各类知情同意书模板.docx

各类知情同意书模板.docx

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各类知情同意书模板

1.手术知情同意书模版

手术知情同意书

尊敬的患者：

您好！

根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：

术前诊

断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、

手术风险及替代医疗方案等。

帮助您了解相关知识，作出选择。

般项目

患者姓名性别年龄

科至病房病案号

医师告知

【术前诊断】

。

【拟手术指征及禁忌症】

。

【替代医疗方案】〔不冋的治疗方案及手术方式介绍〕根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：

。

【建议拟行手术名称】

【手术目的】

【手术部位】

【拟行手术日期】。

【拒绝手术可能发生的后果】。

【患者自身存在咼危因素】

。

【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材

□自费□局部自费□超过千兀〔详见使用自费药品和高值医用耗材告知冋意书〕【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】

□1、

□2、

□3、

□4、

□5、

□6、

□7、

□&

□9、

□10、

其他：

。

我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。

针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。

但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对防止，且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。

【术后主要考前须知】

。

我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人并理解了上述信息。

经治医师签字：

签字时间：

年月日时分签字地点：

术者签字：

签字时间：

年月日时分签字地点：

患者及委托代理人意见

我及委托代理人确认：

医师向我解释过我的病情及所接受的手术，并已就〔请填第〔〕到〔〕项〕医疗风

险向我进行了详细说明。

我了解手术可能出现的风险、效果及预后等情况，并知道手术是创伤性治疗手段，由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响，术中术后可能发生医疗意外及存在医师不可事先预见的危险情况；

医师向我解释过其他治疗方式及其风险，我知道我有权拒绝或放弃此手术，也知道由此带来的不良后果及风险，我已就我的病情、该手术及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。

〔请患者或委托代理人注明“我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明〞字样〕

我〔填冋意〕接受该手术方案并愿意承当手术风险。

并授权医师：

在术中或术后发生紧急情况下，为保障本人的生命平安，医师有权按照医学常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的手术方案实施必要的抢救。

患者签字：

委托代理人签字：

签字时间：

年月日时分签字地点：

我〔填不冋意〕接受该手术方案，并且愿意承当因拒绝施行手术而发生的一切后果。

患者签字：

委托代理人签字：

签字时间：

年月日时分签字地点：

备

注

如果患者或委托代理人拒绝签字，请医生在此栏中说明。

注：

1、术前未能预料、未告知的情况，如手术方案更改、切除器官、腔镜手术改开刀手术等，应重新履行告知并签署知情同意书。

2、建议此知情同意书采用一式两份，患者方留存一份。

2.特殊检查知情同意书模板

特殊检查知情同意书

尊敬的患者:

您好！

根据您目前的病情，您有该检查的适应症，根据?

医疗机构管理条例实施细那么?

的规定,

特殊检查是指有一定危险性，可能产生不良后果的检查；由于患者体质特殊或者病性危笃，

可能对患者产生不良后果和危险的检查；临床试验性检查；收费可能对患者造成较大经济负

担的检查。

医师特向您详细介绍和说明如下内容：

特殊检查工程名称、目的、费用、可能出现的并发症、风险及替代医疗方案，帮助您了解相关知识，作出选择。

般项目

患者姓名性别年龄

科至病房病案号

医师告知

【检查前诊断】

【拟检查指征及禁忌症】

。

【不同的检查方案介绍】

根据您的病情，目前我院主要有如下几种检查方案：

。

【建议拟行检查名称】。

【检查目的】。

【拟行检查日期】

【拒绝检查可能发生的后果】。

【患者自身存在咼危因素】

。

【检查费用】术中可能使用的高值医用耗材

□自费□局部自费□超过千兀〔详见使用自费药品和高值医用耗材告知冋意书〕【检查可能出现的并发症、医疗风险】

□1、

□2、

□3、

□4、

□5、

□6、

□7、

其他：

。

我们将以高度的责任心，认真执行检查操作规程，做好抢救物品的准备，针对可能发生的

并发症做好应对措施及检查过程中的密切观察。

该检查一般不会引起严重的并发症，出现死亡、

残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果的情况很少，但由于医疗技术水平的局限性，

个人体质的差异，医疗意外风险不能做到绝对防止，也可能出现不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。

