动火安全作业证填写说明.docx
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动火安全作业证填写说明
动火安全作业证
动火作业级别：
□特级□一级二级编号：
如（20190221-01）
申请单位
动火单位
申请人
动火作业负责人
会签单位
安环部
动火地点（部位）
需要动火的点
动火内容、方式
作业内容、作业方式
动火时间
自****年**月**日**时**分始至****年**月**日**时**分止
施工单位
施工单位名称
施工负责人
负责人
动火人
有资质人员
特殊工种类别
证件类别
特殊工种证号
证件号
动火人
特殊工种类别
特殊工种证号
监火人
监火人员，经过培训考试
监火资格证号
人员证号
采样分析
采样分析时间
*年*月*日*时*分
年月日时分
年月日时分
采样部位
分析结果
可燃气体
作业环境大气
设备、容器、管线内部
有毒气体
分析人员签字
危害辨识
□火灾爆炸□中毒和窒息□触电□灼烫□机械伤害□高处坠落□物体打击□坍塌□其它：
涉及的其他特殊作业
关联的特种作业、如高处作业（编号：
0080777）等
序号
安全措施
确认人（签字）
1
动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件
属地
2
断开与动火设备相连的所有管线，加盲板（）块
属地
3
动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃易爆物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离
属地
4
罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的储罐不同时进行脱水作业
属地
5
高处作业已采取防火花飞溅措施
施工单位
6
动火点周围易燃物已清除
施工单位
7
电焊回路线已接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接
施工单位
8
乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m
施工单位
9
现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）个，铁锹（）把，石棉布（）块
施工单位
10
其他安全措施：
（如：
警戒线、监护人等）………………………………
属地
安全教育人：
动火作业负责人、施工单位负责人
申请动火作业时间：
同意
签字（申请人）年月日时分
属地负责人意见：
同意
签字（属地负责人）年月日时分
安全管理部门意见：
同意
签字年月日时分
动火审批人意见：
同意
签字（属地负责人）年月日时分
实施动火作业时间：
同意
签字（动火人）年月日时分
完工验收：
现场作业器具清理到位，无火种残留
签字（申请人）年月日时分
动火安全作业证
动火作业级别：
□特级一级□二级编号：
如（20190221-01）
申请单位
动火单位
申请人
动火作业负责人
会签单位
安环部
动火地点（部位）
需要动火的点
动火内容、方式
作业内容、作业方式
动火时间
自****年**月**日**时**分始至****年**月**日**时**分止
施工单位
施工单位名称
施工负责人
负责人
动火人
有资质人员
特殊工种类别
证件类别
特殊工种证号
证件号
动火人
特殊工种类别
特殊工种证号
监火人
监火人员，经过培训考试
监火资格证号
人员证号
采样分析
采样分析时间
*年*月*日*时*分
年月日时分
年月日时分
采样部位
分析结果
可燃气体
作业环境大气
设备、容器、管线内部
有毒气体
分析人员签字
危害辨识
□火灾爆炸□中毒和窒息□触电□灼烫□机械伤害□高处坠落□物体打击□坍塌□其它：
涉及的其他特殊作业
关联的特种作业、如高处作业（编号：
0080777）等
序号
安全措施
确认人（签字）
1
动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件
属地
2
断开与动火设备相连的所有管线，加盲板（）块
属地
3
动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃易爆物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离
属地
4
罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的储罐不同时进行脱水作业
属地
5
高处作业已采取防火花飞溅措施
施工单位
6
动火点周围易燃物已清除
施工单位
7
电焊回路线已接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接
施工单位
8
乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m
施工单位
9
现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）个，铁锹（）把，石棉布（）块
施工单位
10
其他安全措施：
（如：
警戒线、监护人等）………………………………
属地
安全教育人：
动火作业负责人、施工单位负责人
申请动火作业时间：
同意
签字（申请人）年月日时分
属地负责人意见：
同意
签字（属地负责人）年月日时分
安全管理部门意见：
同意
签字年月日时分
动火审批人意见：
同意
签字（分管安全负责人、总工程师或安全总监）年月日时分
实施动火作业时间：
同意
签字（动火人）年月日时分
完工验收：
现场作业器具清理到位，无火种残留
签字（申请人）年月日时分
动火安全作业证
动火作业级别：
特级一级□二级编号：
如（20190221-01）
申请单位
动火单位
申请人
动火作业负责人
会签单位
安环部
动火地点（部位）
需要动火的点
动火内容、方式
作业内容、作业方式
动火时间
自****年**月**日**时**分始至****年**月**日**时**分止
施工单位
施工单位名称
施工负责人
负责人
动火人
有资质人员
特殊工种类别
证件类别
特殊工种证号
证件号
动火人
特殊工种类别
特殊工种证号
监火人
监火人员，经过培训考试
监火资格证号
人员证号
采样分析
采样分析时间
*年*月*日*时*分
年月日时分
