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哺乳期安全用药指南
本指南资料来源：
《药物与母乳喂养 》第12版 人民卫生出版社
前言
母乳喂养在免疫和营养方面的价值已无可置疑。
几乎每个月都有新发表的资料显示母乳对新生儿来说是最佳的营养来源，又是抵御感染的外源性免疫球蛋白的唯一来源。
出生后的第一周内，母乳中含有免疫球蛋白（IgG,IgA,和IgM）、干扰素和其他抗菌物质，可使新生儿胃肠道植入益生菌群。
母乳含有的各种生长因子、细胞因子和胃激素促进了胃肠道保护屏障的发育，激活对妊娠时出现的胎粪的清除。
母乳的其他主要优点包括优质的营养、可促进神经认知功能发育、增强免疫功能、并可使感染性疾病的发生至少降低三倍，如上呼吸道感染、中耳炎和坏死性小肠结肠炎等。
最近的研究显示72%的美国妇女选择母乳喂养，其中有相当多的母亲因为服用药物而终止母乳喂养。
许多国家的调查显示90-99%的哺乳妇女在产后第一周降接受药物治疗。
另一项关于斯堪的纳维亚妇女研究显示，过早终止母乳喂养的主要原因是药物的使用，17-25%的哺乳妇女在头两周服过一种药物。
最常见的药物包括：
镇痛药、催眠药、甲麦角新碱。
因为在新生儿早期有相当多的母亲摄入药物，所以关于哺乳期各种药物的应用成为儿科学所面临的最常见的问题之一就不足为奇。
不幸的是，大多数卫生保健专家仅仅参考药物包装中的说明书或者在没有全面研究文献资料以找出正确答案之前就建议母亲停止母乳喂养。
实际上终止母乳喂养常常是错误的决定，大多数母亲可以在服药期间继续哺乳，对婴儿并无危害。
在过去的20年，我们已经对进入人乳的药物动力学有了深入的了解。
大部分促进转运的物理化学性能已经明了，如分子量、pKa和脂溶性，但药物最终转运至母乳的程度必须在人体测定。
有关啮齿动物的研究实际上并无价值，因其乳汁的清蛋白含量较人类高数倍，所以可以解释为何大多数关于啮齿动物乳汁药物转运的研究与关于人类乳汁的研究不一致。
所有药物均可不同程度地转运至人乳这一观点已被普遍接受。
幸运的是，转运的量相当少，大多数药物平均不到母亲摄入量的1%，仅有少数药物转运至母乳的量可达到婴儿的临床剂量。
临床医生最终有责任通过阅读本书关于药物的研究以决定母亲是否能继续母乳喂养，并进一步明确如果一种药物不安全，通常可以选用其他已知的合适的药物。
但是几乎没有制药商支持关于哺乳母亲使用其说生产的药物的研究，因此任何药品说明书中都没有关于哺乳母亲使用药物的准确信息。
实际上，为了逃避责任，所有说明书都不建议哺乳妇女使用其药物，也没有明确说明母乳中有多少药物存在。
PDR（美国医生手册）仅仅列出了制药商提供的说明书，一般不推荐哺乳期服药。
因此，PDR对于获取关于哺乳的信息十分有限。
药物排泄进入乳汁的量与下列因素有关：
符合以下情况，药物可转运至人乳：
1．药物在母亲血浆中达到高浓度；
2．分子量低于500；
3．低蛋白结合率；
4．容易进入脑组织。
然而，一旦药物进入母乳，还将涉及其他动力学因素。
其中最重要的因素之一就是婴儿对药物的口服生物利用度。
数量众多的药物或者在婴儿肠道内被破坏，不能被肠壁吸收或者迅速被肝脏摄取。
一旦进入肝脏，药物或者被代谢或者蓄积起来，通常不会到达母亲的血浆。
药物进入乳汁主要通过扩散，驱动力源自母亲血浆房室（隔室）和乳汁房室之间的平衡。
来自母亲血浆的药物通过毛细血管壁进入排列于小泡的小泡细胞。
