居住在住宅楼的老年人消防安全设施管理.docx
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居住在住宅楼的老年人消防安全设施管理
居住在住宅楼的老年人消防安全设施管理
本问卷是完全匿名的，所有资料完全用于教育用途，并且是保密的，所以不需要担心。
第一部分基本信息
1.您的性别是[单选题]*
○男
○女
2.您的年龄是[单选题]*
○60-65
○66-69
○70-74
○75-79
○80-84
○≥85
3.您的教育程度是[单选题]*
○无教育背景
○自学
○小学
○初中
○高中
○大学
○其他_________________
4.您的行动能力如何[单选题]*
○正常
○需要拐杖
○需要三/四爪拐杖
○需要助行架
○需要轮椅
5.您在家中生活需要多少人的照料[单选题]*
○不需要他人照料
○1人或2人
○3人或以上
6.您的收入来源是[多选题]*
□退休金
□家人资助
□存款
□社会援助
□其他_________________
7.您当前居住的房子的大小[单选题]*
○≤60平米
○61-80平米
○81-120平米
○121-140平米
○＞140平米
8.您是否患有以下疾病[多选题]*
□近视
□远视
□散光
□老花眼
□干眼症
□眼引流管堵塞
□白内障
□青光眼
□老年性耳聋
□耳聋
□听力损失
□痴呆
□其他_________________
9.您是否有以下慢性病历史[多选题]*
□慢性肺病
□哮喘
□心脏病
□糖尿病
□中风
□其他_________________
10.您参加过消防安全演习吗？
[单选题]*
○是
○否（请跳至第12题）
11.如果有，是多久之前参与的？
（如上题填否则此题无需作答）[单选题]
○六个月之内
○六个月至一年内
○一年至三年内
○三年或更久之前
12.您接受过消防安全训练吗？
[单选题]*
○是
○否（请跳至第14题）
13.如果有，是多久之前接受的？
（如上题填否则此题无需作答）[单选题]
○六个月之内
○六个月至一年内
○一年至三年内
○三年或更久之前
第二部分行动能力与日常生活活动量表
请选出您过去一年日常生活中的实际情况
1-完全不能
2-勉强可以
3-一般
4-基本可以
5-完全可以
14.自己洗澡[单选题]*
完全不能
○1
○2
○3
○4
○5
完全可以
15.自己更衣（把衣服从衣柜里拿出来并换上）[单选题]*
完全不能
○1
○2
○3
○4
○5
完全可以
16.自己上厕所[单选题]*
完全不能
○1
○2
○3
○4
○5
完全可以
17.自己进食[单选题]*
完全不能
○1
○2
○3
○4
○5
完全可以
18.自己上床、起床[单选题]*
完全不能
○1
○2
○3
○4
○5
完全可以
19.在柜子里找东西[单选题]*
完全不能
○1
○2
○3
○4
○5
完全可以
20.自己搭配衣服[单选题]*
完全不能
○1
○2
○3
○4
○5
完全可以
21.开门或接电话[单选题]*
完全不能
○1
○2
○3
○4
○5
完全可以
22.在家里四处走动[单选题]*
完全不能
○1
○2
○3
○4
○5
完全可以
23.做轻松的家务[单选题]*
完全不能
○1
○2
○3
○4
○5
完全可以
24.搭乘公共交通工具[单选题]*
完全不能
○1
○2
○3
○4
○5
完全可以
25.过马路[单选题]*
完全不能
○1
○2
○3
○4
○5
完全可以
26.上下台阶[单选题]*
完全不能
○1
○2
○3
○4
○5
完全可以
27.从坐下到站立[单选题]*
完全不能
○1
○2
○3
○4
○5
完全可以
28.无支撑站立[单选题]*
完全不能
○1
○2
○3
○4
○5
完全可以
29.从站立到坐下[单选题]*
完全不能
○1
○2
○3
○4
○5
完全可以
30.双脚并拢站立，无需支撑[单选题]*
完全不能
○1
○2
○3
○4
○5
完全可以
31.伸出手臂向前[单选题]*
完全不能
○1
○2
○3
○4
○5
完全可以
32.在地板上找东西[单选题]*
完全不能
○1
○2
○3
○4
○5
完全可以
33.转身向后看[单选题]*
完全不能
○1
○2
○3
○4
○5
完全可以