【检查后主要考前须知】

。

鉴于检查设备、条件、位置、体质等因素的影响，该特殊检查可能不能完成，有可能不能得出检查结果，或检查结果得出后仍无法作出明确诊断，需再做进一步的检查；且结果存在一定的误差率；检查结果需要医师结合临床综合判断。

我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人并理解了上述信息。

经治医师签字：

签字时间：

年月日时分签字地点：

患者及委托代理人意见

我及委托代理人确认：

医师向我解释过我的病情及所接受的特殊检查，并已就〔请填第〔〕到〔〕项〕

医疗风险向我进行了详细说明。

我了解该检查可能出现的风险和结果的不确定性等情况。

医师也向我介绍过其他可替代检查方案及其风险，我也知道我有权拒绝或放弃此项检查，并知道由此带来的不良后果及风险；我已就我的病情、该检查及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。

〔请患者或委托代理人注明“我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明〞字样〕

我〔填同意〕接受该检查方案并愿意承当检查风险。

并授权医师：

在发生紧急情况下，为保障本人的生命平安，医师有权按照医学常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的方案实施必要的抢救。

患者签字：

委托代理人签字：

签字时间：

年月日时分签字地点：

我〔填不同意〕接受该检查方案，并且愿意承当因拒绝施行检查而发生的一切后果。

患者签字：

委托代理人签字：

签字时间：

年月日时分签字地点：

备注

如果患者或委托代理人拒绝签字，请医生在此栏中说明。

注：

建议此知情同意书采用一式两份，患者方留存一份。

3.特殊治疗知情同意书模板

特殊治疗知情同意书

尊敬的患者：

您好！

根据您目前的病情，您有该治疗的适应症，根据?

医疗机构管理条例实施细那么?

的规定，特殊

治疗是指有一定危险性，可能产生不良后果的治疗；由于患者体质特殊或者病性危笃，可能对患者产生

不良后果和危险的治疗；临床试验性治疗；收费可能对患者造成较大经济负担的治疗。

医师特向您详细介绍和说明如下内容：

特殊治疗工程名称、目的、费用、可能出现的并发症、风险及替代医疗方案，帮助您了解相关知识，作出选择。

般项目

患者姓名性别年龄

科至病房病案号

医

师

告

知

【治疗前诊断】

【拟治疗指征及禁忌症】

。

【不冋的治疗方案介绍】

根据您的病情，目前我院主要有如下几种治疗方案：

。

【建议拟行治疗名称】。

【治疗目的】。

【拟行治疗日期】

【拒绝治疗可能发生的后果】。

【患者自身存在咼危因素】

。

【治疗费用】术中可能使用的高值医用耗材

□自费□局部自费□超过千兀〔详见使用自费药品和高值医用耗材告知冋意书〕

【治疗可能出现的并发症、医疗风险】

□1、

□2、

□3、

□4、

□5、

□6、

□7、

其他：

。

我们将以高度的责任心，认真执行治疗操作规程，做好抢救物品的准备及治疗过程中的监测。

针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。

但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对防止，且不能确保治疗完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。

【治疗后主要考前须知】

。

我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人并理解了上述信息。

经治医师签字：

签字时间：

年月日时分签字地点：

患者及委托代理人意见

我及委托代理人确认：

医师向我解释过我的病情及所接受的治疗，并已就〔请填第〔〕到〔〕项〕医疗

风险向我进行了详细说明。

我了解治疗可能出现的风险、效果及预后等情况，并知道治疗是创伤性诊疗手段，由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响，可能发生医疗意外及存在医师不可事先预见的危险情况；

医师向我解释过其他治疗方式及其风险，我知道我有权拒绝或放弃此治疗，也知道由此带来的不良后果及风险，我已就我的病情、该治疗及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。

〔请患者或委托代理人注明“我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明〞字样〕

我〔填冋意〕接受该治疗方案并愿意承当治疗风险。

并授权医师：

在发生紧急情况下，为保障本人的生命平安，医师有权按照医学常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的治疗方案实施必要的抢救。