药物必须通过小泡细胞的双层脂质膜才能进入乳汁，然而在早期（产后72小时内），药物可能经小泡细胞间进入。
在产后头3天，小泡细胞间存在大的间隙，这些间隙使多数药物更容易进入乳汁，也包括多种免疫球蛋白、母亲的活性细胞（淋巴细胞、白细胞和巨噬细胞）以及其他母亲的蛋白。
直至第一周末，小泡细胞在催乳素的影响下水肿，随之细胞间隙关闭，通过细胞间进入乳汁房室的大多数药物、蛋白和其他物质减少。
然而，初乳期药物转运的绝对量较少，一位内最初几天每日的总泌乳量不超过30-100ml。
在多数情况下，药物进入乳汁的最重要的决定因素是母亲的血浆药物水平。
几乎无一例外，当母亲血浆药物水平上升时，乳汁中的含量也增加。
药物进出乳汁反映母亲血浆药物水平。
一旦母亲血浆药物浓度下降，平衡力使乳汁房室的药物重新转运至母亲血浆以清除。
在部分情况下，因为母乳的PH值较低（7.0-7.2），药物被捕获至乳汁（离子捕获），其离子状态发生变化，不能返回母体循环。
这一点对于弱碱性药物如巴比妥类药物（pka高）很重要。
对碘化物或碘的任何离子形式，药物可能在乳汁中浓缩，与小泡细胞壁的泵系统有关。
所以，碘化物（尤其是有放射活性的碘化物）因其在乳汁内的浓度高，应避免使用。
评估哺乳妇女用药的另外两个重要的物理化学因素是蛋白结合率和脂溶性。
几乎无一例外，脂溶性搞的药物在乳汁中的浓度亦高具有中枢神经系统（GNS）活性的药物尤为引起关注，这类药物均具备进入乳汁的独特的特征。
因此，如果一种药物在GNS具有活性，可以预测其在乳汁中的水平会更高。
然而，其药量通常还是亚临床的。
多数神经活性药物的相对婴儿剂量（RID）大于5%。
蛋白结合率也有重要作用。
在母体血浆中循环的药物，或者结合于蛋白，或者游离于血浆中。
药物游离的部分转运至乳汁，而结合的部分还留在木人体循环中。
母体蛋白结合率高的药物（华法林）由于其被乳汁房室排除在外，因此乳汁的药物水平较低。
一旦药物进入母乳并被婴儿摄取，药物吸收前必须通过婴儿的胃肠道。
鱿鱼蛋白水解酶和胃酸的影响，有些药物在胃肠环境中很不稳定，包括氨基糖苷类、奥美拉唑和大分子肽类物药物（肝素和胰岛素）。
其他药物在婴儿胃肠道很少吸收，不会进入婴儿的血循环。
口服生物利用度是评估婴儿对药物的吸收程度的有用指标。
同时，很多药物在肝脏被隔离（首过效应），可能不会到达血浆房室而发挥药效。
这些吸收特征最终趋于降低大多数药物的总体效应。
当然这一规律也有例外，我们必须要意识到药物在胃肠道的作用很复杂，可导致腹泻、便秘及偶发的综合征（如假膜性结肠炎）
较常用的评估风险的方法之一是确定药物的婴儿相关剂量（RID）。
RID是用婴儿通过乳汁摄入的药量（毫克/公斤/天）除以母体的用药量（毫克/公斤/天）计算得出的。
RID可以给临床医生提供以体重为标准的婴儿剂量。
而很多人计算RID的时候没有把母亲和婴儿的体重标准化，使用时应谨慎。
哺乳和用药的关键点：
1、如果可能，尽量避免使用用药。
中药、大剂量维生素、特殊的补充品等非必须用药避免使用。
2、如果RID<10%，大多数药物可安全使用。
绝大多数药物的RID都小于1%。
3、最好根据笔者发表的数据选择药物。
4、评估婴儿用药风险。
对于早产儿和新生儿应更谨慎些，较大的婴儿的顾虑可少些。
5、在产后3-4天，由于乳量有限，使用的药物一般只会达到亚临床水平。
6、建议抑郁症的哺乳妇女使用抗抑郁药。
不对母亲进行药物治疗的风险对婴儿来说更大。
