老年人能力评估.docx
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老年人能力评估
泗洪县中医院老年人能力评估
1评估范围1
2评估对象1
3评估指标2
3.1一级指标共5个，包括日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与、年龄。
2
3.2二级指标共26个，参见表1。
2
4评估实施2
4.1评估环境2
4.2评估时间2
4.3评估人员：
有资质康复医师及治疗师2人或以上。
2
4.4评估方法2
5评估结果3
5.1各一级指标的分级3
5.2老年人能力等级5
老年人能力评估6
A.1基本信息6
A.2日常生活活动7
A.3精神状态8
A.4感知觉与沟通9
A.5社会参与10
A.6年龄12
A.7老年人能力评估报告12
附 录 B（资料性附录）老年人能力等级结果判定卡14
附 录 cMMSE简易智能精神状态检查量表------------------------------------15附 录 dBerg平衡量表----------------------------------------------------17
附 录 e洼田饮水实验------------------------------------------------------------19
1评估范围
本标准规定了老年人能力评估的评估对象、评估指标、评估实施及评估结果。
12评估对象
需要入住托老中心，接受养老服务的老年人。
23评估指标
3.1一级指标共5个，包括日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与、年龄。
3.2二级指标共26个，参见表1。
日常生活活动采用Barthel指数进行评定，包括10个二级指标；精神状态包括3个二级指标；感知觉与沟通包括4个二级指标；社会参与采用“成人智残评定量表”进行评定，包括5个二级指标；年龄包括四个年龄阶段。
各项指标的评分标准参见附录A“老年人能力评估表”。
老年人能力评估指标（表1）
一级指标
二级指标
日常生活活动
进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯
精神状态
认知功能、攻击行为、抑郁症状
感知觉与沟通
意识水平、视力、听力、沟通交流
社会参与
生活能力、工作能力、时间/空间定向、人物定向、社会交往能力
年龄
60-69周岁、70-79周岁、80-89周岁，90周岁以上
34评估实施
44.1评估环境
评估环境应清洁、安静、宽敞、光线明亮、空气清新、温度适宜，至少有三把椅子和一张诊桌、4-5个台阶，以供评估使用。
54.2评估时间
1、在申请人提出申请的30日内完成评估。
采用动态评估：
1、初始评估2、常规评估（6个月后）3、状况发生变化后的及时评估。
64.3评估人员：
有资质康复医师及治疗师2人或以上。
74.4评估方法
4.4.1评估员通过询问被评估者或主要照顾者，按照附录A“老年人能力评估表”进行逐项评估，并填写每个二级指标的评分。
4.4.2评估员根据各个一级指标的分级标准，确定各一级指标的分级，填写在“老年人能力评估表”中。
4.4.3评估员根据4个一级指标的分级，使用附录B“老年人能力等级结果判定卡”，最终确定老年人能力等级，填写在“老年人能力评估表”的“A.7老年人能力评估报告”中，经两名评估员进行确认并签名。
4.4.4评估双方对评估结果有疑问时，可有上级医师重新组织人员评定。
85评估结果
95.1各一级指标的分级
6.1.1日常生活活动通过对10个二级指标的评定，将其得分相加得到总分；总分划分为0（能力完好）、1（轻度受损）、2（中度受损）、3（重度受损）4个等级，分级标准参见表2。
日常生活活动分级标准（表2）
分级
分级名称
分级标准
0
能力完好
Barthel指数总分为100分
1
轻度受损
Barthel指数总分为65~95分
2
中度受损
Barthel指数总分为45~60分
3
重度受损
Barthel指数总分为≤40分
5.1.2精神状态通过对3个二级指标的评定，将其得分相加得到总分；总分划分为0（能力完好）、1（轻度受损）、2（中度受损）、3（重度受损）4个等级，分级标准参见表3。
精神状态分级标准（表3）
分级
分级名称
分级标准
0
能力完好
精神状态总分为0分
1
轻度受损
精神状态总分为1分
2
中度受损
精神状态总分为2~3分
3
重度受损
精神状态总分为4~6分
5.1.3感知觉与沟通通过对4个二级指标的评定，划分为0（能力完好）、1（轻度受损）、2（中度受损）、3（重度受损）4个等级，分级标准参见表4。
感知觉与沟通分级标准（表4）
分级
分级名称
分级标准
0
能力完好
意识为清醒，视力和听力评定为0或1，沟通评定为0
1
轻度受损
意识为清醒，但视力或听力中至少一项评定为2，或沟通评定为1
2
中度受损
意识为清醒，但视力或听力中至少一项评定为3，或沟通评定为2；
或意识为嗜睡，视力或听力评定为3及以下，沟通评定为2及以下
3
重度受损
意识为清醒或嗜睡，视力或听力中至少一项评定为4，或沟通评定为3；
或意识为昏睡或昏迷
5.1.4社会参与通过对5个二级指标的评定，将其得分相加得到总分；总分划分为0（能力完好）、1（轻度受损）、2（中度受损）、3（重度受损）4个等级，分级标准参见表5。
社会参与分级标准（表5）
分级
分级名称
分级标准
0
能力完好
社会参与总分为0~2分
1
轻度受损
社会参与总分为3~7分
2
中度受损
社会参与总分为8~13分
3
重度受损
社会参与总分为14~20分
5.1.5年龄通过对4个年龄阶段的划分，根据各年龄阶段得分划分为0级、1级、2级、3级4个等级，分级标准参见表6。
年龄划分标准（表6）
分级
分级标准
0
年龄分为0分
1
年龄分为5分
2
年龄分为8分
3
年龄分为10分
5.2老年人能力等级
5.2.1综合日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与这4个一级指标的分级，并结合年龄因素，将老年人能力划分为0（能力完好）、1（轻度失能）、2（中度失能）、3（重度失能）4个等级，能力分级标准参见表7。
