心外科常用医疗知情同意书.docx

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心外科常用医疗知情同意书

心外科常用医疗知情同意书

1瓣膜心脏病手术知情同意书

XX医院瓣膜性心脏病手术知情同意书

患者姓名性别年龄病历号

疾病介绍和治疗建议■■■

医生已告知我患有（瓣膜）心脏病，需要在

麻醉下进行

手术。

本次手术拟进行的瓣膜手术是（疾病简介）

□

二尖瓣置换术

□

主动脉瓣置换术

□

二尖瓣成形术

□

主动脉瓣成形术

□

三尖瓣成形术

□

肺动脉瓣成形术_

□

三尖瓣置换术

□

肺动脉瓣置换术

心脏瓣膜是心脏中的重要结构。

在每一次心跳过程中，他们都会开、闭一次。

当瓣膜开启时，血液可以从其一侧的心腔流到另一侧的心腔或大动脉；而当其关闭时，这些血液将无法返流回去。

因此，这些瓣膜相当于引导血液有序流动的单向阀门。

如果它们发生了病变，比如瓣口难以开放（狭窄），或者关闭不全，必将引起血流不畅，或者反向

流动，而使心脏的负担严重增加，最终发展为心功能衰竭以及一系列临床症状。

瓣膜手术就旨在修复或更换这些存在病变的瓣膜。

手术治疗的目的是通过瓣膜置换（或成形），解除因瓣膜结构上的异常（狭窄或关闭

不全）造成的血流梗阻或返流，减轻心脏负担、改善心脏功能、提高生活质量、延长患者生命。

目前，心脏瓣膜手术是心血管外科的基本手术，其技术成熟、疗效肯定，总体手术成功率在95%左右。

手术潜在风险和对策：

医生告知我如下瓣膜性心脏病手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1•我理解任何手术麻醉都存在风险。

2•我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性

休克，甚至危及生命。

3•我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：

1）由于心脏是人的生命器官，任何心脏手术都存在一定的风险或危险，就目前的医学

发展与科技水平而言，尚不能达到100%安全，也不能于术前做出精确预测。

2）心脏手术是开胸手术，由于手术的操作时间长，创面较大，术中、术后可能出现大量失血，术中术后需要输血治疗，甚至二次开胸止血。

3）视病人的具体情况，本手术可能需要使用体外循环。

作为一种机械性的循环驱动装

置，体外循环可能对人体产生额外的不良影响。

4）心脏手术中及术后可能发生各种心律失常，医生可能需要通过药物或除颤的方法进行治疗，极少数的心律失常会危及生命，甚至需要安装永久起搏装置或开胸心内复苏。

我理解在某些情况下即使医生积极采取了全部救治措施，也可能不会达到预期结果，从而会影响治疗效果及能否康复。

5）心脏手术的创伤可能对心脏或全身各个器官造成不可逆性损害。

6）手术创伤可能会造成围术期心脏功能损害，心功能不全（心力衰竭），需要药物或机

械辅助装置（主动脉内球囊反搏、体外膜肺氧合、心脏辅助装置等），这些辅助装置

在辅助心脏的同时亦会产生一定毒副作用。

7）手术的创伤可以造成心脏以外各器官的损害

8）脑血管意外、脑血栓或脑出血、昏迷、偏瘫、失语、神志错乱、癫痫等

9）肾脏损害，少尿或无尿，需要血液透析治疗或腹膜透析治疗

10）肝功能损害，术后出现黄疸、转胺酶增高甚至暴发性肝损害。

11）术后呼吸功能受损，不能脱离呼吸机，甚至需要气管切开。

呼吸机支持期间可能出现气胸、血胸、胸腔积液、肺部感染等情况。

12）术后伤口愈合不良，胸骨不愈合，纵隔感染，需要长期换药，甚至二次手术固定胸骨。

13）极少数病人由于存在特殊类型的病变，或合并其他可能影响手术进行或结果的疾病，而中止手术。

14）有些病例可能需要多次治疗。

15）瓣膜置换术的患者可能发生瓣周痿，而需要再次手术。

16）术后人工瓣部位可能发生感染性心内膜炎。

4•我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.如果我是接受机械瓣置换术的患者，我理解：

机械瓣可能发生故障，导致急性心力衰竭或猝死。

可能需要终身服用抗凝药物，并可能发生抗凝相关之并发症。

6.如果我是接受生物瓣置换术的患者，我理解：

生物瓣可能衰坏、破损，而需要再次行瓣膜置换术治疗。

我们无法预期生物瓣衰坏的具体时间，只有通过定时复查或出现新的临床症状时才能发现。

7.如果我是接受瓣膜成形术的患者，我理解：

瓣膜成形术的效果可能达不到预期效果，或随着时间推移而疗效减退，必要时可能需要再次（甚至多次）手术治疗。

8•我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名签名日期年月日

2、冠状动脉旁路移植术知情同意书

患者姓名性别年龄|病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有冠状动脉粥样硬化性

心脏病，需要在麻醉下进行

手术。

冠状动脉是是心脏的供血血管，在各种因素作用下，冠状动脉可以发生动脉内膜损害，斑块形成，造成管腔狭窄或闭塞，产生一系列症状（心绞痛、心肌梗死、二尖瓣返流、心功能不全、心律失常、室壁瘤形成、室间隔穿孔等等），称为冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病。