7、大多数药物在哺乳妇女是安全的。
因为药物而对婴儿不哺乳或用替代乳品对婴儿危险更大。
8、在使用放射活性化合物时需要停止母乳喂养数小时或数天。
附录B有相关的指南。
9、应选择半衰期短、蛋白结合率高、口服生物利用度低或分子量高的药物。
最后非常重要的一点是应评估婴儿处理小剂量药物的能力。
早产儿或者情况不稳定的婴儿，可能并不适合使用某些药物。
但应明确产后早期，因乳汁量较少（30-60ml/天），药物转运的剂量相应也少，因此未成熟的新生儿从乳汁获取的药量较有限。
婴儿评估
1、询问有关婴儿的信息：
通常指婴儿的年龄、发育情况和稳定性。
这可能是用药前进行评估的最重要的指标。
2、婴儿的年龄：
早产儿和新生儿的风险性较高。
3、婴儿稳定性：
胃肠稳定性差的婴儿用药的风险性增加。
4、儿童批准用药：
如果被认可又长期的安全性，一般来说危险比较小。
5、剂量和年龄：
婴儿的年龄很关键。
未成熟婴儿用药要谨慎。
较年长的成熟婴儿较容易代谢和清除药物。
6、可改变乳汁分泌的药物：
应避免使用这类药物。
作者对于哺乳期使用这些药物的安全性不做建议，只对现有的公开出版的科学文献进行汇编。
个人使用药物必须由医师、患者和其他护理咨询专家决定。
Hale博士哺乳危险性等级：
L1最安全
许多哺乳母亲服药后没有观察到对婴儿的副作用会增加。
在哺乳妇女的对照研究中没有证实对婴儿有危险，可能对喂哺婴儿的危害甚微；或者该药物在婴儿不能口服吸收利用。
L2较安全
在有限数量的对哺乳母亲用药研究中没有证据显示副作用增加。
和/或哺乳母亲使用该种药物有危险性的证据很少。
L3中等安全
没有在哺乳妇女进行对照研究，但喂哺婴儿出现不良反应的危害性可能存在；或者对照研究仅显示有很轻微的非致命性的副作用。
本类药物只有在权衡对胎儿的利大于弊后方可应用。
没有发表相关数据的新药自动划分至该等级，不管其安全与否。
L4可能危险
有对喂哺婴儿或母乳制品的危害性的明确证据。
但哺乳母亲用药后的益处大于对婴儿的危害，例如母亲处在危及生命或严重疾病的情况下，而其他较安全的药物不能使用或无效。
L5禁忌
对哺乳母亲的研究已证实对婴儿有明显的危害或者该药物对婴儿产生明显危害的风险较高。
在哺乳妇女应用这类药物显然是无益的。
本类药物禁用于哺乳期妇女。
一般来说L1-L3级的药物都是比较安全的,使用时不需要停止哺乳
尽量选择L1和L2的药物
有些L2L3的药物有些用药的注意及警告,请注意
尽量使用半衰期（min:
分钟;h:
小时;d:
天）短（1-3小时）的药物
L4L5的药物需要停止哺乳,何时恢复哺乳请咨询LLL
AA
acetaminophen（Paracetamol）对乙酰氨基酚
L1，2h
仅少量分泌入乳汁,所以危害较小
Aciclovir阿昔洛韦
L2，2.4H
除了乳头,局部用药是安全的.如果乳头或其附近有损伤,则不应哺乳
albuterol沙丁胺醇
L1，3.8
本品口服具有生物活性,但通常用于吸入治疗.用于口服时,血浆浓度显著增高,药物可能转运入乳汁.而吸入治疗时,不到10%的药物被吸收进入母体血浆.少量的药物有可能分泌入乳汁,但没有相关的报道.吸入治疗的量不太可能通过乳汁转运入婴儿体内而产生药理作用.然而,如果口服给药,乳汁中的药物浓度足以使婴儿出现震颤和焦躁不安
aloevera芦荟
L3
局部使用芦荟的毒性极微.严禁口服芦荟乳液,因其是强效泻药.炉灰大黄素和其他蒽醌类物质能引起严重的胃痉挛,禁用于孕妇和儿童.
