学生健康状况及影响因素调查表（小学版）.docx

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学生健康状况及影响因素调查表（小学版）

省（市/自治区）：

地市（州）：

区（县）：

片区：

好片中片差片

监测点：

城区郊县

单位名称（盖章）：

填表日期：

A、基本信息

1、年级  

2、编码4位 

3、性别 男 女

4、是否住校 是 否

5、你的民族

汉族 蒙古族 藏族 壮族 回族 满族 维吾尔族 其他 

6、近半年，和你一起生活的家庭成员人数  人

7、他们分别包括（可多选）

爷爷奶奶或外公外婆 父亲 母亲 继父（后爸） 继母（后妈） 兄弟姐妹 其他 

8、最近两周内，你是否因病不去上学？

 是，共天 不是

9、过去一年内，你是否因生病休学？

 是，共月 不是

B、饮食、运动行为

10、过去7天里，你喝过几次含糖饮料？

（如可乐、冰红茶、果粒橙、营养快线等）

从来不喝 少于每天1次 每天1次及以上

11、过去7天里，你吃过几次油炸食物？

（如油条、油饼、炸薯条、炸鸡翅等）

从来不吃 少于每天1次 每天1次及以上

12、过去7天里，你吃过几次新鲜水果（不包括水果罐头）？

从来不吃 少于每天1次 每天1次 每天2次及以上

13、过去7天里，你通常每天吃几种新鲜水果？

从来不吃或少于每天1种 每天1种 每天2种 每天3种及以上

14、过去7天里，你吃过几次蔬菜？

（生熟均算，如沙拉、生吃或经烹饪后）

从来不吃 少于每天1次 每天1次 每天2次及以上

15、过去7天里，你通常每天吃几种蔬菜？

从来不吃或少于每天1种 每天1种 每天2种 每天3种及以上

16、过去7天里，你通常每天喝牛奶、酸奶、豆浆或豆奶的天数？

从来不喝 少于每天1次 每天1次及以上

17、过去7天里，你是否每天吃早餐？

天天吃 有时吃 从来不吃

18、过去7天里，你每天吃早餐种类？

（可多选）

从来不吃早餐 谷薯类 新鲜蔬菜.水果类 鱼禽肉蛋类 奶类 大豆类

19、过去7天，你有几天能做到每天至少60分钟及以上中高强度运动（可累计）？

（中高强度运动是指让你气喘吁吁或者心跳加快的运动。

如跑步、篮球、足球、游泳、健身房内跳健身操、搬重物等）

0天 1天 2天 3天 4天 5天 6天 7天

20、周末或者节假日，你能做到每天至少60分钟及以上中高强度运动（可累计）？

都能做到 多数能做到 一半的日子能做到 少数能做到 几乎做不到

21、通常7天里，你们上几节体育课？

0节 1节 2节 3节 4节 5节及以上

C、伤害相关行为

22、过去12个月里，你是否曾经受到严重伤害（严重伤害指由于伤害而需要到医院治疗，或不能上学或影响日常活动一天及以上）？

 是，次 否

过去30天里，你有没有在校园或校园周边受到过以下形式的欺侮？

23、被恶意取笑

从未 有时 经常

24、被索要财物

从未 有时 经常

25、被有意排斥在集体活动之外或被孤立

从未 有时 经常

26、被威胁、恐吓

从未 有时 经常

27、被打、踢、推、挤或关在屋里

从未 有时 经常

28、因为身体缺陷或长相而被取笑

从未 有时 经常

29、过去12个月里，你与他人动手打架几次？

0次 1次 2-5（含5）次 6次及以上

30、过去30天里，你步行过马路时是否不走人行横道？

没有 有时 经常

31、过去12个月里，你去过几次没有安全措施（即没有专门人员管理）的地方游泳？

没有 有，次

32、过去30天，你是否曾被家长打骂？

没有 有，次

D、吸烟、饮酒行为

33、你是否吸过烟，即使只吸过一两口？

是，第一次尝试吸烟的年龄岁 否，跳转到36

