病史采集模版.docx
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病史采集模版
一、发热
一、现病史:
1、根据主诉和相关鉴别询问:
(1)发病诱因:
有无受凉、创伤?
(2)热度?
病程?
性质(持续性还是间断性)?
发热规律(稽留热还是驰张热)?
持续时间?
加重或缓解因素?
伴随症状:
有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大?
出血?
昏迷?
头痛、胸痛、腰痛、皮疹、腹痛
(3)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
2、诊疗经过
(1)是否到医院看过?
做过哪些检查?
(2)用过何种药物?
效果如何?
二、相关病史:
1、有无药物食物xxxx?
手术xx?
2、与该病有关的其他病史:
有无类似发作xx,糖尿病xx?
二、疼痛
1、头痛:
一、现病史:
1、根据主诉和相关鉴别询问:
(1)发病诱因:
(2)发作急缓程度?
病程?
疼痛出现时间?
部位?
范围?
性质?
程度?
持续时间?
加重或缓解因素(和咳嗽、喷嚏、体位(强迫体位)的关系)?
有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力(视神经水肿)改变、言语改变、肢体活动情况
(3)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
2、诊疗经过
(1)是否到医院看过?
做过哪些检查?
(2)用过何种药物?
效果如何?
二、相关病史:
1、有无药物食物xxxx?
手术xx?
2、与该病有关的其他病史:
有无类似发作xx,头部外伤xx、糖尿病xx?
2、胸痛
一、现病史:
1、根据主诉和相关鉴别询问:
(1)发病诱因:
(2)发作急缓程度?
病程?
胸痛部位?
范围?
性质?
(有无放射痛?
)程度?
持续时间?
影响疼痛的因素(体力活动?
精神紧张?
)和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系?
有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现?
缓解方式
(3)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
2、诊疗经过
(1)是史,有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好?
3、腹痛
一、现病史:
1、根据主诉和相关鉴别询问:
(1)发病诱因:
与饮食有无关系
(2)发作急缓程度?
病程?
部位?
性质?
范围?
发生时间(餐前?
餐后?
)和进食的关系?
和体位关系?
伴随症状有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿?
皮肤、巩膜有无黄染?
有无月经来潮?
(3)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
2、诊疗经过
(1)是否到医院看过?
做过哪些检查?
(2)用过何种药物?
效果如何?
二、相关病史:
1、有无药物食物xxxx?
手术xx?
2、与该病有关的其他病史:
有无类似发作史,有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、糖尿病史、妇科病史?
4、腰背痛
一、现病史:
1、根据主诉和相关鉴别询问:
(1)发病诱因:
外伤、劳累时间、天气、饮食
(2)起病缓急,进展速度?
病程?
疼痛的程度、
(3)伴随症状、下肢有无无力、其他脏器症状、(胆囊炎、胰腺炎的放射痛)
(4)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
2、诊疗经过
(1)是否到医院看过?
做过哪些检查?
(2)用过何种药物?
效果如何?
二、相关病史:
1、有无药物食物xxxx?
手术xx?
2、与该病有关的其他病史:
有无类似发作史,糖尿病史,职业,重体力劳动,体育运动员
5、关节痛&X
一、现病史:
1、根据主诉和相关鉴别询问:
(1)发病诱因:
天气、饮食、劳累
(2)起病急缓?
病程(演变?
)性质(是否游走性?
有无红肿热痛、关节畸形?
)程度?
和天气、活动的关系?
(3)伴随症状:
有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大?
(4)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
2、诊疗经过
(1)是否到医院看过?
做过哪些检查?
(2)用过何种药物?
非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况?
治疗是否有效?
二、相关病史:
1、有无药物食物xxxx?
手术xx?
2、与该病有关的其他病史:
有无类似发作三、咳嗽与咳痰
一、现病史:
1、根据主诉和相关鉴别询问:
(1)发病诱因:
着凉、劳累、有无呼吸道、胸膜、心血管疾病?