年月日时分
采样部位
分析结果
可燃气体
作业环境大气
设备、容器、管线内部
有毒气体
分析人员签字
危害辨识
□火灾爆炸□中毒和窒息□触电□灼烫□机械伤害□高处坠落□物体打击□坍塌□其它：
涉及的其他特殊作业
关联的特种作业、如高处作业（编号：
0080777）等
序号
安全措施
确认人（签字）
1
动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件
属地
2
断开与动火设备相连的所有管线，加盲板（）块
属地
3
动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃易爆物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离
属地
4
罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的储罐不同时进行脱水作业
属地
5
高处作业已采取防火花飞溅措施
施工单位
6
动火点周围易燃物已清除
施工单位
7
电焊回路线已接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接
施工单位
8
乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m
施工单位
9
现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）个，铁锹（）把，石棉布（）块
施工单位
10
其他安全措施：
（如：
警戒线、监护人等）………………………………
属地
安全教育人：
动火作业负责人、施工单位负责人
申请动火作业时间：
同意
签字（申请人）年月日时分
属地负责人意见：
同意
签字（属地负责人）年月日时分
安全管理部门意见：
同意
签字年月日时分
动火审批人意见：
同意
签字（主要负责人、以及主要负责人授权的分管安全负责人、总工程师或安全总监）
年月日时分
实施动火作业时间：
同意
签字（动火人）年月日时分
完工验收：
现场作业器具清理到位，无火种残留
签字（申请人）年月日时分
填写说明：
1、增加申请动火作业时间和实施动火作业时间，申请动火时间由申请人填写并签字，实施动火作业时间动火人填写签字。
2、采样分析结果中，可燃气体的要写清可燃气体名称，并注明检测气体的下限要求，爆炸下限≥4%时，其被测浓度应≤0.5%；爆炸下限＜4%时，其被测浓度应≤0.2%（体积百分数）。
有毒气体的要写清有毒气体名称，有毒气体浓度要注明检测数据单位，一般为ppm或mg/L。
间隔时间不得超过30min，尤其是中午午餐休息后，必须重新检测填写检测数据，不合要求的不得开展动火作业。
各企业必须列出厂区所有物料的爆炸极限、毒性检测数据下限数值。
3、安全措施确认人签字确认项，不涉及的条款，填写“不涉及”，不得划斜杠，必须逐条签字。
4、动火地点（部位）必须写明具体位置，不得出现以车间为单位的动火作业区域，必须明确动火作业点位。
5、此表格请各企业参考执行。
在距坠落基准面2m及2m以上有可能坠落的高处进行的作业。
坠落基准面：
指坠落处最低点的水平面。
高处安全作业证
申请单位
作业单位
申请人
作业现场负责人
作业证编号
如20190221-01
作业时间
自年月日时分始至年月日时分止
作业地点
如：
B1罐区管道架
作业内容
如：
拆除废弃管线
作业高度
2-5、5-15、15-30、30以上
作业类别
作业单位
xx公司
监护人
xxx
作业人
王XX
涉及的其他特殊作业
动火作业（编号：
0080777）等
危害辨识
高处坠落、灼烫
序号
安全措施
确认人
1
作业人员身体条件符合要求
2
作业人员着装符合工作要求
3
作业人员佩戴合格的安全帽
4
作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用
5
作业人员携带有工具袋及安全绳
6
作业人员佩戴：
A.过滤式防毒面具或口罩，B.空气呼吸器
7
现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定
8
垂直分层作业中间有隔离设施
9
梯子、绳子符合安全规定
10
石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求
11
作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固
12
采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯
13
30m以上高处作业配备通讯、联络工具
14
其他安全措施：
现场作业人员正确穿戴劳保用品、监护人等
编制人：
作业现场负责人
实施安全教育人
作业现场负责人
施工负责人
生产单位作业负责人意见同意签字：
车间主任年月日时分
作业单位负责人意见同意签字：
作业单位负责人年月日时分
审核部门意见同意签字：
所属单位负责人年月日时分
审批部门意见同意签字：
设备管理部门负责人或工程部门负责人
年月日时分
完工验收合格签字：
作业现场负责人或安全员年月日时分
吊装安全作业证
吊装地点
xx车间
吊装工具名称
吊车
作业证编号
如20190221-01
吊装人员及特殊工种作业证号
监护人
xxx
吊装指挥及特殊工种作业证号
起吊重物质量（t）
作业时间
自年月日时分始至年月日时分止
吊装内容
行吊横梁安装
危害辨识
物体打击、起重伤害等
序号
安全措施
确认人
1
吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管（副总经理/总工程师批准）
2
指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内
3
作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品
4
已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号
5
已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场
6
夜间作业采用足够的照明
7
室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/六级以上大风），已停止作业