34.三百六十度旋转[单选题]*
完全不能
○1
○2
○3
○4
○5
完全可以
35.把一只脚放在凳子上，另一只脚站立[单选题]*
完全不能
○1
○2
○3
○4
○5
完全可以
36.单脚站立[单选题]*
完全不能
○1
○2
○3
○4
○5
完全可以
第三部分家庭设施满意度
请选出您对家里设施的满意程度
1-非常不满意
2-不满意
3-一般
4-满意
5-非常满意
37.走廊宽度[单选题]*
很不满意
○1
○2
○3
○4
○5
很满意
38.门口宽度[单选题]*
很不满意
○1
○2
○3
○4
○5
很满意
39.楼梯宽度[单选题]*
很不满意
○1
○2
○3
○4
○5
很满意
40.卧室的大小[单选题]*
很不满意
○1
○2
○3
○4
○5
很满意
41.厕所的大小[单选题]*
很不满意
○1
○2
○3
○4
○5
很满意
42.客厅的大小[单选题]*
很不满意
○1
○2
○3
○4
○5
很满意
43.家里与安全出口的距离[单选题]*
很不满意
○1
○2
○3
○4
○5
很满意
44.安全出口的数量[单选题]*
很不满意
○1
○2
○3
○4
○5
很满意
45.楼梯的数量[单选题]*
很不满意
○1
○2
○3
○4
○5
很满意
46.斜坡（用于推轮椅或使用推车搬运重物）[单选题]*
很不满意
○1
○2
○3
○4
○5
很满意
47.墙面的颜色[单选题]*
很不满意
○1
○2
○3
○4
○5
很满意
48.各种指示牌的颜色[单选题]*
很不满意
○1
○2
○3
○4
○5
很满意
49.地板的颜色[单选题]*
很不满意
○1
○2
○3
○4
○5
很满意
50.烟雾探测器[单选题]*
很不满意
○1
○2
○3
○4
○5
很满意
51.热感探测器[单选题]*
很不满意
○1
○2
○3
○4
○5
很满意
52.声音警报系统（火灾时发出声音警报的设备）[单选题]*
很不满意
○1
○2
○3
○4
○5
很满意
53.视觉警报系统（火灾时闪烁红光发出警报的设备）[单选题]*
很不满意
○1
○2
○3
○4
○5
很满意
54.灭火器[单选题]*
很不满意
○1
○2
○3
○4
○5
很满意
55.自动喷水灭火系统
[单选题]*
很不满意
○1
○2
○3
○4
○5
很满意
56.消防软管卷盘系统
[单选题]*
很不满意
○1
○2
○3
○4
○5
很满意
57.应急照明灯[单选题]*
很不满意
○1
○2
○3
○4
○5
很满意
58.安全照明灯[单选题]*
很不满意
○1
○2
○3
○4
○5
很满意
59.安全出口照明[单选题]*
很不满意
○1
○2
○3
○4
○5
很满意
60.空调系统[单选题]*
很不满意
○1
○2
○3
○4
○5
很满意
61.抽风系统[单选题]*
很不满意
○1
○2
○3
○4
○5
很满意
62.出口标识的地点[单选题]*
很不满意
○1
○2
○3
○4
○5
很满意
63.出口标识的大小[单选题]*
很不满意
○1
○2
○3
○4
○5
很满意
64.出口标识的颜色[单选题]*
很不满意
○1
○2
○3
○4
○5
很满意
65.扶手的尺寸[单选题]*
很不满意
○1
○2
○3
○4
○5
很满意
66.扶手的位置[单选题]*
很不满意
○1
○2
○3
○4
○5
很满意
67.扶手的长度[单选题]*
很不满意
○1
○2
○3
○4
○5
很满意
68.窗户的数量[单选题]*
很不满意
○1
○2
○3
○4
○5
很满意
69.门窗位置及尺寸[单选题]*
很不满意
○1
○2
○3
○4
○5
很满意
70.门窗打开的难易程度[单选题]*
很不满意
○1
○2
○3
○4
○5
很满意
71.卧室防滑地板[单选题]*
很不满意
○1
○2
○3
○4
○5
很满意
72.厕所防滑地板[单选题]*
很不满意
○1
○2
○3
○4
○5
很满意
73.客厅防滑地板[单选题]*
很不满意
○1
○2
○3
○4
○5
很满意
第四部分生活质量
请按实际生活评价您的生活质量
74.您如何评价您的生活质量？
[单选题]*
很不满意
○1
○2
○3
○4
○5
很满意
75.您满意您的健康状况吗？
[单选题]*
很不满意