有无服血管紧张素转换酶剂?
(2)咳嗽性质(干性?
湿性?
)程度?
时间与节律(清晨起床或体位改变时加剧?
)咳嗽的音色?
痰的颜色、性状、气味、痰量?
咳痰与体位的关系?
)
(3)伴随症状:
有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血?
怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。
(4)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
2、诊疗经过
(1)是否到医院看过?
做过哪些检查?
(2)用过何种药物?
效果如何?
抗生素,解痉。
止咳药物有无效果。
二、相关病史:
1、有无药物食物xxxx?
手术xx?
2、与该病有关的其他病史:
有无类似发作史,糖尿病史既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史?
、职业。
四、咯血
一、现病史:
1、根据主诉和相关鉴别询问:
(1)发病诱因:
感染、支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病卫
(2)咯血的性质(咳出还是呕出?
)咯血的量?
血液的颜色与性状?
5a-s4T)s"L*G2a-a2E'H:
U5e
(3)伴随症状:
有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰?
有无皮肤粘膜出血?
是否伴黄疸?
杵状指?
(4)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
2、诊疗经过
(1)是否到医院看过?
做过哪些检查?
(2)用过何种药物?
效果如何?
二、相关病史:
1、有无药物食物xxxx?
手术xx?
2、与该病有关的其他病史:
有无类似发作史,糖尿病史、有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病?
有无结核病史及结核病人接触史?
个人工作史和吸烟史?
五、呼吸困难
一、现病史:
1、根据主诉和相关鉴别询问:
(1)发病诱因:
感染、异物、劳累、刺激性气体
(2)起病急缓(是突发性还是渐进性?
)程度?
性质?
(是吸气性?
呼气性?
还是呼吸都感到
血(咯血量及血液性状)?
有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸?
有无下肢水肿
(4)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
2、诊疗经过
(1)是否到医院看过?
做过哪些检查?
(2)用过何种药物?
效果如何?
二、相关病史:
1、有无药物食物、花粉过敏xx?
手术xx?
2、与该病有关的其他病史:
有无类似发作史,糖尿病史、有无季节性发作过敏史?
高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患?
职业史(粉尘或刺激性气体接触史)?
六、心悸
一、现病史:
1、根据主诉和相关鉴别询问:
(1)病因诱因:
劳累、情绪、感染
(2)心悸病程、性质(间歇性或阵发性)?
发作频率?
持续时间?
缓解因素?
进展性况?
与体力活动关系?
(3)伴随症状:
是否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、头痛头晕、发热、感染、多汗、消瘦、失血?
4、全身状态:
发病以来饮食、睡眠、xx及体重变化
2、诊疗经过:
发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?
治疗是否有效?
二、相关病史:
1、既往有无类似病史?
有无高血压病、各种心脏病、慢性呼吸系统疾病、贫血、甲亢及神经官能症?
有无烟酒嗜好?
药物使用情况。
2、药物xxxx、家族遗传病xx
七、水肿
一、现病史:
1、根据主诉和相关鉴别询问:
(1)发病诱因:
感染、劳累、药食物
(2)水肿部位?
发展快慢?
进展速度?
程度?
性质(凹陷性?
非凹陷性?
)有无颜面水肿?
何时加重?
水肿与月经期的关系?
(3)伴随症状:
有无高血压、血尿、蛋白尿?
有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难?
有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀?
有无长期腹泻、消瘦、体重减轻?
近期有无服药史?
(4)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
2、诊疗经过
(1)是否到医院看过?
做过哪些检查?
尿常规、肾功能、B超、心电图的情况
(2)用过何种药物?
效果如何?
二、相关病史:
1、有无药物食物xxxx?
手术xx?
2、与该病有关的其他病史:
有无类似发作一、现病史:
1、根据主诉和相关鉴别询问:
(1)发病诱因:
饮食、药物、体位
(2)发作急缓(持续性?