老年人能力等级标准（表7）
能力等级
等级名称
等级标准
0
能力完好
日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为0，社会参与分级为0或1，年龄分级为0或1。
1
轻度失能
日常生活活动分级为0，但精神状态、感知觉与沟通中至少一项分级为1或2，或社会参与的分级为2，年龄分级为0或1或2；
或日常生活活动分级为1，精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项的分级为0或1，年龄分级为1或2。
2
中度失能
日常生活活动分级为1，但精神状态、感知觉与沟通、社会参与均为2，或有一项为3，年龄分级为1或2；
或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中有1-2项的分级为1或2，年龄分级为2或3。
3
重度失能
日常生活活动的分级为3；
或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与分级均为2，年龄分级为2或3；
或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项分级为3，年龄分级为3。
处于昏迷状态者，直接评定为重度失能。
有以下情况之一者，在原有能力级别上提高一个级别：
①有认知障碍/痴呆；②有精神疾病；③近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失。
5.2.2老年人能力评估是基础性评估，只提供能力分级。
当“精神状态”中的认知功能评定为受损时，宜加用附录C（MMSE简易智能精神状态检查量表）进行专项评估。
对有精神疾病的老年人，宜进一步进行专科评估。
当有跌倒风险时，加评berg平衡量表。
当有吞咽呛咳时加评洼田饮水实验。
老年人能力评估
A.1 基本信息
老人姓名________
评估编号______
评估基准日期：
□□□□年□□月□□日
评估原因
1第一次评估2常规评估3状况变化后重新评估4其他_______□
信息提供者
与老人的关系
老人性别
1男2女□
出生日期
□□□□年□□月□□日
身份证号
社保卡号
本人电话
联系人姓名
联系人电话
民族
1汉族2少数民族_____□
宗教信仰
0无1有_____□
文化程度
1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□
职业
1国家机关/党群组织/企业/事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员
4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□
婚姻状况
1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□
医疗费用
支付方式
1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗
4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□/□/□
居住状况
1独居2与配偶/伴侣居住3与子女居住4与父母居住5与兄弟姐妹居住
6与其他亲属居住7与非亲属关系的人居住8养老机构□
经济来源
1退休金/养老金2子女补贴3亲友资助4其他补贴□/□/□/□
疾病诊断
痴呆
0无1轻度2中度3重度□
精神疾病
0无1精神分裂症2双相情感障碍3偏执性精神障碍4分裂情感性障碍
5癫痫所致精神障碍6精神发育迟滞伴发精神障碍□
其他
近30天内意外事件
跌倒
0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上□
走失
0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上□
噎食
0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上□
自杀
0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上□
其他
A.2 日常生活活动
A.2.1进食：
指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程
□分
10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）
5分，需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）
0分，需极大帮助或完全依赖他人，或有留置胃管
A.2.2洗澡
□分
5分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程
0分，在洗澡过程中需他人帮助
A.2.3修饰：
指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等
□分
5分，可自己独立完成
0分，需他人帮助
A.2.4穿衣：
指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带
□分
10分，可独立完成
5分，需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）
0分，需极大帮助或完全依赖他人
A.2.5
大便控制
□分
10分，可控制大便
5分，偶尔失控（每周<1次），或需要他人提示
0分，完全失控
A.2.6
小便控制
□分
10分，可控制小便
5分，偶尔失控（每天<1次，但每周>1次），或需要他人提示
0分，完全失控，或留置导尿管
A.2.7如厕：
包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水
□分
10分，可独立完成
5分，需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）
0分，需极大帮助或完全依赖他人
A.2.8
床椅转移
□分
15分，可独立完成