amantadine 金刚烷胺
L3，1-28H
能抑制催乳素的分泌,因而不要用于哺乳期妇女或者慎用,使用时应注意观察抑制泌乳的情况.婴儿可有尿潴留、呕吐和皮疹。
Amikacin阿米卡星
L2，2.3h
很难通过婴儿的胃肠道吸收，仅有非常少的量进入乳汁
amiodarone 胺碘酮
L5，26-107D
大量药物被分泌到乳汁，其浓度比血浆中还高，本品只用在极为特殊的情况下，而且必须严密监测婴儿的心血管和甲状腺的功能情况。
Aminophylline氨茶碱
L3，3-12.8h
Amoxicillin 阿莫西林
L1，1.7h
少于0.95%的母体剂量进入乳汁
AmoxicillinandClavulanatePotassium 阿莫西林克拉维酸钾
L1，1.7h
AmphotericinB 两性霉素B
L3，15D
有很强的毒性，只用于危及生命的感染。
没有关于本品转运至乳汁的数据。
但实际上不能口服吸收（《9%）。
乳汁中的药量极不可能使哺乳婴儿出现临床症状
Ampicillin氨苄西林
L1，1.3h
注意腹泻
AmpicillinandSulbactam 氨苄西林舒巴坦
L1，1.3h
Aspirin阿司匹林
L3，2.5-7h
极少量可分泌入乳汁，不良反应的报道较少。
可诱发瑞氏综合征，不建议选用。
Atropine阿托品
L3，4.3h
仅有少量进入乳汁，微量的吸收以及新生儿增强的敏感性可产生潜在的危险。
需慎用。
尽可能避免使用，但并非绝对禁忌。
Azithromycin 阿奇霉素
L2，48-68h
通过哺乳摄入的药物不会对哺乳期婴儿产生相应的临床效应
Aztreonam 氨曲南
L2，1.7h
因为很小的口服吸收率（小于1%）,除了胃肠菌群的变化，不会对婴儿产生不良反应。
BB
barium钡剂
L1
口服不被吸收
beclomethasone丙酸倍氯米松
L2，15h
小剂量运用，吸收入母体血浆的量极少，所以在婴儿体内不太可能产生临床作用
Belladonna 颠茄
L3，4.3h
同阿托品
BLACKCOHOSH黑升麻
L4
没有关于本品转运至乳汁的数据，但由于其雌激素活性，可能会减少乳汁分泌量，建议使用不要超过6个月
blessedthistle 水飞蓟
L3
bluecohosh 蓝升麻
L5
没有关于本品转运至乳汁的数据，但禁用
Budesonide 布地奈德
L2，2.8h
使用正常剂量，进入乳汁中的浓度不会引起临床相关症状，也不会对哺乳婴儿产生系统性效应。
bupivacaine 布比卡因
L2，2.7h
CC
caffeine咖啡因
L2，4.9h
calendula金盏花
L3
过敏反应
Capsaicin辣椒碱
L3，几小时
没有资料说明能够进入乳汁.然而,应避免在乳头或乳晕局部应用除非在哺乳之前能彻底的清除
carbenicillin 羧苄西林
L1，1h
口服生物利用度很低（〈10%），通过哺乳摄入的剂量很小
carbimazole 卡比马唑
L3，6-13h
转运到乳汁中的量很低，不会影响哺乳期婴儿的甲状腺功能，但仍有必要对婴儿进行密切监测，建议选用丙硫氧嘧啶
CastorOil蓖麻油
L3
是否进去乳汁不明.谨慎使用.过量会造成被暴露的婴儿腹泻、失眠和震颤
Cefaclor头孢克洛
L2，0.5-1h
已知少量可以进入乳汁
Cefadroxil头孢羟氨苄
L1，1.5h
已知少量可以进入乳汁，观察有无胃肠道症状，如腹泻
Cefazolin头孢唑林
L1，1.2-2.2h
口服吸收差，因而，婴儿可能仅吸收少量药物，观察有无胃肠道症状，如腹泻
Cefdinir头孢地尼
L2，1.7h
Cefepime头孢吡肟
L2，2h
Cefixime头孢克肟
L2，7h
观察如腹泻等的胃肠症状
Cefoperazone 头孢哌酮
L2，2h