间歇性?
)恶心和呕吐的病程?
呕吐的程度?
频率?
呕吐物的量、颜色、气味、性状?
呕吐的前驱症状(吐前恶心?
不伴恶心,突发性喷射状呕吐?
)呕吐与进食的关系?
(3)伴随症状:
有无腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力?
有无皮肤、巩膜黄染?
有无头痛、头晕、意识障碍?
女性已婚的注意有无怀孕
(4)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
2、诊疗经过
(1)是否到医院看过?
做过哪些检查?
(2)用过何种药物?
效果如何?
二、相关病史:
1、有无药物食物过敏史?
2、与该病有关的其他病史:
有无类似发作史,既往有无不洁食物史、传染病接触史?
有无消化系统性疾病?
有无高血压和头部外伤史?
有无腹部手术史?
有无肝肾疾病、神经官能症?
末次月经是否正常(注意早孕)?
家族有无肿瘤病史。
九、呕血与便血
1、呕血卫
一、现病史:
1、根据主诉和相关鉴别询问:
(1)发病诱因:
饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药
(2)呕血的病程(初发?
复发?
)首发时间、发作次数、持续时间?
呕血量、颜色、性状?
(3)伴随症状:
有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少?
(了解出血量对全身的影响?
)有无发热、腹痛、呕吐、黑便、反酸?
有无皮肤巩膜黄染?
(4)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
2、诊疗经过
(1)是否到医院看过?
做过哪些检查?
(2)用过何种药物?
效果如何?
二、相关病史:
1、有无药物食物xxxx?
手术xx?
2、与该病有关的其他病史:
有无类似发作史,糖尿病、史有无摄入粗糙食物史或异物?
有无剧烈呕吐?
有无消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌?
有无血液病?
有无饮酒史和非甾体类解热镇痛药服药史?
2、便血血液颜色?
与大便的关系(相混?
不相混?
)便血形式(与大便一起排出?
便后滴出?
喷射性?
纸巾上有鲜血?
)注意与摄入动物血制品、铁剂、沁剂后的黑便相鉴别。
(3)伴随症状:
有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食欲不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、出血点、贫血休克症状。
(4)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
2、诊疗经过
(1)是否到医院看过?
做过哪些检查?
(2)用过何种药物?
效果如何?
二、相关病史:
1、有无药物食物xxxx?
手术xx?
2、与该病有关的其他病史:
有无类似发作史,糖尿病史、有无剧烈呕吐史?
有无消化系统疾病、肛肠疾病(肛瘘、内痔、直肠息肉)、血液病、心血管病?
有无摄入动物血制品、铁剂、沁剂史?
有无饮酒史及服用非甾体类解热镇痛药、抗凝药史?
十、腹泻与便秘
1、腹泻
一、现病史:
1、根据主诉和相关鉴别询问:
(1)发病诱因:
饮食、药物
(2)起病急缓?
病程?
性质(持续性?
间歇性?
复发性?
)大便的次数和每天大便的量?
粪便的性状、颜色?
M&b)X9{0F$q3[.T%Z
(3)伴随症状:
是否有寒战高热、腹痛、直肠的刺激症状(里急后重)、恶心呕吐、腹胀及脱水症状?
(4)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
2、诊疗经过
(1)是否到医院看过?
做过哪些检查?
(2)用过何种药物?
效果如何?
二、相关病史:
1、有无药物食物xxxx?
手术xx?
2、与该病有关的其他病史:
有无类似发作史,糖尿病史有无不洁食物史?
近期有无腹泻病人接触史?
有无消化系统疾病?
有无服泻药史?
流行病学史?
、烟酒嗜好?
肿瘤遗传史。
2、便秘
一、现病史:
1、根据主诉和相关鉴别询问:
(1)发病诱因:
饮食、药物、生活、精神
(2)起病急缓?
病程?
性质(持续性?
