护理安全管理制度内容护理安全管理制度0.docx

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护理安全管理制度内容护理安全管理制度0

【护理安全管理制度内容】护理安全管理制度

护理安全管理制度

同济医院——护理安全管理制度

一、护理安全管理制度------------------------------------------------2

二、重点环节的应急管理制度------------------------------------------3

三、护理不良安全事件的管理及报告制度--------------------------------4

四、病人管道管理制度------------------------------------------------5

五、管道标识管理制度------------------------------------------------6

六、预防管道滑脱制度------------------------------------------------7

七、压疮患者风险评估及报告制度--------------------------------------8

八、防范患者坠床、跌倒管理制度--------------------------------------9

九、住院患者日常生活自理能力评估制度--------------------------------10

十、医嘱执行制度----------------------------------------------------11十一、口头医嘱执行制度----------------------------------------------12十二、急危值登记及报告制度-----------------------------------------13十三、住院病人安全转运制度-----------------------------------------14十四、各种标识管理制度----------------------------------------------15十五、医护沟通制度--------------------------------------------------16十六、手术部位确认标识制度------------------------------------------17十七、手术安全核查与风险评估制度------------------------------------18十八、手卫生制度---------------------------------------------------19十九、安全用药制度--------------------------------------------------20二十、用药后观察制度------------------------------------------------21二十一、药物不良反应报告制度----------------------------------------22二十二、输注药物配伍禁忌管理制度------------------------------------23二十三、重点药物观察制度-------------------------------------------24二十四、输液反应的处理报告制度-------------------------------------25二十五、输血反应的报告处理制度-------------------------------------26

一、护理安全管理制度

1.各环节和各种操作前严格执行病人身份识别制度，至少使用两套识别码（腕带标识加姓名或姓名加住院号）识别病人身份。

禁止使用床号识别患者身份。

2.非抢救病人不得使用口头医嘱和电话医嘱。

如在抢救重危病人使用口头医嘱时严格执行口头医嘱执行制度，得到对方确认所复述的内容无误后方可执行。

3.危及到病人安全的异常检查、检查结果（危急值）需要及时通知临床医护人员，临床护士接到通知后立即记录并转告医生，医生确认后记录时间及签名。

4.严格执行麻醉、精神药品、毒性药品、化疗药品、高浓度电解质药液及冰箱内药品管理制度。

5.严格执行手术病人的安全核查制度，确保手术病人、手术部位及手术操作的正确。

6.严格执行医院感染管理制度，保证手卫生的有效落实。

7.对危重症患者，及时作出危险性评估（如生活自理能力、压疮、跌伤等），并采取有效的预防措施。

8.危重患者、手术病人转运过程中，严格执行重危患者、手术患者转运规程，保证患者的安全转运。

并严格按照交接制度作好交接及签名。

二、重点环节的应急管理制度

1.科室应设立突发事件应急处理领导小组，科室领导（科主任和护士长）担任总指挥，负责对科室在治疗用药、输血核对、治疗操作、标本采集、围手术期、护理安全等重点环节的应急情况进行管理。

2.对于护理工作中重点环节的应急管理应当遵守预防为主原则。

3.科室应建立重点环节日常监测，做好各个班次的交接班工作。

人人知晓科室应急上报流程及应急预案，确保监测与预警系统的正常运行。

4.任何个人对突发事件不得隐瞒、缓报、谎报或者授意他人隐瞒、缓报、谎报。

5.科室突发事件应急处理领导小组接到报告后应当组织力量对报告事项进行调查核实、采取必要的控制措施，及时报告调查情况并决定是否启动突发事件的应急预案。

6.突发事件应急预案启动后科室人员必须及时到达规定的岗位，服从统一指挥、调动。

7.科室应根据事件的关键环节管理出现的问题，组织相关人员分析、讨论，认真总结原因，对实施中发现的问题及时修订、补充、改进工作。

三、护理不良安全事件的管理及报告制度

1.护理不良安全事件定义：

在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗护理工作的正常运行和护理人员人身安全的因素和事件。

2.护理不良安全事件范围：

⑴治疗问题：

错误治疗、治疗不及时、院内感染、错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。

⑵意外事件：

包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死、压疮、管路滑脱等。

⑶辅助检查问题：

标本丢失、标本错误。

⑷医患沟通：

包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。

⑸其他非上列导致不良后果的事件。

3.报告部门：

根据事情发生的轻重、性质和引发后果的严重性报告护理部、医疗安全监督办公室及院主管领导。

4.报告形式

⑴紧急电话报告：

仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等），紧急情况使用。

⑵网络报告：

登陆兰大一院护理网页,直接用工号及密码进入网站，点击不良事件上报系统进行上报。

护士长次日进入兰大一院护理管理系统再次报告不良事件。

5.护理安全不良事件报告、处理程序：

⑴护理部每天有专人负责收集护理的《护理安全不良事件报告表》，并对事件进行分类统计，护理部及时了解和沟通做出初步分析，定期将本月所有护理安全（不良）事件汇总，进行，并在护士长例会上反馈给相关科室，提出改进建议。