患者签字：

委托代理人签字：

签字时间：

年月日时分签字地点：

我〔填不冋意〕接受该治疗方案，并且愿意承当因拒绝施行治疗而发生的一切后果。

患者签字：

委托代理人签字：

签字时间：

年月日时分签字地点：

备注

如果患者或委托代理人拒绝签字，请医生在此栏中说明。

注：

1、以治疗为目的，需先履行检查的，可在此告知书中一并填写。

2、建议此知情同意书采用一式两份，患者方留存一份。

腹股沟疝手术知情同意书

尊敬的患者：

您好！

根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：

术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。

帮助您了解相关知识，作出选择。

般项目

患者姓名李某性别男年龄67

科室_普外科_病房外一病案号__123678_

医

师

告

知

【术前诊断】腹股沟疝右腹股沟直立性肿物彭出三年，坠入阴囊一月余，行走多时伴间

断腹痛，平卧肿物消失，无嵌顿史。

【拟手术指征及禁忌证】腹股沟疝坠入阴囊伴疼痛，药物保守治疗无效，行走不便，重者可

能发生嵌顿、肠梗阻、肠坏死甚至危及生命无明显便秘、排尿排便困难、长期咳嗽等腹压增高

病症。

无手术禁忌证。

【替代医疗方案】〔不冋的治疗方案及手术方式介绍〕

根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：

腹股沟疝修补术一一传统的修补方法可能会因修补张力大，术后会有疼痛不适感较常见且易复

发，但费用少些。

腹股沟疝成形术一一〔各种补片、封堵方法〕术后张力小疼痛发生少见且不易复发，但特殊补

片较贵需自费。

药物治疗----根本无效故不提倡。

疝带局部压迫治疗---只适用于不能或拒绝手术患者，但压迫长久局部腹壁萎缩变薄使疝口更大，

修补更加困难，且生活质量不高。

【建议拟行手术名称】腹股沟疝成形术补片修补法

【手术目的】加强修补缺损，缓解病症，防止复发，提高生活质量。

【手术部位】右侧腹股沟部

【拟行手术日期】。

【拒绝手术可能发生的后果】发生嵌顿疝，肠梗阻，肠坏死，肠切除，肠粘连，肠痿等并发症

甚至加重原发病而死亡的严重后果。

【患者自身存在高危因素】高龄，高血压，糖尿病，前列腺中度肥大，冠脉支架服用抗凝血药

物,股癣。

【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材

□自费"局部自费□超过千兀〔详见使用自费药品和高值医用耗材告知冋意书〕

【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】

□1、麻醉意外，详见麻醉科知情同意书。

□2、围手术期心，脑血管意外〔心跳骤停，心肌梗死，脑血栓，脑出血，偏瘫等〕。

□3、术中视具体情况决定术式。

□4、术中可能损伤精索，肠管，膀胱，股静脉等。

□5、术后可能导致性功能障碍。

□6、术后呼吸，循环，肝，肾等多脏器功能异常，甚至衰竭。

□7、术后切口积液，感染，愈合不良。

□8术后出血，必要时二次手术。

□9、术后阴囊坠胀。

□10、术后疝复发。

□11、术后下肢皮肤水肿。

□12、术后切口周围皮肤感觉异常。

□13、术后患者有异物感，伤口疼痛。

□14、术后下肢深静脉血栓形成，心，脑，肾，肺等重要器官栓塞。

其他：

。

我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。

针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。

但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对防止，且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。

【术后主要考前须知】停服两周抗凝血药后再考虑手术，直到术后无出血倾向后再尊医嘱开

始服用。

可早期下地，但不过度活动。

术后第二天开始训练膀胱，注意阴囊水肿。

我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托人并理解了上述信息。

经治医师签字：

高某签字时间：

2021年10月12日10时30分签字地点：

医师办公室

'—术者签字闻某签字时间：

2021年10月12日16时20分签字地点：

医师办公室

患者及委托人意见

我及委托人确认：

医师向我解释过我的病情及所接受的手术，并已就第1到14项〔请填第〔〕到〔〕项〕医疗风

险向我进行了详细说明。

我了解手术可能出现的风险、效果及预后等情况，并知道手术是创伤性治疗手段，由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响，术中术后可能发生医疗意外及存在医师不可事先预见的危险情况；

