心肌梗塞精深中医病历.docx
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心肌梗塞精深中医病历
医院
住院病案
1科:
床住院号:
姓名:
性别:
男病案号:
年龄:
58岁婚况:
已婚
职业:
教师出生地:
XX
民族:
汉国籍:
中国
家庭住址或单位:
邮编:
402260
入院时间:
/8/12病史采集时间:
2/8/12
病史述者:
患者可靠程度:
可靠发病季节:
问诊:
主述:
胸闷、胸骨后疼痛3小时。
现病史:
患者于入院前3小时在休息时无明显诱因出现胸闷、胸骨后疼痛,为压榨样持续性疼痛,伴肩背部持续性胀痛、恶心、呕吐、乏力,患者当时未引起重视,未做任何治疗。
胸闷、胸骨后压榨样疼痛无缓解,患者为得到诊治,故来我院。
门诊以“心悸待查”收入我科。
自患病以来精神食欲差,非喷射状呕吐非咖啡色样胃容物3次,量约50-80g/次。
无畏寒发热、汗出、面色苍白、心悸、心累,无呼吸困难、咳嗽、咯痰、咯血,无意识障碍、大小便失禁,大小便正常。
既往史:
既往体健,否认结核、肝炎等传染病史,无中毒、输血史,无手术、外伤史,无职业病史,发现脂肪肝4+年,未做任何治疗,余各系统回顾无重要发现。
过敏史:
否认药物、食物、金属等过敏。
其它情况:
出生于XX,生活环境一般,未到过疫区生活及久居。
无特殊饮食嗜好。
平素性情急躁。
不吸烟、饮酒,已婚,爱人、女儿体健。
家庭关系和睦。
否认家族遗传病及相关病史。
体格检查
T36.3ocP80次/分R18次/分BP120/80mmHg
发育正常,营养佳,超力体型,神志清楚,查体合作,精神差,步入病房。
舌质紫暗,脉沉涩。
全身皮肤温度、湿度适中,弹性可,未见黄染、斑丘疹、出血点,无肝掌、蜘蛛痣及匙状指(趾)。
头颅外观无畸形,双眼睑无水肿,睑结膜无苍白,双侧瞳孔等大等圆,直径约0.3cm,对光反射灵敏。
外耳道无溢脓,听力正常,鼻腔通畅,各鼻窦区无压痛,口唇无发绀,咽无充血,咽后壁见散在淋巴滤泡,扁桃体不大。
颈软,颈静脉无怒,气管居中,甲状腺不大。
胸廓无畸形,双肺呼吸动度一致,语颤正常,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿罗音。
心尖搏动在左锁骨中线第五肋侧约0.5cm处,未触及猫喘,心界无扩大,心率80次/分,律齐,A2>P2,无亢进,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹丰满,全腹软,全腹无压痛、反跳痛及肌紧,肝脾未扪及,无移动性浊音,肠鸣音3—5次/分,肝肾区无叩痛,脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿,外生殖器及肛门检查未见异常。
神经系统查:
神志清楚,记忆力、计算力、定向力正常,四肢肌力、肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查:
随机血糖:
8.0mmol/L;凝血象:
正常;心肌酶谱:
丙氨酸氨基转移酶38U/L,天门冬氨基酸转移酶46U/L,肌酸激霉365U/L,乳酸脱氢酶233U/L,a-羟丁酸脱氢酶194U/L,肌酸激霉MB型同工酶46U/L;肌钙蛋白:
阴性;血分析:
WBC:
13.9×109/L,RBC:
4.53×1012/L,Hb:
145g/L,HCT:
0.404L/L;PLT:
151×109/L,L:
15.5%,M:
2.9%,G:
81.6%;电解质:
K+3.36mmol/L,Pi0.56mmol/L,Co2-Cp17.1mmol/L,余正常;心电图:
1、急性前壁、侧壁心肌梗死2、T波改变。
入院诊断:
中医诊断:
胸痹
心血瘀阻
西医诊断:
1、冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性前壁、侧壁心肌梗死
2、低钾血症
首次病程记录
年8月12日6Pm
患者,男,58岁,因“胸闷、胸骨后疼痛3小时。
