1分
院感质控检查≥95分
每低一分扣0.5分
业务
学习
2分
按要求参加医院组织的学习、培训及会议，个人有学习笔记10万字以上
无故不满员扣1分
医疗、医技及护理人员理论培训及技能考核合格100%
未达标扣1分
每月各科室安排业务学习一次
未达标扣1分
每年要举办新技术新业务课件开展情况和宣传教育
未达标扣1分
设备
管理
2分
新增医疗设备要及时到医务科备案
做不到扣1分
医疗仪器设备完好，医疗设备不良事件上报及时
一项不符合要求扣1分
大型仪器设备使用符合要求，使用完毕做好保养工作，并都有书面记录
做不到每台扣1分
医院核心制度20分
10分1、严格执行医疗制度：
新技术和新项目准入制度；首诊负责制度；急危重患者抢救制度；术前讨论制度；三级查房制度；值班和交接班制度；查对制度；临床用血审核制度；手术分级管理制度；抗菌药物分级管理制度；病历书写和管理制度；疑难病例讨论制度；死亡病例讨论制度；信息安全管理制度；危急值管理制度；手术安全核查制度；会诊制度；
发现各类制度中一条不执行、不落实或记录不规范、不真实扣2分
6分2、认真执行护理制度：
查对制度；床头交接班制度；分级护理制度；危重病人抢救制度；护理缺陷、纠纷登记报告制度；护理查房制度；医疗废物管理制度；消毒隔离制度；护理病历书写制度；健康教育制度；护理教学制度；入院宣教制度；护士值班和交接班制度；病房物品、药品、器材管理制度；护理安全管理制度；患者识别制度；医嘱执行制度；护理质量管理制度；输血管理制度；不良事件上报制度；
4分
日常管理
1分1、严格执行重大医疗护理纠纷和医疗护理安全上报制度，并在24小时内补充书面上报材料。
未及时上报扣1分
1分2、各类资料登记填写齐全保管完整，无丢失，保存5年以上。
不及时、不合适扣1分
1分4、合理检查，合理用药，诊断证明无乱开现象.
1分5、应急抢救处置及时合适，有应急预案
1分6、特殊药品存放使用符合规范。
三、
医疗文书管理
50分
病案首页
5分
准确填写首页各项，对个人信息要核实、不能有空项
出院诊断未填写
手术信息未填写
单项否决
无科主任签字
5
入院/出院诊断错误
3
手术信息填写错误，操作信息未填写或填写错误（如穿刺等操作）
3
入院病情填写错误
1/项
血型未填写或填写错误
2
药物过敏、病理诊断未填写或填写错误
2
出院诊断顺序错误或填写不规范
1
除单列项目外的某项空项/漏项或填写有缺陷，包括编码
1/项
其他书写缺陷（比照上述相应条目扣分）
10分
入院记录
1.要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。
2、一般项目填写齐全。
3、主诉体现症状+部位+时间，能导出第一诊断。
4、现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊
疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。
5、既往史家族史个人史等记录完整。
6、体格检查齐全，全面系统进行记录。
7、有专科或重点检查。
具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。
缺入院记录或入院记录未在24小时内完成
单项否决
实习医师书写的入院记录无上级医师签字
5
抽缺现病史或主诉
单项否决
缺体格检查
单项否决
姓名、性别、年龄、民族、婚姻、现住址、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等一般项目填写不全或填写错误
0.5/项
主诉叙述不完整，不能导出第一诊断
3
主诉描述不够简明扼要，未突出重点
1
现病史与主诉不相符
1
现病史中发病诱因、起病时间描述不清
1
现病史中主要疾病的发展变化描述不清
1
发病后诊治情况记述不清
1
症状描述不全，缺与本次住院有关的重要阴性症状记录，伴随症状与主要症状之间相互关系记录不清
1
发病以来的一般情况记录不清
1
发病后诊治情况记述不清
1
缺既往史、家族史、个人史、婚育史、生产史、喂养史、月经史及生育史、
3/项
既往史中与主要诊断相关的内容有缺陷
1
既往史、个人史记录不完整
1
个人史中与主要诊断相关的内容有缺陷
1
家族史中与主要诊断相关的内容有缺陷
1
家族史记录不完整，如家族有死亡者，死因未描述或未记录父母情况：
系遗传疾病，病史询问少于三代
体格检查记录不准确，有漏项
1
体格检查顺序颠倒
1
体格检查遗漏主要的阳性体征
3
体格检查遗漏有鉴别诊断意义的阴性体征
3
需写专科情况的病历缺专科检查
3
专科情况查体不准确，记录有缺陷
2
辅助检查缺项（无标题或内容）
2
辅助检查抄写有缺陷
0.5/处
缺初步、出院诊断或初步、出院诊断书写错误
5
有修正（补充｝诊断的病历中修正（补充）诊断缺如、修正诊断医师资质不够或其他缺陷
2
诊断不合理、诊断疾病名称不规范，排列有缺陷
1
5分
首次病程
在8小时内完成，内容完整准确
缺首次病程记录、未执业医师记录或未在患者入院8小时内完成。
单项否决
首次病程记录应有病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、病情评估、诊疗计划之一。
5
首次病程记录中病例特点/初步诊断/诊断依据与鉴别诊断/初始诊疗计划中的某部分记录缺陷
2/项
首次病程记录照搬入院病史、查体等，未归纳提炼，条理不清
3
首次病程记录中应有经治医师、主治医师手写签名。
1
10分
病程记录
1、病危病历每天至少一次记录，病情变化随时记录；病重每天至少一次记录，普通至少3天记录一次病程记录。
2、病程记录要反映病情变化，分析判断，处理措施，效果观察，
3、记录更改重要医嘱的理由，和处理的措施
4、记录在诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及患者的意愿等。
5、及时记录病程，按时完成上级医师查房意见及各种记录。
6、各类知情同意书及时正确填写，履行告知义务，保证患者或家属自愿签字支持。
7、患者入院及病情变化时有病情评估，由上级医师进行评价核准，并记录。