10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）
5分，需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）
0分，完全依赖他人
A.2.9
平地行走
□分
15分，可独立在平地上行走45m
10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度虚弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）
5分，需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度虚弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）
0分，完全依赖他人
A.2.10
上下楼梯
□分
10分，可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶）
5分，需部分帮助（需扶着楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等）
0分，需极大帮助或完全依赖他人
日常生活活动
总分
□分
分级：
□级
0能力完好：
总分100分
1轻度受损：
总分61-99分
2中度受损：
总分41-60分
3重度受损：
总分≤40分
A.3 精神状态
A.3.1
认知功能
测验
“我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”：
苹果、手表、国旗
（1）画钟测验：
“请在这儿画一个圆形时钟，在时钟上标出10点45分”
（2）回忆词语：
“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？
”
答：
_______、________、________（不必按顺序）
评分
□分
0分，画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确），且能回忆出2-3个词
1分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出0-1个词
2分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆
A.3.2
攻击行为
□分
0分，无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、语言威胁、尖叫）
1分，每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为
2分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为
A.3.3
抑郁症状
□分
0分，无
1分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动
2分，有自杀念头或自杀行为
精神状态总分
□分
分级：
□级
0能力完好：
总分为0分
1轻度受损：
总分为1分
2中度受损：
总分2-3分
3重度受损：
总分4-6分
A.4 感知觉与沟通
A.4.1
意识水平
□分
0分，神志清醒，对周围环境警觉
1分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。
当呼唤或推动患者的肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡
2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态
3分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估）
A.4.2视力：
若平日带老花镜或近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估
□分
0分，能看清书报上的标准字体
1分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体
2分，视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体
3分，辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状
4分，没有视力，眼睛不能跟随物体移动
A.4.3听力：
若平时佩戴助听器，应在佩戴助听器的情况下评估
□分
0分，可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音
1分，在轻声说话或说话距离超过2米时听不清
2分，正常交流有些困难，需在安静的环静或大声说话才能听到
3分，讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见
4分，完全听不见
A.4.4
沟通交流:
包括非语言沟通
□分
0分，无困难，能与他人正常沟通和交流
1分，能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助
2分，表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达
3分，不能表达需要或理解他人的话
分级：
□级
0能力完好：
意识清醒，且视力和听力评为0或1，沟通评为0
1轻度受损：
意识清醒，但视力或听力中至少一项评为2，或沟通评为1
2中度受损：
意识清醒，但视力或听力中至少一项评为3，或沟通评为2；
或嗜睡，视力或听力评定为3及以下，沟通评定为2及以下
3重度受损：
意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为4，或沟通评为3；或昏睡/昏迷
A.5 社会参与
A.5.1
生活能力
□分
0分，除个人生活自理外（如饮食、洗漱、穿戴、二便），能料理家务（如做饭、洗衣）或当家管理事务
1分，除个人生活自理外，能做家务，但欠好，家庭事务安排欠条理