⑶护理部以护理安全不良事件案例成因分析结果，修订护理工作制度或完善流程，负责对全院护理人员进行护理不良事件报告知识培训。

6.护理不良安全事件上报奖惩：

⑴护理人员每次上报不良事件必须真实、准确，不得有弄虚作假行为，如上报的不良事件，护理安全管理小组落实无弄虚作假行为，每一件奖励10元。

如为弄虚作假行为根据事件的轻重给予批评、记过、警告处罚。

⑵科室有不良事件发生，根据事件的轻重、性质及事件影响的后果不按规定上报及处理，一经查出将给于一定的处罚。

⑶已构成医疗事故和差错的医疗安全（不良）事件，按《兰州大学第一医院医疗事故处罚》规定执行。

四、病人管道管理制度

1.携带导管的患者须进行《住院患者导管滑脱风险评估表》，根据评估结果采取相应的预防措施。

2.凡是病人有管道的，护士必须在管道上贴上标签。

3.导管的风险程度分为：

①高危导管：

脑室引流管、气管插管、气管切开套管、胸腔引流管、心包引流管、漂浮导管、“T”管、动脉留置针、透析管、中心静脉留置管、前列腺及尿道术后的导尿管。

②中危导管：

三腔管、各类造瘘管、腹腔引流管。

③低危导管：

导尿管、普通氧气管、普通胃管。

4.导管评估、记录要求：

评估内容：

留置时间、部位、深度、固定、是否通畅、局部情况、护理措施（保持通畅、标记分明、准确留置、固定牢靠、保持清洁）。

5.管道颜色及书写内容要求：

①所有的管道均应填写管道名称、置管日期或更换日期、时间、责任人。

高危管道用红色管道标签、中危管道用橙色管道标签、低危管道用绿色管道标签。

②管道滑脱、拔出管道立即报告值班医生或护士长并立即采取补救措施，执行管道滑脱的处理流程。

并立即按护理不良安全事件立即上报。

（4）管道滑脱有意隐瞒不上报，一经查出将按有关规定严肃处理。

五、管道标识管理制度

1.由静脉通路输入的静脉高营养制剂、血管活性药物、镇静药物、肌肉松弛药物、血液制品、溶栓药物等，在静脉管道上应有标识，清晰、醒目、易于辨认。

2.不同管道应使用相应的颜色标识。

3.标识上应标注（开始、更换）时间，签名，备注栏内可标注特殊药品。

（）4.注射泵泵管应在始末位置（即出口处及入口处）同时进行相同标签标识。

5.肠内营养、膀胱冲洗、腹腔冲洗等特殊治疗使用输液器者，标识应贴于管道的莫非氏滴管处。

6.各种引流管道的标识应贴于引流管近伤口端。

7.使用氧气管道时，须保持管道清洁、通畅；间断吸氧者，停氧期间，氧气管必须放置于氧气管道收纳袋中。

六、预防管道滑脱制度

1.病人入院后，护士对安置有管道的病人，进行《住院患者导管滑脱风险评估表》。

2.根据评估结果采取相应的预防措施，并对患者或家属进行健康教育及告知，并签字认可。

3.在院期间发生管道滑脱根据管道滑脱后所致后果的严重性，立即电话或将评估表上报护士长及科护士长，积极进行核查，核查后将签署意见立即上报护理部。

4.鼓励科室及其他人员上报管道滑脱事件，以便查找发生管道滑脱事件发生的原因、以利于工作流程、制度、规程的改进。

5.患者发生管道滑脱后，查实属于未认真执行管道滑脱预防措施而发生管道滑脱者给护士相应处罚。

6.患者发生管道后立即按管道滑脱流程进行处理。

七、压疮患者风险评估及报告制度

1.病人入院后，护士必须对患者进行《Breaden评估表》评估。

2.评分低于17分者，使用计算机Braden评分评估流程，并采取相应的护理措施。

3.作好护理防护措施，防止患者发生压疮。

4.鼓励科室及其他人员上报压疮事件，以便查找压疮事件发生的原因、以利于工作流程、制度、规程的改进。

5.患者发生压疮后，查实不属于难免压疮的情况，对该护士给予处罚。

6.患者发生压疮后立即按护理规范进行压疮护理。

申报难免压疮条件：

以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重，医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项可申报难免压疮。