间歇性?
复发性?
)大便的次数、量?
粪便的性状、颜色?
是检查?
(2)用过何种药物?
效果如何?
二、相关病史:
1、有无药物食物xxxx?
手术xx?
2、与该病有关的其他病史:
有无类似发作史,糖尿病史、肠结核消化系统疾病?
烟酒嗜好?
肿瘤遗传史。
十一、黄疸
一、现病史:
1、根据主诉和相关鉴别询问:
(1)发病诱因:
饮食、药物、手术、输血
(2)起病缓急、病程(进行性、波动性、间歇性、复发性?
)皮肤巩膜黄染程度及色泽?
是否伴陶土样便?
是否伴浓茶色或酱油色尿?
注意与胡萝卜、柑橘或药物引起的皮肤黄染鉴别。
)R7v2m7o&L:
(3)伴随症状:
是否伴寒战高热、腹痛、腹胀、包快、食欲不振、腰背痛、恶心呕吐乏力?
是否有体重下降?
是否有蜘蛛痣、皮下出血?
3
(4)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
2、诊疗经过
(1)是否到医院看过?
做过哪些检查?
(2)用过何种药物?
效果如何?
二、相关病史:
1、有无药物食物xxxx?
手术xx?
2、与该病有关的其他病史:
有无类似发作史,糖尿病史、有无肝炎或肝炎病人接触史?
有无肝胆系统疾病史、消化系统疾病、血液病。
十二、消瘦
一、现病史:
1、根据主诉和相关鉴别询问:
(1)发病诱因:
体质性消瘦、神经内分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、药物引起的消瘦
(2)体重下降的时间和范围?
食欲变化(亢进、正常、减退?
)
(3)伴随症状:
是否伴发热(低热)、怕热多汗、盗汗、咳血、出血、多饮、多尿?
大小便次数是否正常?
是否有恶心呕吐、腹痛、腹泻?
(4)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
2、诊疗经过
(1)是否到医院看过?
做过哪些检查?
(2)用过何种药物?
效果如何?
二、相关病史:
1、有无药物食物xxxx?
手术xx?
2、与该病有关的其他病史:
有无类似发作史,有无高血压病、各种心脏病、慢性呼吸系统疾病、贫血、甲亢及神经官能症?
有无烟酒嗜好?
家族遗传肿瘤病史。
一、现病史:
1、根据主诉和相关鉴别询问:
(1)发病诱因:
(肾前性、肾实质性、肾后性、)大出血、药物、感染、肾动脉血管栓塞、禁食、大汗
(2)每天排尿次数及尿量?
小便颜色?
有无尿频、尿痛、血尿、脓尿<100ml/d
(3)伴随症状:
是否伴发热、呕吐、水肿、腰痛、排尿困难、腹泻及高血压?
2
(4)发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化
2、诊疗经过
(1)是否到医院看过?
做过哪些检查?
(2)用过何种药物?
效果如何?
二、相关病史:
1、有无药物食物xxxx?
手术xx?
2、与该病有关的其他病史:
有无类似发作史,糖尿病史、有无肝肾疾病、泌尿系统疾病、高血压、盆腔手术史?
结核病史。
2、少尿;
一、现病史:
1、根据主诉和相关鉴别询问:
(1)发病诱因:
(肾前性、肾实质性、肾后性
(2)每天排尿次数及尿量?
小便颜色?
<400ml/d
(3)伴随症状:
是否伴水肿、腰痛、排尿困难、腹泻及高血压?
2
(4)发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化
2、诊疗经过
(1)是否到医院看过?
做过哪些检查?
(2)用过何种药物?
效果如何?
二、相关病史:
1、有无药物食物xxxx?
手术xx?
2、与该病有关的其他病史:
有无类似发作史,糖尿病史、有无肝肾疾病、泌尿系统疾病、高血压、盆腔手术史?