冠状动脉旁路移植术是通过外科的方法，利用人体自身的血管材料，建立血流旁路,恢复或改善缺血区域的血供。

其预后受病人自身血管条件和心功能状态的影响，对于自身血管条件差和心功能状态不佳的病人预后较差。

冠状动脉旁路移植术的目的是通过手术建立冠状动脉旁路，将狭窄冠状动脉的远端和主动脉连接起来，让血液饶过狭窄的部分，到达缺血的部位，改善心肌血液供应，进而达到缓解心绞痛症状，改善心脏功能，提高患者生活质量及延长寿命。

手术潜在风险和对策：

医生告知我如下心脏异物（感染、外伤）可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1•我理解任何手术麻醉都存在风险。

2•我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性

休克，甚至危及生命。

3•我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：

1）由于心脏是人的生命器官，任何心脏手术都存在一定的风险或危险，就目前的医学

发展与科技水平而言，尚不能达到100%安全，也不能于术前做出精确预测。

2）心脏手术是开胸手术，由于手术的操作时间长，创面较大，术中、术后可能出现大量失血，术中术后需要输血治疗，甚至二次开胸止血。

3）本手术视病人的具体情况可能选择体外循环下手术，亦可能选择非体外循环下手术，体外循环下手术可能会增加由体外循环所带来的副损伤。

4）心脏手术后可能发生各种心律失常，医生可能需要通过药物或除颤的方法进行治疗，极少数的心律失常会危及生命，甚至需要安装永久起搏装置或开胸心内复苏。

我理解在某些情况下即使医生积极采取了全部救治措施，也可能不会达到预期结果，从而会影响治疗效果及能否康复。

5）心脏手术的创伤可能对心脏或全身各个器官造成不可逆性损害。

6）手术创伤可能会造成围术期心脏功能损害，心功能不全（心力衰竭），需要药物或机

械辅助装置（主动脉内球囊反搏、体外膜肺氧合、心脏辅助装置等），这些辅助装置

在辅助心脏的同时亦会产生一定毒副作用。

7）有些病人由于自身原因，围术期可能出现主动脉夹层，致使术中改变术式，增加手术危险。

8）由于粥样斑块的脱落，可以造成围术期心梗，严重影响到患者治疗效果及预后。

9）手术的创伤可以造成心脏以外各器官的损害：

10）脑血管意外、脑血栓或脑出血、昏迷、偏瘫、失语、神志错乱、癫痫等

11）肾脏损害，少尿或无尿，需要血液透析治疗或腹膜透析治疗

12）肝功能损害，术后出现黄疸、转胺酶增高甚至暴发性肝损害。

13）术后呼吸功能受损，不能脱离呼吸机，甚至需要气管切开。

呼吸机支持期间可能出现气胸、血胸、胸腔积液、肺部感染等情况。

14）术后伤口愈合不良，胸骨不愈合，纵隔感染，需要长期换药，甚至二次手术固定胸骨。

15）极少数病人由于血管病变过于弥漫，以至不能完成，中止手术。

16）有些病例可能需要多次治疗。

4•我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5•我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年—月日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名签名日期年月旦

患者姓名性别年龄病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有先天性心脏病，需要在麻醉下进行

手术。

先天性心血管病是先天性畸形中最常见的一类。

轻者无症状，查体时发现，重者可有活动后呼吸困难、紫绀、晕厥等，年长儿可有生长发育迟缓。

症状有无与表现还与疾病类型和有无并发症有关。

根据血液动力学结合病理生理变化，可发为三类：

一、无

分流类。

二、左至右分流类。

三、右至左分流类。

在人胚胎发育时期（怀孕初期2-3个月内），由于心脏及大血管的形成障碍而引起的局部解剖结构异常，或出生后应自动关闭的通道未能闭合（在胎儿属正常）的心脏，

称为先天性心脏病。

除个别小室间隔缺损在5岁前有自愈的机会，绝大多数需手术治

疗。

临床上以心功能不全、紫绀以及发育不良等为主要表现。

先天性心脏病是胎儿时期心脏血管发育异常所致的心血管畸形，是小儿最常见的

心脏病。

其发病率约占出生婴儿的0.8%，其中60%于＜1岁死亡。

发病可能与遗传

尤其是染色体易位与畸变、宫内感染、大剂量放射性接触和药物等因素有关。

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