○1
○2
○3
○4
○5
很满意
76.您满意在当前消防设计下的生活吗？
[单选题]*
很不满意
○1
○2
○3
○4
○5
很满意
77.您常常感到身体疼痛吗？
[单选题]*
非常频繁
○1
○2
○3
○4
○5
完全没有
78.您有多难处理身体上的疼痛？
[单选题]*
非常困难
○1
○2
○3
○4
○5
完全没有
79.在您的日常生活中需要吃多少种药或经受多少种治疗？
[单选题]*
非常多
○1
○2
○3
○4
○5
完全没有
80.您容易疲劳吗？
[单选题]*
非常容易
○1
○2
○3
○4
○5
不易
81.您有充足的精力去应付日常生活吗？
[单选题]*
完全没有
○1
○2
○3
○4
○5
充足
82.您有睡眠困难吗？
[单选题]*
严重
○1
○2
○3
○4
○5
毫无
83.您满意您的睡眠质量吗？
[单选题]*
很不满意
○1
○2
○3
○4
○5
很满意
84.您满意您的生活吗？
[单选题]*
很不满意
○1
○2
○3
○4
○5
很满意
85.您觉得您的生活有意义吗？
[单选题]*
毫无意义
○1
○2
○3
○4
○5
充满意义
86.您能集中精神吗？
[单选题]*
完全不能
○1
○2
○3
○4
○5
完全可以
87.您对您的外貌满意吗？
[单选题]*
很不满意
○1
○2
○3
○4
○5
很满意
88.您对自己的评价是多少？
[单选题]*
很不满意
○1
○2
○3
○4
○5
很满意
89.您对自己满意吗？
[单选题]*
很不满意
○1
○2
○3
○4
○5
很满意
90.您满意您的能力吗？
[单选题]*
很不满意
○1
○2
○3
○4
○5
很满意
91.您有消极的感受吗？
[单选题]*
经常
○1
○2
○3
○4
○5
从来没有
92.您的行动能力如何？
[单选题]*
很不满意
○1
○2
○3
○4
○5
很满意
93.您满意您的行动能力吗？
[单选题]*
很不满意
○1
○2
○3
○4
○5
很满意
94.您有困难去完成日常工作吗？
[单选题]*
很不满意
○1
○2
○3
○4
○5
很满意
95.您满意您的工作能力吗？
[单选题]*
很不满意
○1
○2
○3
○4
○5
很满意
96.您对自己的人际关系满意吗？
[单选题]*
很不满意
○1
○2
○3
○4
○5
很满意
97.您满意您的家人给予您的支持吗？
[单选题]*
很不满意
○1
○2
○3
○4
○5
很满意
98.您满意您的朋友给予您的支持吗？
[单选题]*
很不满意
○1
○2
○3
○4
○5
很满意
99.在日常生活中您感到安全吗？
[单选题]*
很不满意
○1
○2
○3
○4
○5
很满意
100.您觉得您生活在安全和安心的环境中吗？
[单选题]*
很不满意
○1
○2
○3
○4
○5
很满意
101.您觉得您的生活环境舒适吗？
[单选题]*
很不满意
○1
○2
○3
○4
○5
很满意
102.您觉得您的生活环境健康吗？
[单选题]*
很不满意
○1
○2
○3
○4
○5
很满意
103.您满意您的生活条件吗？
[单选题]*
很不满意
○1
○2
○3
○4
○5
很满意
104.您有足够的金钱去满足您的需求吗？
[单选题]*
很不满意
○1
○2
○3
○4
○5
很满意
105.您能得到您需要的咨询吗？
[单选题]*
很不满意
○1
○2
○3
○4
○5
很满意
106.您有足够的休闲活动的机会吗？
[单选题]*
很不满意
○1
○2
○3
○4
○5
很满意
107.您对您获取医疗服务的便捷性的满意度如何？
[单选题]*
很不满意
○1
○2
○3
○4
○5
很满意
108.您满意您的交通出行状况吗？
[单选题]*
很不满意
○1
○2
○3
○4
○5
很满意
109.您满意您社区的消防安全教育吗？
[单选题]*
很不满意
○1
○2
○3
○4
○5
很满意
110.您觉得您的消防知识掌握到了何种程度？
[单选题]*
很不满意
○1
○2
○3
○4
○5
很满意
111.如果您遭遇火灾，您觉得您会表现好吗？
[单选题]*
很不满意
○1
○2
○3
○4
○5
很满意
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