3、多尿
一、现病史:
1、根据主诉和相关鉴别询问:
(1)发病诱因:
高渗性多尿、低渗性多尿、有无使用利尿剂药物
(2)每天的排尿次数及尿量?
夜间排尿的次数和夜间尿量多少?
<2500ML/D
(3)伴随症状:
是否伴发热、口渴、多饮多食、消瘦?
(4)发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化
2、诊疗经过
(1)是否到医院看过?
做过哪些检查?
(2)用过何种药物?
效果如何?
二、相关病史:
1、有无药物食物xxxx?
手术xx?
2、与该病有关的其他病史:
有无类似发作史,有无结核、肿瘤、肝肾病史?
有无糖尿病?
十四、尿频、尿急与尿痛
一、现病史:
1、根据主诉和相关鉴别询问:
(1)发病诱因:
感染、肿瘤、药物
(2)每天的排关节痛、消瘦?
(4)发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化
2、诊疗经过
(1)是否到医院看过?
做过哪些检查?
(2)用过何种药物?
效果如何?
二、相关病史:
1、有无药物食物过敏xx?
外伤、手术xx?
2、与该病有关的其他病史:
有无类似发作史,有无结核、肿瘤、肝肾病史?
有无糖尿病?
毒物接触史。
十五、血尿
一、现病史:
1、根据主诉和相关鉴别询问:
(1)发病诱因:
药物、xx、外伤、感染
(2):
小便的颜色(洗肉水样、酱油样、葡萄酒样)、性质(全程血尿、初始血尿、终末血尿)?
持续性、间断性
(3)伴随症状:
是否伴腰痛、尿痛、尿流中断、水肿、尿路刺激征?
与睡眠有无关系。
(4)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
2、诊疗经过
(1)是否到医院看过?
做过哪些检查?
(2)用过何种药物?
效果如何?
二、相关病史:
1、有无药物食物xxxx?
手术xx?
2、与该病有关的其他病史:
有无类似发作史,有无尿路结石、结核、肿瘤史、泌尿系统感染史、高血压病史?
有无职业毒物接触史。
十六、惊厥
一、现病史:
1、根据主诉和相关鉴别询问:
(1)发病诱因:
有无先兆特发性(癫痫)、症状性(各种心脑血管疾病及中毒、代谢障碍、感染、缺氧、中毒、肿瘤、心脏
(3)伴随症状:
是否伴发热、血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛、意识丧失?
有无大小便失禁、意识障碍、肢体有无抽动及次数部位、有环境的关系、发作后的表现(意识、肢体障碍、失语、遗忘、头痛)
(4)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
2、诊疗经过
(1)是否到医院看过?
做过哪些检查?
(2)用过何种药物?
效果如何?
二、相关病史:
1、有无药物食物过敏史?
头部外伤、手术史?
2、与该病有关的其他病史:
有一、现病史:
1、根据主诉和相关鉴别询问:
(1)发病诱因:
急性重症感染、颅脑疾病、内分泌与代谢障碍、心血管疾病
(2)发病急缓?
昏迷前有无前驱症状?
意识障碍的程度?
过程(时轻时重?
波动性大?
清醒后再度昏迷?
)四肢自主运动和肌张力如何?
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(3)伴随症状:
是否伴随发热、头痛、呕吐、呕血、黄疸、水肿、血压变化、抽搐、大小便异常、心悸、气短、皮肤出血发绀等?
并注意这些症状与意识障碍的先后次序。
(4)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
2、诊疗经过
(1)是否到医院看过?
做过哪些检查?
(2)用过何种药物?
效果如何?
二、相关病史:
1、有无药物食物xxxx?
手术xx?
2、与该病有关的其他病史:
有无类似发作史,有无心、肝、肺、肾等慢性疾患?
有无糖尿病、高血压及脑部疾病?
有无烟酒嗜好?
有无毒品、煤气物、化学物品接触史。
最后,祝:
大家考试顺利通过!