心外科常用医疗知情同意书.docx

1、心外科常用医疗知情同意书心外科常用医疗知情同意书1瓣膜心脏病手术知情同意书XX医院瓣膜性心脏病手术知情同意书患者姓名 性别 年龄 病历号疾病介绍和治疗建议 医生已告知我 患有 （瓣膜）心脏病，需要在麻醉下进行 手术。本次手术拟进行的瓣膜手术是 （疾病简介）二尖瓣置换术主动脉瓣置换术二尖瓣成形术主动脉瓣成形术三尖瓣成形术肺动脉瓣成形术_三尖瓣置换术肺动脉瓣置换术心脏瓣膜是心脏中的重要结构。在每一次心跳过程中，他们都会开、闭一次。当瓣 膜开启时，血液可以从其一侧的心腔流到另一侧的心腔或大动脉；而当其关闭时，这些 血液将无法返流回去。因此，这些瓣膜相当于引导血液有序流动的单向阀门。如果它们 发生了病

2、变，比如瓣口难以开放（狭窄） ，或者关闭不全，必将引起血流不畅，或者反向流动，而使心脏的负担严重增加，最终发展为心功能衰竭以及一系列临床症状。瓣膜手 术就旨在修复或更换这些存在病变的瓣膜。手术治疗的目的是通过瓣膜置换（或成形） ，解除因瓣膜结构上的异常（狭窄或关闭不全）造成的血流梗阻或返流，减轻心脏负担、改善心脏功能、提高生活质量、延长患 者生命。目前，心脏瓣膜手术是心血管外科的基本手术，其技术成熟、疗效肯定，总体手术 成功率在95%左右。手术潜在风险和对策：医生告知我如下瓣膜性心脏病手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在 此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可

3、与我的医生讨论 有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1我理解任何手术麻醉都存在风险。2我理解任何所用药物都可能产生副作用， 包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1） 由于心脏是人的生命器官，任何心脏手术都存在一定的风险或危险，就目前的医学发展与科技水平而言，尚不能达到 100%安全，也不能于术前做出精确预测。2） 心脏手术是开胸手术，由于手术的操作时间长，创面较大，术中、术后可能出现大 量失血，术中术后需要输血治疗，甚至二次开胸止血。3） 视病人的具体情况，本手术可能需要使用体外循环。作为一种机械性的循环驱

4、动装置，体外循环可能对人体产生额外的不良影响。4） 心脏手术中及术后可能发生各种心律失常，医生可能需要通过药物或除颤的方法进 行治疗，极少数的心律失常会危及生命，甚至需要安装永久起搏装置或开胸心内复 苏。我理解在某些情况下即使医生积极采取了全部救治措施，也可能不会达到预期 结果，从而会影响治疗效果及能否康复。5） 心脏手术的创伤可能对心脏或全身各个器官造成不可逆性损害。6） 手术创伤可能会造成围术期心脏功能损害，心功能不全（心力衰竭） ，需要药物或机械辅助装置（主动脉内球囊反搏、体外膜肺氧合、心脏辅助装置等） ，这些辅助装置在辅助心脏的同时亦会产生一定毒副作用。7） 手术的创伤可以造成心脏以外

5、各器官的损害8） 脑血管意外、脑血栓或脑出血、昏迷、偏瘫、失语、神志错乱、癫痫等9） 肾脏损害，少尿或无尿，需要血液透析治疗或腹膜透析治疗10） 肝功能损害，术后出现黄疸、转胺酶增高甚至暴发性肝损害。11） 术后呼吸功能受损，不能脱离呼吸机，甚至需要气管切开。呼吸机支持期间可能出 现气胸、血胸、胸腔积液、肺部感染等情况。12） 术后伤口愈合不良，胸骨不愈合，纵隔感染，需要长期换药，甚至二次手术固定胸 骨。13） 极少数病人由于存在特殊类型的病变，或合并其他可能影响手术进行或结果的疾病， 而中止手术。14） 有些病例可能需要多次治疗。15） 瓣膜置换术的患者可能发生瓣周痿，而需要再次手术。16）

6、 术后人工瓣部位可能发生感染性心内膜炎。4我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸 烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意 外，甚至死亡。5.如果我是接受机械瓣置换术的患者，我理解：机械瓣可能发生故障，导致急性心力衰竭或猝死。可能需要终身服用抗凝药物，并可能发生抗凝相关之并发症。6.如果我是接受生物瓣置换术的患者，我理解：生物瓣可能衰坏、破损，而需要再次行瓣 膜置换术治疗。我们无法预期生物瓣衰坏的具体时间，只有通过定时复查或出现新的临 床症状时才能发现。7.如果我是接受瓣膜成形术的患者，我理解：瓣膜成形术的效果可能达不到

7、预期效果， 或随着时间推移而疗效减退，必要时可能需要再次（甚至多次）手术治疗。8我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症 和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本