”于年8月12日2:
30Pm以“心悸待查”收入院。
病史特点如下:
1、中年男性,病程短,起病急,病势重。
2、患者于入院前3小时在休息时无明显诱因出现胸闷、胸骨后疼痛,为压榨样持续性疼痛,伴肩背部持续性胀痛、恶心、呕吐、乏力,患者当时未引起重视,未做任何治疗。
胸闷、胸骨后压榨样疼痛无缓解,患者为得到诊治,故来我院。
门诊以“心悸待查”收入我科。
自患病以来精神食欲差,非喷射状呕吐非咖啡色样胃容物3次,量约50-80g/次。
无畏寒发热、汗出、面色苍白、心悸、心累,无呼吸困难、咳嗽、咯痰、咯血,无意识障碍、大小便失禁,大小便正常。
3、体格检查:
T36.3oc,P80次/分,R18次/分,BP120/80mmHg。
发育正常,营养佳,超力体型,神志清楚,查体合作,精神差,步入病房。
舌质紫暗,脉沉涩。
咽后壁见散在淋巴滤泡。
双侧瞳孔等大等圆,直径约0.3cm,对光反射灵敏。
心肺腹未见异常。
神经系统查:
神志清楚,记忆力、计算力、定向力正常,四肢肌力、肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
4、辅助检查:
随机血糖:
8.0mmol/L;凝血象:
正常;心肌酶谱:
丙氨酸氨基转移酶38U/L,天门冬氨基酸转移酶46U/L,肌酸激霉365U/L,乳酸脱氢酶233U/L,a-羟丁酸脱氢酶194U/L,肌酸激霉MB型同工酶46U/L;肌钙蛋白:
阴性;血分析:
WBC:
13.9×109/L,RBC:
4.53×1012/L,Hb:
145g/L,HCT:
0.404L/L;PLT:
151×109/L,L:
15.5%,M:
2.9%,G:
81.6%;电解质:
K+3.36mmol/L,Pi0.56mmol/L,Co2-Cp17.1mmol/L,余正常;心电图:
1、急性前壁、侧壁心肌梗死2、T波改变。
中医诊断:
胸痹
心血瘀阻
依据:
症状为持续性胸闷、胸骨后压榨性疼痛为主症,故属中医胸痹畴。
辩证分析:
气郁日久,瘀血停,络脉不通,故见胸部胸闷、胸骨后压榨样疼痛。
舌质紫暗,脉沉涩皆。
心血瘀阻心脉之表现。
该病当与胃痛、胸痛、胁痛相鉴别:
胃痛部位在上腹部,有压痛,以胀痛为主,持续时间较长,常合并纳呆、恶心、呕吐、泛酸等消化道症状;胸痛在呼吸,运动,转侧时加剧。
常合并咳嗽、喘息、痰鸣等呼吸道症状;胁痛部位在胁部为主,故不难相鉴。
西医诊断考虑:
1、冠状动脉粥样硬化性心脏病(急性前壁、侧壁心肌梗死)依据:
①、中年男性患者。
起病急,病程短。
②、于入院前3小时在休息时无明显诱因出现胸闷、胸骨后疼痛,为压榨样持续性疼痛,伴肩背部持续性胀痛、恶心、呕吐、乏力,患者当时未引起重视,未做任何治疗。
胸闷、胸骨后压榨样疼痛无缓解,故来我院。
入院时临床表现有胸闷、胸骨后压榨样疼痛、恶心、肩背部胀痛、乏力。
③、查T36.3oc,P80次/分,R18次/分,BP120/80mmHg。
心脏未见异常。
神经系统查:
神志清楚,记忆力、计算力、定向力正常,四肢肌力、肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
④、凝血象:
正常;心肌酶谱:
丙氨酸氨基转移酶38U/L,天门冬氨基酸转移酶46U/L,肌酸激霉365U/L,乳酸脱氢酶233U/L,a-羟丁酸脱氢酶194U/L,肌酸激霉MB型同工酶46U/L;血分析:
WBC:
13.9×109/L,RBC:
4.53×1012/L,Hb:
145g/L,HCT:
0.404L/L;PLT:
151×109/L,L:
15.5%,M:
2.9%,G:
81.6%;心电图:
1、急性前壁、侧壁心肌梗死2、T波改变。
该病要与心绞痛鉴别:
心绞痛症状相对较轻,常于活动时发生,心电图及心肌酶谱检查为二者很重要之鉴别依据。
与急性心包炎相鉴别:
心包炎可有较剧烈而持久的心前区疼痛,但心包炎的疼痛与发热同时出现,呼吸和咳嗽时加重,早期即有心包磨擦音,心电图除aVR外,其余导联均有ST段弓背向下抬高,T波倒置,无异常Q波出现。