观察如腹泻等的胃肠症状
CefoperazoneandSulbactam头孢哌酮舒巴坦
L2，2h
观察如腹泻等的胃肠症状
Cefotaxime 头孢噻肟
L2，<0.68h
观察如腹泻等的胃肠症状
cefotetan头孢双硫唑甲氧
L2，3-4.6h
观察如腹泻等的胃肠症状
Cefoxitin头孢西丁
L1，0.7-1.1h
观察如腹泻等的胃肠症状
cefpodoximeproxetil 头孢泊肟酯
L2，2.09-2.84h
观察如腹泻等的胃肠症状
Cefprozil头孢丙烯
L1，78min
观察如腹泻等的胃肠症状
Ceftazidime 头孢他啶
L1，1.4-2h
观察如腹泻等的胃肠症状
ceftibuten头孢布坦
L2，2.4h
观察如腹泻等的胃肠症状
Ceftizoxime 头孢唑肟
L1，2-3h
当与其他抗生素一起使用时，会出现胃肠菌群失调
Ceftriaxone头孢曲松
L2，7.3h
本品在乳汁中的浓度很低，除了可能引起胃肠菌群失调外，不会出现其他相关临床症状。
Cefuroxime头孢呋辛
L2，1.4h
观察如腹泻等的胃肠症状
Celecoxib塞来昔布
L2，11.2h
cephalexin头孢氨苄
L1，50-80min
观察如腹泻等的胃肠症状
cephalothin头孢噻吩
L2，30-50min
观察如腹泻等的胃肠症状
cephapirin头孢匹林
L1，24-36min
观察如腹泻等的胃肠症状
cephradine头孢拉定
L1，0.7-2h
观察如腹泻等的胃肠症状
Cetirizine西替利嗪
L2，8.3h
观察其镇静作用
chamoile德国甘菊
L3
可能有超敏反应
Chloramphenicol氯霉素
L4，4h
乳汁药物水平很低，不至于对婴儿产生明显的毒副作用，但对以后用药可产生致敏作用。
本品毒性很大，尤其对新生儿和轻度感染不应使用
chlorpheniramine氯苯那敏
L3，12-43h
观察其镇静作用
choleravaccine霍乱疫苗
L3
哺乳母亲并非禁忌使用。
婴儿通常会得到保护，免于霍乱感染，免疫力可以持续到6个月或更大
ciclopiroxolamine环吡酮胺
L3，1.7h
局部用药全身吸收极少，哺乳婴儿不会又显著的风险。
直接用于乳头对于哺乳期婴儿的危害尚未知，用量应小
Cimetidine西咪替丁
L2，2h
哺乳母亲又其他选择，可以不使用这种药物，见法莫替丁、尼扎替丁。
短期使用（几天）使用并非禁忌
Ciprofloxacin环丙沙星
L3，4.1h
如果用于哺乳期母亲，应密切观察婴儿的胃肠道症状，如腹泻。
最近研究显示在母乳中的含量非常低。
本品又几种眼科自己由于使用的绝对剂量很小，所以可以使用
cisapride西沙比利
L2，7-10h
Clindamycin克林霉素
L2，2.9h
乳汁内的量对于婴儿没有损害，注意观察腹泻。
经阴道栓用药对于婴儿不可能造成明显的危害
Clotrimazole克霉唑
L1，3.5-5h
口服吸收差，阴道用药后不可能吸收足够的量导致婴儿出现不良反应
Cloxacillin氯唑西林
L2，0.7-3h观察腹泻
cocaine****
L5，0.8h
乳汁、血浆比例高提示本品又可能大量进入乳汁。
乳头局部用药非常危险，应禁用。
口服、经鼻给药及吸入同样危险并禁用。
对那些已经摄入的人来说，建议最少挤出并丢球乳汁24小时以利药物清除
Codeine可待因
L3，2.9h
在早产儿或体弱的婴儿应观察有无镇静记呼吸暂停
colchicine秋水仙碱
L4，12-30min
毒性很大，治疗时应常规进行全血细胞记数，可能出现恶液质、肝大和骨髓抑制，尤其是婴儿
colesevelamhcl盐酸考来维仑
L1
基本不被吸收，因此不会进入乳汁
comfrey聚合草
L5