8、进行处置，包括病理学检查、 细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能 存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日2、冠状动脉旁路移植术知情同意书患者姓名 性别 年龄 |病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我 患有冠状动脉粥样硬化性心脏病，需要在 麻醉下进行 手术。冠状动脉是是心脏的供血血管，在各种因素作用 下，冠状动脉可以发生动脉内膜损害，斑块形成，造

9、 成管腔狭窄或闭塞，产生一系列症状（心绞痛、心肌 梗死、二尖瓣返流、心功能不全、心律失常、室壁瘤 形成、室间隔穿孔等等），称为冠状动脉粥样硬化性心 脏病，简称冠心病。冠状动脉旁路移植术是通过外科的方法，利用人体自身的血管材料，建立血流旁路, 恢复或改善缺血区域的血供。其预后受病人自身血管条件和心功能状态的影响，对于自 身血管条件差和心功能状态不佳的病人预后较差。冠状动脉旁路移植术的目的是通过手术建立冠状动脉旁路，将狭窄冠状动脉的远端 和主动脉连接起来，让血液饶过狭窄的部分，到达缺血的部位，改善心肌血液供应， 进而达到缓解心绞痛症状，改善心脏功能，提高患者生活质量及延长寿命 。手术潜在风险和对策

10、： 医生告知我如下心脏异物（感染、外伤）可能发生的风险，有些不常见的风险可能 没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医 生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1我理解任何手术麻醉都存在风险。2我理解任何所用药物都可能产生副作用， 包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1） 由于心脏是人的生命器官，任何心脏手术都存在一定的风险或危险，就目前的医学发展与科技水平而言，尚不能达到 100%安全，也不能于术前做出精确预测。2） 心脏手术是开胸手术，由于手术的操作时间长，创面较大

11、，术中、术后可能出现大 量失血，术中术后需要输血治疗，甚至二次开胸止血。3） 本手术视病人的具体情况可能选择体外循环下手术，亦可能选择非体外循环下手术， 体外循环下手术可能会增加由体外循环所带来的副损伤。4） 心脏手术后可能发生各种心律失常，医生可能需要通过药物或除颤的方法进行治疗， 极少数的心律失常会危及生命，甚至需要安装永久起搏装置或开胸心内复苏。我理 解在某些情况下即使医生积极采取了全部救治措施，也可能不会达到预期结果，从 而会影响治疗效果及能否康复。5） 心脏手术的创伤可能对心脏或全身各个器官造成不可逆性损害。6） 手术创伤可能会造成围术期心脏功能损害，心功能不全（心力衰竭） ，需要药

12、物或机械辅助装置（主动脉内球囊反搏、体外膜肺氧合、心脏辅助装置等） ，这些辅助装置在辅助心脏的同时亦会产生一定毒副作用。7） 有些病人由于自身原因，围术期可能出现主动脉夹层，致使术中改变术式，增加手 术危险。8） 由于粥样斑块的脱落，可以造成围术期心梗，严重影响到患者治疗效果及预后。9） 手术的创伤可以造成心脏以外各器官的损害：10） 脑血管意外、脑血栓或脑出血、昏迷、偏瘫、失语、神志错乱、癫痫等11） 肾脏损害，少尿或无尿，需要血液透析治疗或腹膜透析治疗12） 肝功能损害，术后出现黄疸、转胺酶增高甚至暴发性肝损害。13） 术后呼吸功能受损，不能脱离呼吸机，甚至需要气管切开。呼吸机支持期间可能

13、出 现气胸、血胸、胸腔积液、肺部感染等情况。14） 术后伤口愈合不良，胸骨不愈合，纵隔感染，需要长期换药，甚至二次手术固定胸 骨。15） 极少数病人由于血管病变过于弥漫，以至不能完成，中止手术。16） 有些病例可能需要多次治疗。4我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸 烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意 外，甚至死亡。5我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患

14、者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症 和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、 细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能 存在的其

15、它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 旦患者姓名 性别 年龄 病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我 患有先天性心脏病，需要在 麻醉下进行 手术。先天性心血管病是先天性畸形中最常见的一类。轻者无症状，查体时发现，重者可 有活动后呼吸困难、紫绀、晕厥等，年长儿可有生长发育迟缓。症状有无与表现还与疾 病类型和有无并发症有关。 根据血液动力学结合病理生理变化，可发为三类： 一、无分流类。二、左至右分流类。三、右至左分流类。在人胚胎发育时期（怀孕初期2-3个月内），由于心脏及大血管的形成障碍而引起 的局部解剖结构异常，或出生后应自动关闭的通道未能闭合 （在胎儿属正常）的心脏，称为先天性心脏病。 除个别小室间隔缺损在 5岁前有自愈的机会， 绝大多数需手术治疗。临床上以心功能不全、紫绀以及发育不良等为主要表现。先天性心脏病是胎儿时期心脏血管发育异常所致的心血管畸形， 是小儿最常见的心脏病。其发病率约占出生婴儿的 0.8 %，其中60 %于 1岁死亡。发病可能与遗传尤其是染色体易位与畸变、宫内感染、大剂量放射性接触和药物等因素有关。随