34、过去30天里，你吸过烟吗？

吸过，过去30天里吸过天 没有

35、过去30天里，你吸烟的日子里，通常每天吸多少支烟？

 过去30天里我没有吸过烟 不到1支 每天1-10（含10）支 每天11-20（含20）支 每天超过20支

36、过去7天里，是否有人当着你的面吸烟？

（可多选）

没有 有，在家里，共天 有，在学校，共天 有，在其他公共场合，共天

37、在过去7天内，当你乘坐公共交通工具时（如火车、公共汽车或者出租车），是否有人当着你的面吸烟？

在过去7天内，我没有乘坐过公共交通工具 我乘坐过公共交通工具，但没有人吸烟 有，共天

38、你父母（或监护人）吸烟吗？

两个都不吸 两个都吸 只有父亲（或男性监护人）吸 只有母亲（或女性监护人）吸

39、你的好朋友中是否有人吸烟？

没有 有一些吸 大多数吸 全部吸

40、你的兄弟（堂兄弟）姐妹（堂姐妹）是否有人吸烟？

没有 有一些吸 大多数吸 全部吸

41、你认为二手烟是否有害？

是 否

42、你是否喝过一整杯酒？

（相当于一听啤酒，一小盅白酒，一杯葡萄酒或黄酒）

第一次尝试喝酒的年龄岁 否

43、过去30天里，你喝过酒吗？

没有 喝过，过去30天里喝过天

44、过去30天里,你喝酒的日子里通常每天喝多少酒?

过去30天我没有喝过酒 少于1杯 1杯 2杯 3杯 4杯 ≥5杯

45、过去30天里，你是如何获得酒的？

过去30天我没有喝过酒 我自己从超市或商店买的 我给别人钱让别人帮我买的 我朋友给我的 我家人给我喝的 我自己偷偷喝的 其他方式

46、在你的记忆中，你喝醉过几次？

我不喝酒或我没有喝醉过 1-2次 3-5次 6-9次 ≥10次

47、在你的记忆中，你有几次因为喝酒惹上麻烦或耽误了正常生活（如无法上学、打架、与家人或朋友发生争吵或冲突）？

我不喝酒或没有遇到过麻烦 1-2次 3-5次 6-9次 ≥10次

E、不良用耳行为

48、你是否使用耳机（至少连续30分钟）?

是，岁开始使用 否（跳转到F）

49、过去7天，你平均每天使用耳机时间?

分钟

50、过去7天，你连续使用耳机超过60分钟的次数?

从不 1-2次 3-4次 5-6次 每天1次 每天2次及以上

51、过去7天，你是否在嘈杂的环境中（如车站、地铁、商场等需要你调高声量地方）长时间使用耳机（至少连续30分钟）?

从不 1-2次 3-4次 5-6次 每天1次 每天2次及以上

52、最近1个月，你是否感觉到自己听声音不如过去清楚了?

是 否

F、日常卫生行为习惯

53、你每天的刷牙习惯是?

早晚刷牙 仅早晨刷牙 仅晚上刷牙 偶尔或从不刷牙（跳答55）

54、您刷牙时是否使用含氟牙膏?

是 否 不知道

55、最近2周内，你的身体是否出现过以下症状？

（可多选）

发热 咳嗽 咽痛 拉肚子 呕吐 皮肤出疹子 结膜红肿（红眼） 以上都没有（跳答57）

56、当你出现以上症状时，你是否还坚持上课?

每次都上课 多数会上课 有时会上课 很少会上课 不会上课

57、疫情防控期间，你是否做到尽量不去商场、饭店等人群密集地方?

是 否

58、疫情防控期间，如果到人群密集地方，你是否佩戴口罩?

是 否

59、在公共场所，当你想吐痰时，你一般怎么做?

吐在纸巾或手帕上 吐到痰盂、垃圾桶或厕所里 直接吐在地上 咽下

60、在公共场所，当你咳嗽、打喷嚏时，你一般怎么做?

不遮挡 用手遮捂 用纸巾、手帕或衣袖遮挡

61、饭前便后，你是否会洗手？

每次都洗 基本都洗 有时洗有时不洗 几乎不洗 从来不洗

62、外出回家（或宿舍）后，你是否会洗手？

每次都洗 基本都洗 有时洗有时不洗 几乎不洗 从来不洗

63、触摸动物后，你是否会洗手？

每次都洗 基本都洗 有时洗有时不洗 几乎不洗 从来不洗