8
检查起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠
9
明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥
10
将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准
11
吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离
12
人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准
13
利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装
14
悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装
15
超负荷或重物质量不明，不准吊装
16
斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装
17
棱角重物没有衬垫措施，不准吊装
18
安全装置失灵，不准吊装
19
用定型起重吊装机械（履带吊车/轮胎吊车/矫式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程
20
作业过程中应先用低高度、短行程试吊
21
作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员
22
作业完成后现场杂物已清理
23
吊装作业人员持有法定的有效的证件
24
地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实
25
起吊物的质量（）t，经确认，在吊装机械的承重范围
26
在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施
27
作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置
28
作业高度和转臂范围内，无架空线路
29
人员出入口和撤离安全措施已落实：
A.指示牌；B.指示灯
30
在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器
31
现场夜间有充足照明：
36V、24V、12V防水型灯；36V、24V、12V防爆型灯
32
作业人员已佩戴防护器具
33
其他安全措施：
编制人：
作业现场负责人
实施安全教育人
作业现场负责人
施工负责人
生产单位安全部门负责人（签字）：
xxx
生产单位负责人（签字）：
xxx
作业单位安全部门负责人（签字）：
xxx
作业单位负责人（签字）：
xxx
审批部门意见同意
签字：
设备管理部门负责人或工程部门负责人年月日时分
临时用电安全作业证
申请单位
作业单位
申请人
作业现场负责人
作业证编号
如20190221-01
作业时间
自年月日时分始至年月日时分止
作业地点
xx车间xx岗位
电源接入点
工作电压
380V
用电设备及功率
电焊机+功率大小
作业人
王xx
电工证号
T+身份证号
危害辨识
触电
序号
安全措施
确认人
1
安装临时线路人员持有电工作业操作证
2
在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求
3
临时用电的单项和混用线路采用五线制
4
临时用电线路在装置内不低于2.5m，道路不低于5m
5
临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设
6
暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于0.7m
7
现场临时用配电盘、箱有防雨措施
8
临时用电设施装有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护”
9
有点设备、线路容量、负荷符合要求
10
其他安全措施：
编制人：
实施安全教育人
作业现场负责人
作业单位意见同意
签字：
施工单位负责人年月日时分
配送点单位意见同意
签字：
作业现场负责人年月日时分
审批部门意见同意
签字：
设备部门负责人或电气负责人年月日时分
完工验收同意
签字：
作业现场负责人或安全员年月日时分
受限空间作业证
申请单位
作业现场部门
申请人
作业现场负责人
作业编号
如20190221-01
受限空间所属单位
受限空间所在单位
受限空间名称
设备名称
作业内容
受限空间内原有介质名称
作业时间
自年月日时分始至年月日时分止
作业单位负责人
***
监护人
受限空间所属单位指定专人
作业人
进入受限空间作业人员
涉及的其他特殊作业
如动火作业（编号：
*****）
危害辨识
（）触电;（）机械伤害；（）灼烫；（）火灾；（）高处坠落；（）中毒和窒息；（）容器爆炸；（）其他爆炸；（）其他风险；
分析
分析项目
有毒有害介质
可燃气
含氧量
时间
部位
分析人
分析标准
分析员
分析数据
序号
安全措施
确认人
1
对进入受限空间危险进行分析
2
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设有专人监护
6
检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需要/已采用）防爆工具
7
检查受限空间进口通道，无阻碍人员进出的障碍物
8
分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的空燃、有毒有害气体含量
9
作业人员清楚受限空间内在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等
10
作业监护措施：
消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）
11
其他安全设施：
编制人：
现场负责人
实施安全教育人
作业单位负责人
现场负责人
申请单位意见
签字：
作业现场负责人年月日时分
审批单位意见
签字：
受限空间所在单位负责人年月日时分
完工验收
签字：
作业现场负责人或安全员年月日时分
升级会员 