二者鉴别不难。
2、低钾血症依据:
此次发病以来,有呕吐史,入院时临床表现有乏力。
电解质:
K+3.36mmol/L。
诊断明确,无需鉴别。
诊疗计划:
1、科护理常规;
2、流质饮食;
3、病危留伴;
4、一级护理;
5、吸氧;
6、完善相关检查;
7、中医治以活血化瘀,通络止痛,方以“血府逐瘀汤”加减。
当归20g川芎10g桃仁10g红花19g
柴胡20g郁金10g丹参20g枳壳20g
甘草10g
8、上方加水500ml,水开后煎约30分钟,取汁分三次服。
9、辨证施护:
调情志,饮食不宜过饱,清淡饮食,卧床休息,保持大便通畅。
10、西医治以溶栓,抗凝,改善心肌细胞代,防治应激性溃疡,防治感染,改善冠状动脉血流,防止心梗围扩大,缩小已梗塞心肌面积,防治再灌注心律失常、心力衰竭、心源性休克及对症治疗。
抢救记录
时间:
年月日2:
30Pm
地点:
小什字科床
参加人员:
主任医师主管护士护士
患者入院时病情如前述,经急诊心电图提示急性前壁、侧壁心肌梗死,立即给予硝酸甘油持续静脉滴注,吗啡皮下注射,高流量吸氧以改善心肌细胞代,心电监护以随时了解心电情况。
经上述处理后患者胸痛缓解。
急查随机血糖:
8.0mmol/L;凝血象:
正常;心肌酶谱:
丙氨酸氨基转移酶38U/L,天门冬氨基酸转移酶46U/L,肌酸激霉365U/L,乳酸脱氢酶233U/L,a-羟丁酸脱氢酶194U/L,肌酸激霉MB型同工酶46U/L;肌钙蛋白:
阴性;血分析:
WBC:
13.9×109/L,RBC:
4.53×1012/L,Hb:
145g/L,HCT:
0.404L/L;PLT:
151×109/L,L:
15.5%,M:
2.9%,G:
81.6%;电解质:
K+3.36mmol/L,Pi0.56mmol/L,Co2-Cp17.1mmol/L,余正常;心电图:
1、急性前壁、侧壁心肌梗死2、T波改变。
心电监护示:
ST段上抬,T波倒置(胸导联)。
考虑患者仍有溶栓适应症,无溶栓禁忌症,故遵上级医师指示即行溶栓治疗,予尿激霉50万单位稀释后静脉注射,继以100万单位用生理盐水100ml稀释静脉滴注,30min滴完,溶栓1小时后予肝素钠4000单位Q12h皮下注射抗凝,临时立即予肠溶阿司匹林300mg口服,患者稍烦躁,予异丙25mg肌肉注射以镇静。
溶栓治疗后复查心电图T段抬高较入院时压低。
患者无明显胸痛,感胸闷,表明溶栓有效。
拟进一步监测心电图、凝血象、心肌酶谱、血小板,防治心律失常、溶栓后出血等并发症。
嘱患者绝对卧床,避免情绪激动,进流质低脂低盐饮食,不宜饱食,保持大便通畅。
已向患者及家属交待病情及预后,并送达病危通知书。
年8月13日11Am某某主治医师查房记录
今日某某主治医师查房:
患者诉感胸闷,未诉胸痛及其它不适,精神食欲可,小便正常,大便未解。
睡眠差。
查T36.5oc,P88次/分,R20次/分,BP120/80mmHg。
发育正常,营养佳,超力体型,神志清楚,查体合作,精神差。
舌质紫暗,脉沉涩。
双侧瞳孔等大等圆,直径约0.3cm,对光反射灵敏。
心肺腹未见异常。
神经系统查:
神志清楚,记忆力、计算力、定向力正常,四肢肌力、肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
尿分析:
葡萄糖+/-,维生素2+,蛋白质1,镜检尿未见异常。
某某主任查房后指出:
(1)追问病史,发现脂肪肝3+年,未做任何治疗;既往转动体位时反复头晕1+年,未做任何治疗;平素精神压力大,睡眠差。
余病史无补充。
(2)患者病情特点有:
①中年男性患者,体型肥胖,平素精神压力大,睡眠差;②以持续性胸闷、胸骨后疼痛为主要表现;③查体:
T36.3oc,P80次/分,R18次/分,BP120/80mmHg。
发育正常,营养佳,超力体型,神志清楚,查体合作,精神差,步入病房。
舌质紫暗,脉沉涩。
双侧瞳孔等大等圆,直径约0.3cm,对光反射灵敏。
心肺腹未见异常。
神经系统查:
神志清楚,记忆力、计算力、定向力正常,四肢肌力、肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
④凝血象:
正常;心肌酶谱:
丙氨酸氨基转移酶38U/L,天门冬氨基酸转移酶46U/L,肌酸激霉365U/L,乳酸脱氢酶233U/L,a-羟丁酸脱氢酶194U/L,肌酸激霉MB型同工酶46U/L;肌钙蛋白:
阴性;血分析:
WBC:
13.9×109/L,RBC:
4.53×1012/L,Hb:
145g/L,HCT:
0.404L/L;PLT:
151×109/L,L:
15.5%,M:
2.9%,G:
81.6%;电解质:
K+3.36mmol/L,Pi0.56mmol/L,Co2-Cp17.1mmol/L,余正常;心电图:
1、急性前壁、侧壁心肌梗死2、T波改变;心电监护各项生命体征平稳,未见心律失常。
(3)综合
(1)
(2),今日补充诊断脂肪肝、颈椎病(椎动脉型)、低磷血症,余诊断同入院,理由不赘述。
急性心肌梗死根据心电图、心肌酶谱与心绞痛、急腹症、胆囊炎等不难鉴别。
患者入院后已急诊行溶栓治疗。
关于急性心肌梗死的溶栓治疗我们应掌握以下的容:
1、适应证:
(1).发病时间在3-6小时最适宜,相邻两个或更多导联ST段抬高,在肢导联大于0.1mV,胸导联大于0.2mV,年龄小于75岁。
对前壁心肌梗死、低血压(SBP小于100mmHg)或心率增快(大于100bpm)患者治疗意义更大。
(2)ST段抬高,年龄大于75岁。
应根据梗塞围、患者一般状态、有无高血压、糖尿病等因素,因人而异慎重选择。
(3)ST段抬高,发病时间12-24h,溶栓收益不大,但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者,仍可考虑溶栓治疗,若患者来院时已是发病后6—12小时,心电图ST段明显抬高伴或不伴有严重的胸痛者仍可溶栓;(4)高危心肌梗死,就诊时SBP大于180mmHg和(或)DBP大于110mmHg,这类患者颅出血可能性较大。
首先应镇痛、降低血压(如应用硝酸甘油静滴、ß受体阻滞剂),将血压降至150/90mmHg时再考虑溶栓。
(5)ST段抬高,发病时间大于24h,缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主溶栓。
2、禁忌证:
1.既往任何时间有脑出血或蛛网膜下腔出血,1年发生过缺血性脑卒中(包括TIA)或脑血管事件;2.颅肿瘤;3.近期(2-4周)有活动性出血(胃肠道溃疡、咯血)等。
月经除外;4.高度怀疑夹层动脉瘤者;5.入院时严重且未控制的高血压。
大于180/110mmHg或慢性严重高血压病史;6.目前正在使用治疗剂量的抗凝药,已知的出血倾向;7.近期(2-4周)有外伤史包括头部创伤、有创性心肺复或较长(大于10min)的心肺复)8.近期(小于3周)外科手术;9.近期(小于2周)有在不能实施压迫的血管穿刺;10.曾使用链激酶(尤其5天-2年使用者)或对其过敏的患者,不能重复使用链激酶;11.妊娠。
3、方法:
溶栓前先查血常规、血小板计数、凝血象,溶栓前先作心电图,溶栓后3小时密切监测心电图,最好每半小时1次;先予尿激酶50万单位稀释后静脉注射,继以100万单位用生理盐水100ml稀释静脉滴注,30min滴完,溶栓后1小时予肝素钠4000单位皮下注射抗凝,每12小时1次,连用3日后调整为肝素钠4000单位Qd皮下注射抗凝,如有出血征象应及时停用,溶栓后,在使用肝素的情况下,最好每日监测凝血象,防止出血。
4、溶栓后观察容:
监测凝血象、血小板计数,防止上消化道、皮肤粘膜出血、脑出血等;监测心肌酶、心电图:
心电图抬高的ST段于2小时降到50%、胸痛迅速缓解、血清CK-MB峰值提前(14小时)出现可判断冠脉再通。
严密心电监护,防治再灌注心律失常,尤其是室性心律失常。
该患者发病时间在3-6小时,急性心肌梗塞诊断成立,且无溶栓禁忌证,故施行溶栓治疗,每日复查血分析、心电图、心肌酶、凝血象。
加用肠溶阿司匹林100mgQd饭后口服抗凝治疗。