8、．要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。
9．会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成。
10、上级医师首次查房记录：
主治医师应当于患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。
11、上级医师日常查房记录要求：
1．病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录。
2．对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人，必须有科主任或副主
任医师以上人员的查房记录。
患者入院48小时内无主治医师、72小时内无主任医师首次查房记录
单项否决
疑难或危重病例缺科主任查房记录
2
对危重症者未按规定记录病程（至少每天一次，时间记录到分钟
2
缺上级医师常规查房记录
3/次
上级医师查房记录内容简单、无分析、无处理意见，及指导诊疗的意见，未体现教学意识
2
缺出院前一天的病程记录或记录中无上级医师意见或病情变化情况
2
交（接）班记录，或接班记录未及时完成，有缺陷或内容协同
5
转入科室医师未在24小时内完成转入科记录
5
转出科室医师未按时完成转出记录
5
转入（出）记录内容有缺陷
1/处
未记录诊断的修正、补充，未记录诊断依据和处理原则
1/处
未反映特殊检查的情况
1/处
缺对异常检查结果的分析及相应处理意见
1/处
无病情变化时的记录、分析、判断、处理及结果
1/处
对重要的治疗未做记录及分析
1/处
未对治疗中改变的重要医嘱（药物、治疗方法）进行记录及说明
1/处
阶段小结记录有缺陷，未记录治疗方案调整等情况
1/处
缺会诊记录单或未在规定时间内会诊
3
会诊记录内容填写缺陷
1/处
病程记录中未反映会诊意见及执行情况
1/处
自动出院者无患者（家属）签字
5
自动出院者无出院当一套病程记录
2
缺死亡前的抢救记录或未在抢救结束6小时内完成
单项否决
入院后应有连续三天的病程记录（包括入院当天）
按规定书写病程记录（病危1次/天；病重1次/2天；病情稳定1次/3天。
有创诊疗操作（各种穿刺）当天应有病程记录，或在操作结束后24小时内完成
病情评估（首次病程记录、危重患者病情发生变化时、术前、术后三天内、出院前）填写及时、完备。
输血或使用血液制品当天应有病程记录，记录完整，至少包括输血原因、输注成分、血型和输注过程观察情况，有无输血不良反应等内容
危急值当天应有病程记录（检查科室危急值登记本）
病程记录中应体现接获危急值的分析处理、处理后评估。
危急值的报告人、接获人、危急值登记本、医嘱、护理执行时间等信息应保持一致。
医师手工签名及时。
5分围手术期
1．术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录。
2．术前一天病程记录／术前小结。
3．中等以上的手术要有术前讨论，应在手术医嘱下达之前完成。
4．手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后二十四小时内完成。
5．术后首次病程记录要及时完成。
6．术后连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。
术者术前查看患者病程记录（一般择期在术前一天，急诊在当天，术者明确到个人）
不达标1分/处
术前小结
二级以上（包括）二级手术应有术前讨论，术者必须参加
6分
手术记录
术前讨论必须包括手术指征、手术方案、术前准备、手术风险与利弊、意外及防范措施等。
术前讨论必须包括手术指征、手术方案、术前准备、手术风险与利弊、意外及防范措施等。
手术知情同意书、麻醉知情同意书应有患者或被授权人及医师手写签名
手术安全核查表、手术风险评估表登记及时准确无误。
手术记录在术后24小时内完成，并有术者手写签名
术后当天病程记录至少有1次术者、或上级医师查房病程记录
术后连续三天病程记录，至少有1次术者、或上级医师查房病程记录
各种医疗文书项目填写和手写签名完备，无缺项
1分
会诊记录
须有会诊记录单，或在规定时间内会诊（普通会诊<24小时；急会诊<10分钟）
会诊记录单内容须填写完整，并有手写签名。
病程记录中应详细记录会诊意见及执行情况
不达标一处扣1分
5分
知情
同意书
非患者本人签名的，应签署授权委托书
不达标一处扣1分
特殊检查、治疗及病情变化应有患者签署知情同意书（包括病危、病重、输血及血液制品、各种穿刺、有创检查、操作等）或知情同意书应有患者或医师手写签名.应在医嘱下达前完成。
使用自费、贵重药、检查和医用耗材应有患者签署知情同意书，并有患者和医师手写签名
1分医嘱
整页长期或临时医嘱应有医师、执行护士手写签名
1分辅查
各类检查、检验报告单应及时粘贴；粘贴应规范、整齐
1分其他
病历中应按规定使用蓝、黑墨水书写；字迹清楚，容易辩认
运行病历排列顺序正确
四
安全管理
20分
2分
查对制度
使用“腕带”作为识别患者身份的标识，特别是意识不清、语言交流障碍的患者
对患者实行唯一标识管理，各项护理活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、住院号两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
2分分级护理制度
护理人员知晓分级护理的内容
有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符
2分交接班制度
完善关键流程的患者识别措施，落实交接班制度，以及转科和手术交接登记制度。
2分
安全输血
遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务，严格执行双人查对签名制度，确保准确无误；按照
输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程。
2分
医护沟通