八、防范患者坠床、跌倒管理制度

1.病人入院后须进行《住院患者跌倒危险因素评估表》，根据评估结果对患者或家属进行健康教育及告知，并签字认可。

2.当患者病情变化如手术、有创检查治疗、治疗性管路/造瘘、透析、分娩或使用特殊药物。

如镇静、镇痛药、麻醉、肌肉松弛药、利尿剂、缓泻剂、降压药、降糖药、抗抑郁药、抗惊厥药、扩血管药、抗心律失常药、化疗药时需要进行《住院患者跌倒危险因素评估表》。

根据评估结果对患者或家属进行健康教育及告知，并签字认可。

3.按要求采取护理措施，防止患者发生跌倒、坠床。

4.在院期间发生跌倒、坠床立即上报给护理部。

5.鼓励科室及其他人员上报跌倒、坠床事件，以便查找坠床、跌倒事件发生的原因、以

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利于工作流程、制度、规程的改进。

6.患者发生跌倒、坠床，查实属于护士未认真拟职、未严格落实各项措施所致，对该护士给予处罚。

7.患者发生坠床、跌倒后立即按流程进行处理。

九、住院患者日常生活自理能力评估制度

1.病人入院后须进行《日常生活活动能力（adL）评估表》，根据评估结果采取必要的护理措施。

2.当患者病情变化如手术、有创检查治疗、治疗性管路/造瘘、透析、分娩或使用特殊药物。

需要进行《日常生活活动能力（adL）评估表》，根据评估结果对患者采取必要的护理措施。

3.100分日常生活能力自理，不一定能独立生活；60分以上患者基本可以自理；60-40分需要少量帮助；40-20分需要大量帮助；20分以下,生活完需要完全帮助。

十、医嘱执行制度

1.护士给病人执行的医嘱均由临床执业医师下达。

护士执行医嘱时必须准确、及时，不得更改。

没有医生的医嘱，护士不得给病人进行处理。

2.开出需紧急执行的医嘱由医生特别交待后，护士及时查对、执行。

3.对明显违反诊疗常规的错误医嘱、字迹模糊难以辨认的医嘱及遗漏的医嘱，护士有责任及时通知医生进行更改。

4.对可疑医嘱、必须查清确认后方可执行。

5.对外观或名称易混淆的药物，护士在执行这类医嘱时要进行复述、核对等，防止误用。

6.护除抢救患者外不得执行口头医嘱，抢救患者执行口头医嘱时，严格执行《口头医嘱执行制度》。

7.护士应每日查对全部医嘱，护士长或主班护士参与查对。

夜班查对当班和上一班医嘱。

8.接到医嘱指令后根据患者病情及医嘱种类进行执行。

临时医嘱必须在规定时间15min内执行。

长期医嘱对急危重患者的处置时间不超过30min，平诊患者处置时间不超过1h。

9.医生下达检验医嘱后所有检验标本采集前贴上标签，标签上应注明病人姓名、住院号或门诊号、科室、标本名称、检验项目。

紧急抽血检查项目医嘱要求在15min内执行，抽取标本立即送到检验科，其它紧急检查项目医嘱要在30min内执行。

10.护士执行医嘱时需打印医嘱执行单，执行后在执行单上签全名及执行时间。

11.交接班时应检查医嘱是否处理完毕，值班期间随时查看有无新开医嘱。

凡需下一班护士执行的医嘱，应交代清楚并做好记录。

12.患者手术、分娩、转科、出院或死亡后，当班护士应停止以前所有医嘱

十一、口头医嘱执行制度

1.口头医嘱必须是在危急重症患者实施紧急抢救情况下或手术中方可使用，一般情况下不得执行口头医嘱。

2.在危重患者抢救过程中，医生下达口头医嘱必须清晰说出药物名称、剂量（不得使用容量单位表示）、用药途径，护士执行时须大声复述一遍，双方确认后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。