极化液可促进心肌细胞摄取和代葡萄糖,使钾进入细胞,恢复细胞膜的极化状态,减少心律失常,疗程2周。
维生素C、维生素B6、肌苷、ATP可促进心肌代,可加用,疗程7-10天;持续静脉滴注短效硝酸酯类药物,扩冠脉,同时降低心脏负荷;要求患者绝对卧床1周,持续吸氧,避免情绪激动,进流质低脂低盐饮食,不宜饱食,保持大便通畅;2周后根据病情决定是否下床活动。
加用舒乐安定1mg睡前服以镇静。
密切观察病情,改善冠状动脉血流,防止心梗围扩大,缩小已梗塞心肌面积,防治再灌注心律失常、心力衰竭、心源性休克、心脏骤停等。
已遵嘱执行。
年8月29日9:
30Am出院记录
患者,男,58岁,于年8月12日2:
30Pm入院,经治疗明显好转,于年8月29日9Am出院。
共住院17天,住院号:
,心电图号:
。
患者因“胸闷、胸骨后疼痛3小时。
”入院。
于入院前3小时在休息时无明显诱因出现胸闷、胸骨后疼痛,为压榨样持续性疼痛,伴肩背部持续性胀痛、恶心、呕吐、乏力,患者当时未引起重视,未做任何治疗。
胸闷、胸骨后压榨样疼痛无缓解,患者为得到诊治,故来我院。
门诊以“心悸待查”收入我科。
自患病以来精神食欲差,非喷射状呕吐非咖啡色样胃容物3次,量约50-80g/次。
无畏寒发热、汗出、面色苍白、心悸、心累,无呼吸困难、咳嗽、咯痰、咯血,无意识障碍、大小便失禁,大小便正常。
体格检查:
T36.3oc,P80次/分,R18次/分,BP120/80mmHg。
发育正常,营养佳,超力体型,神志清楚,查体合作,精神差,步入病房。
舌质紫暗,脉沉涩。
咽后壁见散在淋巴滤泡。
双侧瞳孔等大等圆,直径约0.3cm,对光反射灵敏。
心肺腹未见异常。
神经系统查:
神志清楚,记忆力、计算力、定向力正常,四肢肌力、肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查:
随机血糖:
8.0mmol/L;凝血象:
正常;心肌酶谱:
丙氨酸氨基转移酶38U/L,天门冬氨基酸转移酶46U/L,肌酸激霉365U/L,乳酸脱氢酶233U/L,a-羟丁酸脱氢酶194U/L,肌酸激霉MB型同工酶46U/L;肌钙蛋白:
阴性;血分析:
WBC:
13.9×109/L,RBC:
4.53×1012/L,Hb:
145g/L,HCT:
0.404L/L;PLT:
151×109/L,L:
15.5%,M:
2.9%,G:
81.6%;电解质:
K+3.36mmol/L,Pi0.56mmol/L,Co2-Cp17.1mmol/L,余正常;心电图:
1、急性前壁、侧壁心肌梗死2、T波改变。
入院诊断:
中医诊断:
胸痹
心血瘀阻
西医诊断:
1、冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性前壁、侧壁心肌梗死
2、低钾血症
入院后完善相关检查,于2007年8月13日补充诊断:
脂肪肝、颈椎病(椎动脉型)、低磷血症。
中医治以活血化瘀,通络止痛,方以“血府逐瘀汤”加减;西医治以溶栓,抗凝,改善心肌细胞代,防治应激性溃疡,防治感染,改善冠状动脉血流,防止心梗围扩大,缩小已梗塞心肌面积,防治再灌注心律失常、心力衰竭、心源性休克及对症治疗。
出院时患者诉活动后偶有微感胸闷,微感中上腹不适。
未诉心慌、心累、恶心、呕吐、咽部不适及其它不适。
大小便正常。
精神食欲可,睡眠欠佳。
查T36.4oc,P80次/分,R17次/分,BP116/68mmHg。
咽后壁间散在淋巴滤泡。
心肺腹未见异常。
生理反射存在,病理反射未引出。
患者于今日自动出院。
出院诊断:
中医诊断:
胸痹
心血瘀阻
西医诊断:
1、冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性前壁、侧壁心肌梗死
2、低钾血症
3、脂肪肝
4、颈椎病(椎动脉型)
5、低磷血症
出院医嘱:
1、避免劳累,忌烟酒。
休息一月。
2、调摄情志。
3、长期抑制血小板聚集治疗。
4、随身携带速效救心丸、硝酸甘油片等防治心绞痛药物。
5、门诊随访。
6、出院带药。