医师向我解释过其他治疗方式及其风险，我知道我有权拒绝或放弃此手术，也知道由此带来的不良后果及风险，我已就我的病情、该手术及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。

我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明

〔请患者或委托人注明我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明字样〕

我〔填冋意〕接受该手术方案并愿意承当手术风险。

并授权医师：

在术中或术后发生紧急情况下，为保障本人的生命平安，医师有权按照医学常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的手术方案实施必要的抢救。

患者签字：

委托代理人签字：

签字时间：

年月日时分签字地点：

我不冋意_〔填不冋意〕接受该手术方案，并且愿意承当因拒绝施行手术而发生的一切后果。

患者签字：

委托代理人签字：

张某〔夫妻关系〕一

签字时间：

2021年10月12日11时00分签字地点：

医师办公室

备注

如果患者或委托人拒绝签字，请医生在此栏中说明。

患者本人不冋意手术但拒绝签字，认为风险太大，医生又不能承诺任何风险可以百分百避免，已详细告知不做手术的严重后果及保守治疗的各种方法和考前须知，特别是发生嵌顿后应尽快到医院诊治等医嘱，但其委托人理解并签字，特此说明。

告知医师：

高某闻某时15分

注：

1、术前未能预料、未告知的情况，如手术方案更改、切除器官、腔镜手术改开刀手术等，应重新履行告知并签署知情同意书。

尊敬的患者：

您好！

您好！

根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：

术前诊断、手术名称、

手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。

帮助您了解相关知识，作出选择。

般项目

患者姓名王某性别女年龄35

科室普外病房外一病案号123478_

【术前诊断】胆囊结石右上腹隐痛间断发作两年，无发热黄疸史。

胶原病缓解期。

【拟手术指征及禁忌症】慢性胆囊炎反复发作药物保守治疗无效且有加重趋势，胆囊结石，无

胆囊萎缩。

肥胖，皮质激素治疗胶原病影响抗感染效果，有胆囊坏疽穿孔腹膜炎和胰腺炎的危

险。

无手术禁忌证。

【替代医疗方案】〔不冋的治疗方案及手术方式介绍〕

根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：

经腹腔镜胆囊切除术一一胆囊壁无增厚，收缩功能尚可，界限清晰，患者抗感染能力差微创伤

口减少感染时机，胶原病缓解期，停用激素一月余，在医学常规原那么允许下尊重患者主观选择

腔镜手术的意愿。

开腹胆囊切除术一一由于上述原因不适宜腹腔镜手术且患者拒绝腹腔镜手术。

医师告知

胆囊切开取石术一一该手术目前是探索性手术，重点是关于再生结石和发生癌变的理论缺之

依据及实证研究，学术界主流不提倡实行该手术，且存在取石不净、胆痿、诱发胰腺炎等并发

症，对自身条件特殊而又无可靠依据经验积累的情况下应慎重选择。

【建议拟行手术名称】腹腔镜胆囊切除术

【手术目的】去除病灶，缓解病症，减少因反复感染诱发或影响胶原病的治疗因素

【手术部位】上腹部

【拟行手术日期】_。

【拒绝手术可能发生的后果】功能改变，病情加重，继发胰腺炎，癌变，在应用激素治疗胶原

病期间胆囊炎发作治疗将更加困难，手术风险更大。

【患者自身存在高危因素】胶原病，肥胖。

【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材

□自费"局部自费"超过千兀〔详见使用自费药品和高值医用耗材告知冋意书〕

【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】

□1、麻醉意外见麻醉知情同意书。

心脑血管意外。

□2、术中周围组织脏器损伤及相应并发症，肝脏、胆道损伤〔胆汁性腹膜炎、肝胆管狭窄、黄疸、胆管炎等〕

□3、术中因粘连重、解剖变异、肿瘤等因素而中转开腹手术可能。

□4、皮下气肿、气胸、空气栓塞、咼碳酸血症。

□5、术后结石复发，胆管残留结石。

□6、术后出血，需一次手术。

□7、术后腹腔感染，且有诱发或加重胶原病之风险。

□8术后呼吸、泌尿系统感染，下肢深静脉血栓形成。

□9、术后腹痛病症可能不缓解。

□10、胆囊切除术后综合症〔长期腹泻、疼痛病症不缓解〕

□11、粘连性肠梗阻。

□12、切口积液、血肿、感染、愈合延迟、切口疝。

其他：

。

我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。

针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。

但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对防止，且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。