3.病区抢救车内，建立抢救用药记录本，记录抢救时执行口头医嘱的时间、药物剂量、用法及各项紧急处置的内容，保留抢救用品，事后医护双方进行确认核查并签字。

4.抢救结束后医生依据抢救用药记录及保留的空安瓿及时补开医嘱。

5.在执行有双重检查要求（尤其是超常规用药）医嘱时，医护双方采取主、被动复述方式，双方核查无误后方可执行并记录于抢救用药记录本。

十二、急危值登记及报告制度

1.临床科室人员接到医技科室向临床科室报告的“危急值”报告时，接听人员认真倾听，在听清楚报告内容、并在报告人确认的情况下做好记录。

2.记录内容包括患者姓名、住院号、检查项目名称、检查结果、接听电话时间、报告主管医生或值班医生时间。

3.记录完毕后立即向主管医生或值班医生转告，并将记录内容向被报告人过目。

4.临床医生接到报告后向患者处置时开具的医嘱护士要立即执行。

十三、住院病人安全转运制度

1.出、入院病人的护送

⑴接诊室有入院病人入院时，如为行动不便或病情较重的病人通知辅助运转中心用轮椅、平车等送至病房，必要时由医护人员护送。

⑵急诊科病情危重的病人经抢救后需住院时，应提前通知病区值班人员作好准备，并由急诊科医护人员直接护送至病房，入院手续由家属或医护人员补办。

2.手术病人运送

⑴凡手术病人由手术室护士负责接送。

不能行走及给予麻醉前用药的手术病人，应用平车接送。

重危病人须有经（主）治医师陪送。

⑵接送病人出入时应注意保护病人，防止碰伤，移动病人到手术台或平车，须锁住刹车或有人扶住车身防止滑动，搬动病人时应轻巧稳妥。

⑶病人（特别是小儿）卧在手术台上等待手术或手术完毕等待送回病房时，巡回护士应在旁照顾，防止坠床摔伤。

⑷手术完毕，病人由经（主）管麻醉医师及麻醉恢复室护士送回病房，护送途中注意保暖及输液通畅情况。

3.检查、治疗及转科病人运送

⑴住院病人在院内做各种检查或治疗时，护士应正确评估病人的病情及活动自理能力，选择安全的运送方式。

一般情况下通知辅助运转中心护送，病情不稳定或重危病人须由医生或护士陪送，一级护理病人、病情危重或行走困难者，应用平车或轮椅运送。

⑵转科病人，由转出科室责任护士和运转部人员携带全部病案陪送病人前往转入科室。

⑶病人接受外院的检查和治疗时，必要时由医务人员陪

同，并备好急救药品及氧气。

十四、各种标识管理制度

1.腕带标识：

凡是住院病人都须佩戴腕带标识。

2.过敏标识：

药物过敏的病人要有二种过敏标识分别警示医务人员注意：

床头挂过敏标识牌、病历夹封面贴有过敏标识。

3.各种管道标识：

有导管的病人根据管道的危险分级在管道上适当的位置分别贴上不同颜色的管道标识。

4.各种药物存放标识：

按药品管理要求在柜上贴上相应标识。

5.特殊药物使用标识：

凡是患者使用严格控制输液速度的药物，限制输液时间的药物必须使用标签贴在输液瓶（注射器）上。

6.各种风险标识：

临床各科疾病需提醒护士重点观察的项目就在床头挂上风险警示标识。

如跌倒/坠床、压疮、防止管道滑脱等。

7.护理级别标识：

特护：

大红；一级护理：

红色；二级护理：

黄色；三级护理：

绿色。

十五、医护沟通制度

1.医护人员应及时互相交流病人的信息。

2.医护人员对工作采取配合、支持、协作态度，尤其在病人病情突变或须急救时，能相互代替应急处理日常工作。

3.医护人员应遵守双方尊重、信任、协作、谅解、制约、监督的道德关系。

4.医护人员应准确把握各自的位置和角色，医生主要的责任是做出正确的诊断和采取恰当的治疗手段。

护士的责任是能主动地执行医嘱，向病人解释医嘱的内容，取得病人的理解和合作。

5.护士不可盲目执行医嘱，如果发现医嘱有误，主动向医生提出意见和建议，协助医生修改、调整不恰当的医嘱。

6.医护人员应充分认识对方的作用，承认对方的独立性和重要性，支持对方工作，护士要尊重医生，主动协助医生，对医疗工作提出合理的意见，认真执行医嘱。

医生也要理解护理人员的辛勤劳动，尊重护理人员，重视护理人员提供的病人情况，及时修正治疗方案。

7.医护之间应该监督对方的医疗行为，以便及时发现和预防，减少医疗差错的发生。

8.在工作中医护人员一旦发生医疗差错，应该不护短、不隐瞒、不包庇，要给予及时纠正。

十六、手术部位确认标识制度

1.术前1日责任护士遵医嘱对手术患者进行查对（内容包括：

床号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位）。

2.经查对确认无误后，对手术区域进行皮肤准备。

3.夜班护士认真检查手术患者的术前准备情况，核对患者腕带标识是否与医嘱相符。

4.患者到手术室前，责任护士再次核对手术患者的床号、姓名、手术名称及部位，再次检查皮肤准备情况。

5.手术病人确认程序

⑴接病人时，当班护士和手术室人员共同核对腕带信息、床号、性别、年龄、疾病诊断、手术名称，确认无误后双方签字，将患者送到手术室。

⑵手术室巡回护士核对签字。

⑶麻醉师与病人沟通确认后并签字。