护士正确为患者提供符合规范的输血治疗服务，严格执行双人查对签名制度，确保准确无误；按照
输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程。
2分
用药安全
病区各种药品，包括；备用药品和急救药品、毒麻药品、高危药品等特殊药品，严格执行药品贮存要求、使用与管理规章制度。
有包装相似、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求；严格落实查对制度，确保给药安全。
1分危急值
有危急值报告制度和处理流程，医疗、护理人员要知晓，并正确执行。
2分跌倒坠床
对患者进行跌倒、坠床等风险评估，根据患者病情、用药变化体现动态评估，并采取措施防止意外事件发生，有记录。
2分压疮
落实压疮风险评估和报告制度，有压疮诊疗、护理规范和相应的记录。
2分
不良事
件上报
护士了解跌倒、坠床、非难免压疮、用药错误、管路滑脱等护理安全（不良）事件主动上报的制度和流程，处置预案。
对护理安全（不良）事件有原因分析，并实施具体有效的改进措施
1分患者参与医疗安全
针对患者疾病诊疗，为患者及近亲属提供相关的健康知识教育
主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别，药物使用等
说明
（一）住院病历质量设百分制进行评价。
（二）用于病历环节质量评价时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷，不评定病历等级。
（三）用于病历终末质量评估时：
1、先用单项否决的方法进行筛选，病历中存在两项单项否决所列缺陷，为乙级病历，存在三项单项否决所列缺陷者，为丙级病历，不再进行病历质量评分。
2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。
3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的总分值。
如：
病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。
4、总分值为100分，根据所得分数划分病历等级：
≥90分为甲级病历；89～70分为乙级病历；69分以下为丙级病历。
住院病历其他环节质量和时限基本要求
一、辅助检查：
1．住院48小时以上要有血、尿常规化验结果。
2．输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIVo
3．对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后48小时有分析
4．对属于医院规定的检验“危急值报告”结果，收到后有分析记录。
二、医嘱单的基本要求：
1．字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。
2．打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。
3．医嘱执行与停止均须有手签全名及时间，要能辨认。
4．医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
三、知情同意书：
1．手术同意书应于手术医嘱下达之日完成双方签署；内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。
2．特殊检查、特殊治疗同意书应于医嘱下达之日完成双方签署；内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
四、出院记录：
1.内容包括：
主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。
2．与交出院患者联／或进入门诊病历联内容一致。
3．住院病历必须在患者出院（或死亡）后二十四小时内完成所有项目的填写，包括患者主管医师（主治医师）对病案首页的签字。
五、讨论记录：
1．疑难病例讨论会：
对诊断与治疗提出意见与建议。
讨论记录应在讨论当日完成，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。
2．死亡病例讨论会：
凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。
尸检病例，待病理报告做出后一周进行，要有完整的讨论记录，有死亡原因分析，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。
六、住院病历的其它记录应在规定的时间内完成。
1．住院医师变更交接，应在交班前由交班医师完成交班记录，接班记录应由接班医师于接班后二十四小时内完成。
2．转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后二十四小时内完成。
3．抢救记录应在抢救结束后六小时内完成。
4．患者入院不足二十四小时出院的，应于患者出院后二十四小时内完成入出院记录。
5．患者入院不足二十四小时死亡的，应于患者死亡后二十四内完成死亡记录。
___科质量管理与持续改进年度工作计划与方案
____科质量管理与持续改进培训、学习年度计划
月份院质量控制领导小组会议记录
时间：
年月日
地点：
主持：
参会人：
会议主题：
记录：
会议内容：
月份科室质量控制小组会议记录
时间：
年月日
地点：
主持：
参会人：
会议主题：
记录：
会议内容：
月份科室质量管理与持续改进培训记录
培训日期：
记录：
主讲人：
参加人员：
培训内容：
学习成绩和考核成绩
姓名
成绩
姓名
成绩
姓名
成绩
姓名
成绩
月份科质量控制管理自查考核记录
得分：
_扣分：
存在问题：
问题分析：
整改措施和处罚意见：
科主任：
护士长：
月份院质量控制领导小组会议记录
时间：
年月日
地点：
主持：
参会人：
会议主题：
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