【术后主要考前须知】按医嘱时间进食。

早期下地活动。

注意皮肤巩膜有无黄染。

我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托人并理解了上述信息。

经治医师签字：

—高某签字时间：

2021年10月15日_14_时_30分签字地点：

医师办公室

术者签字：

闻某签字时间：

2021年10月15日_15_时_10_分签字地点：

医师办公室

患者及委托人意见

我及委托人确认：

医师向我解释过我的病情及所接受的手术，并已就第1到12项〔请填第〔〕到〔〕项〕医疗

风险向我进行了详细说明。

我了解手术可能出现的风险、效果及预后等情况，并知道手术是创伤性治疗手段，由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响，术中术后可能发生医疗意外及存在医师不可事先预见的危险情况；

医师向我解释过其他治疗方式及其风险，我知道我有权拒绝或放弃此手术，也知道由此带来的不良后果及风险，我已就我的病情、该手术及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。

我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明

〔请患者或委托人注明“我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明〞字样〕

我同意〔填同意〕接受该手术方案并愿意承当手术风险。

并授权医师：

在术中或术后发生紧急情况下，为保障本人的生命平安，医师有权按照医学常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的手术方案实施必要的抢救。

患者签字：

王某委托人签字：

签字时间：

2021年10月15日15.时15分签字地点：

医师办公室

我〔填不冋意〕接受该手术方案，并且愿意承当因拒绝施行手术而发生的一切后果。

患者签字：

委托代理人签字：

签字时间：

年月日时分签字地点：

备注

如果患者或委托人拒绝签字，请医生在此栏中说明。

注：

1、术前未能预料、未告知的情况，如手术方案更改、切除器官、腔镜手术改开刀手术等，应重新履行告知并签署知情同意书。

甲状腺癌手术知情同意书

尊敬的患者：

您好！

根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：

术前诊断、手术名称、

手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。

帮助您了解相关知识，作出选择。

般项目

患者姓名林某性别男年龄75

科室普通外科病房外一病房病案号123456

医

师

告

知

【术前诊断】甲状腺癌颈前肿物半年，伴声音嘶哑两周。

【拟手术指征及禁忌症】恶性肿瘤，无远处转移，药物保守治疗无效，切除肿瘤是首选治疗方

式，无手术禁忌症。

【替代医疗方案】〔不冋的治疗方案及手术方式介绍〕

根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：

1、肿瘤中期、局部侵犯神经及颊部、对侧可疑病变、应行甲状腺全切除术含淋巴清扫；

2、局限单侧、肿瘤小于2公分、未发现淋巴转移、对侧未发现病变的情形，可行甲状腺一叶

全切除及峡部切除，或一叶全切及对侧叶局部切除。

3、放疗、化疗、介入、离子、碘131治疗这些方式针对不冋病人在切除肿瘤术前术后个性

化采用有助于防止癌症转移提高治愈率，或晚期无法手术、或拒绝手术者采用，但效果不如手

术方式，且有较大副作用，如造成周围重要器官损伤，影响全身代谢功能，加大手术难度和风

险，有些肿瘤生物特性决定采用上述非手术疗法效果不好等。

【建议拟行手术名称】甲状腺全切除术区域淋巴结清扫

【手术目的】确认诊断，病理结果指导选择进一步辅助治疗最正确方案，去除病灶，缓解病症，

防止转移或复发，延长生命。

【手术部位】颈部双侧甲状腺及区域淋巴结

【拟行手术日期】

【拒绝手术可能发生的后果】功能改变，病情加重，癌症扩散失去手术治疗时机，不能得到有

针对性的病理依据，以指导进一步的化疗或放疗。

【患者自身存在咼危因素】75岁咼龄，咼血压，心脏病，糖尿病

【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材

□自费"局部自费□超过千元〔详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书〕

【术中或术后可能出现的并发症、