⑷手术医生术前再次核对病人的姓名、性别、年龄、手术部位（尤其是左右侧），确认无误后签字。

十七、手术安全核查与风险评估制度

1.手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

本制度所指的手术医师是指术者，特殊情况下可由第一助手代替。

2.本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。

3.手术患者均应配戴有患者身份识别信息的标识以便核查。

4.手术医师、麻醉医师、巡回护士分项填写《手术安全核查表》并共同确认。

无麻醉医师参加的手术，由手术医师、巡回护士填写相应内容。

5.实施手术安全核查的内容及流程。

⑴麻醉实施前：

核查各方共同依次确认《手术安全核查表》中第一项麻醉实施前内容：

患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位与标识、植入物、

假体、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、快速病理、皮肤是否完整、术野皮肤准备，手术、麻醉风险预警等。

由手术医师填写并在签名处签名。

⑵手术开始前：

按上述方式，核查第二项手术开始前内容：

患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位、手术体位、静脉通道、心电监护、血氧检测建立、术前术中特殊用药情况等。

由麻醉医师填写并在签名处签名（无麻醉医师参加的手术，由巡回护士填写相应内容）。

⑶患者离开手术室前：

按上述方式，核查第三项患者离开手术室前内容：

实际手术方式、麻醉方式、手术时间、植入物、输血、清点手术用物、确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、确认患者去向等。

由巡回护士填写并在签名处签名。

⑷随访项目由患者主管医师在出院前填写完善。

6.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

7.术中用药的核查：

由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。

8.手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人。

9.医务处、护理部等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

10.《手术安全核查表》由手术科室领取，随手术病历带入手术室，归入病案中保管。

11.手术科室与手术室之间要严格按照交接查对制度的要求进行逐项交接。

十八、手卫生制度

1.护理人员上班期间严禁留长指甲、戴戒指。

按要求进行洗手或手消毒，保持手部皮肤清洁和卫生。

2.下列情况必须洗手：

直接接触患者前后，特别是接触有破损的皮肤、粘膜前后；进行无菌操作、手术及侵入性操作前后；进入和离开隔离病房、重症监护病房、母婴同室、新生儿病房、烧伤病房、传染病房等重点部门时；戴口罩和穿脱隔离衣前后；脱去手套后；接触血液、体液和被污染的物品后。

3.在下列情况必须进行手消毒：

进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后；接触传染患者的血液、体液和被污染的物品后；接触特殊感染病原体之后；需要洗手而不便洗手时。

4.每次洗手时必须按洗手六步法的规定动作认真洗手和消毒。

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十九、安全用药制度

1.遵医嘱及时准确用药。

2.用药时严格执行“三查七对”，准确掌握给药剂量、浓度、方法和时间。

3.口服药做到看服到口，及时收回空药杯。

4.注射药物须两人核对；静脉用药应在药瓶上注明患者姓名、床号、药物名称和剂量，由另外一名护士核对并签名后方可应用于病人。

二十、用药后观察制度

1.护士应熟练掌握常用药物的疗效和不良反应。

2.对易发生过敏的药物或特殊用药应密切观察，如有过敏、中毒反应立即停止用药，并报告医生，必要时做好记录、封存及检验等工作。

3.应用输液泵、微量泵或化疗药物时，密切观察用药效果和不良反应，及时处理，确保用药安全。

4.巡视病房，根据病情和药物性质调整输液滴速，观察有无发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应，发现异常及时通知医生进行处理。

5.做好患者的用药指导，使其了解药物的一般作用和不良反应，指导正确用药和应注意的问题。

6.护士长要随时检查各班工作，注意巡视病房，发现问题及时处理。

（）二十一、药物不良反应报告制度

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