聚合草及其同类（紫草科）危害性极大，不应该局部应用、口服或以任何形式用于哺乳期母亲
corticotropin促肾上腺皮质激素
L3，15min
理论上可以转运到乳汁。
哺乳期母亲用药很大程度取决于剂量、暴露时间及对婴儿的危险。
短时间应用并非禁忌
co-trimoxazole复方磺胺甲恶唑
L3
cromolynsodium色甘酸钠
L1，80-90min
不足1%的药物经母亲（可能婴儿）的肠胃吸收，因此对婴儿也不可能产生太多影响。
cyclizine苯甲嗪
L3
Cyproheptadine赛庚啶
L3，16h
观察镇静作用
cytomegalovirusinfections巨细胞病毒感染
婴儿摄入CMB血清阳性的母乳，无论是冰冻的还是新鲜的，感染CMV风险较小
DD
Daptomycin达帕托霉素
L3，9h
分子量大，进入成熟乳可能性不大。
不可能经口服吸收利用，然而腹泻及艰难梭状芽孢杆菌生长过度有可能发生
desogestrel+ethinylestradiol去氧孕烯+炔雌醇
L3
可能减少乳汁分泌，不能在产后早期使用
dexamethasone地塞米松
L3，3.3h
乳汁里的量没有很大可能产生临床效益，除非长期大剂量使用
Dextromethorphan右美沙芬
L1，<4h
没有资料说明能够进入乳汁
dibucaine辛****
L3
局部使用，没有关于本品转运至母乳的资料，建议不要大面积长期使用。
虽然只有极少量被吸收，但可能被局部受刺激的皮肤有所吸收
Diclofenac双氯芬酸钠
L2，1.1h
dicloxacillin双氯青霉素
L1，0.6-0.8h
diethylstilbestrol已烯雌酚
L5
抑制泌乳
Dimenhydrinate茶苯海明
L2，8.5h
观察镇静作用
Diphenhydramine苯海拉明
L2，4.3h
可能会有少量药物转运至母乳。
然而，这种具有镇静作用的抗组胺药不是哺乳母亲的理想选择，通常应首选无镇静作用的抗组胺药。
注意观察镇静作用。
dirithromycin地红霉素
L3，20-50h
合适的替代药物为红霉素和阿奇霉素
Domperidone多潘立酮
L1，7-14h
被认为是理想的催乳药
Doxycycline多西环素
L3，L4:
长期使用，15-25h
短期使用（3-4天）无禁忌，不建议长期使用
dyphylline二羟丙茶碱
L3，3-12.8h
Ofloxacin氧氟沙星
L2，5-7h
氧氟沙星,左氧氟沙星,或者诺氟沙星是更好的选择.注意腹泻
olopatadineophthalmic奥洛他定滴眼液
L2，3h
Omeprazole奥美拉唑
L2，1h
实际上，通过母乳摄入的药物很可能在吸收前已在婴儿的胃内被破坏
Oseltamivir奥司他韦
L3，6-10h
因为疗效不强（仅能将总病程缩短约1.3天），本品并不建议用于哺乳期妇女，除非对于合并其他严重疾病的高危患者
oxaprozin奥沙普嗪
L3，45-50h
虽然半衰期长可能对母乳喂养儿产生不良影响，但本品很难转运到人类乳汁中
PP
pantotrazole泮托拉唑
L1，1.5h
本品在酸性环境及母乳中极不稳定，在吸收前基本被破坏
penciclovir喷昔洛韦
L3，2.3h
口服生物利用度为零，且局部用药时母亲血浆药物浓度检测不到，因此本品经过母乳分泌以及被婴儿摄入的可能性很小
penicillinG青霉素
L1，《1.5h
观察胃肠菌群失调和腹泻
phenylephrine去氧肾上腺素
L3，2-3h
口服生物利用度低，除非母亲大剂量使用，否则婴儿不会出现临床症状
phenylpropanolamine苯丙醇胺
L2，5.6h
观察兴奋、食
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