2分，个人生活能自理；只有在他人帮助下才能做些家务，但质量不好
3分，个人基本生活事务能自理（如饮食、二便），在督促下可洗漱
4分，个人基本生活事务（如饮食、二便）需要部分帮助或完全依赖他人帮助
A.5.2
工作能力
□分
0分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行
1分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降
2分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以往，部分遗忘
3分，对熟练工作只有一些片段保留，技能全部遗忘
4分，对以往的知识或技能全部磨灭
A.5.3
时间/空间定向
□分
0分，时间观念（年、月、日、时）清楚；可单独出远门，能很快掌握新环境的方位
1分，时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天；可单独来往于近街，知道现住地的名称和方位，但不知回家路线
2分，时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能单独在家附近行动，对现住地只知名称，不知道方位
3分，时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左邻右舍间串门，对现住地不知名称和方位
4分，无时间观念；不能单独外出
A.5.4
人物定向
□分
0分，知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义；可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼
1分，只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人
2分，只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分
3分，只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人
4分，只认识保护人，不辨熟人和生人
A.5.5
社会交往能力
□分
0分，参与社会，在社会环境有一定的适应能力，待人接物恰当
1分，能适应单纯环境，主动接触人，初见面时难让人发现智力问题，不能理解隐喻语
2分，脱离社会，可被动接触，不会主动待人，谈话中很多不适词句，容易上当受骗
3分，勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当
4分，难以与人接触
社会参与总分
□分
分级：
□级
0能力完好：
总分0-2分
1轻度受损：
总分3-7分
2中度受损：
总分8-13分
3重度受损：
总分14-20分
A.6 年龄
年龄
得分
60-69周岁
0分
70-79周岁
5分
80-89周岁
8分
90周岁以上
10分
A.7 老年人能力评估报告
一级指标分级
日常生活活动：
□
精神状态：
□
感知觉与沟通：
□
社会参与：
□
老年人能力
等级标准
0能力完好：
日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为0，社会参与的分级为0或1，年龄分级为0或1。
1轻度失能：
日常生活活动分级为0，但精神状态、感知觉与沟通中至少一项分级为1或2，或社会参与的分级为2，年龄分级为0或1或2；
或日常生活活动分级为1，精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项的分级为0或1，年龄分级为0或1或2。
2中度失能：
日常生活活动分级为1，但精神状态、感知觉与沟通、社会参与均为2，或有一项为3，年龄分级为0或1或2；
或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中有1-2项的分级为1或2，年龄分级为0或1或2。
3重度失能：
日常生活活动的分级为3；
或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与分级均为2，年龄分级为0或1或2；
或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项分级为3，年龄分级为0或1或2；
或年龄分级为3。
特殊情况说明
1有认知症/痴呆、精神疾病者，在原有能力级别上提高一个等级
2近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上提高一个等级
3处于昏迷状态者，直接评定为重度失能□
老年人能力
等级
0能力完好1轻度失能2中度失能3重度失能□
评估员签名______、_______日期_____年___月___日
信息提供者签名________日期_____年___月___日
附 录 B
（资料性附录）
老年人能力等级结果判定卡
能力等级
日常生活活动
精神认知
感知觉与沟通
社会适应
年龄
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
能力完好
0
1
2
3
1
轻度失能
0
1
2
3
2
中度失能
0
1
2*
3
3
重度失能
0
1
2*
3
若日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与均为2，则判定为重度失能。
附录C
MMSE简易智能精神状态检查量表
姓名：
_____________性别：
_______年龄：
_______文化程度：
________________
评定时间：
_____________________________既往病史：
_____________________________
表格错误！
文档中没有指定样式的文字。
1
项目
记录
评分
I定向力
（10分）
星期几
01
几号
01
几月
01
什么季节
01
哪一年
01
省市
01
区县
01
街道或乡
01
什么地方
01
第几层楼
01
II记忆力
（3分）
皮球
01
国旗
01
树木
01
III注意力和计算力（5分）
100-7
0
升级会员 