医院医疗质量管理制度.docx

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医院医疗质量管理制度

医院医疗质量管理制度

一、医疗质量管理制度

1.医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。

2.医院要建立质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

（1）树立为病人服务的思想。

医疗质量管理的内容及措施应力求为满足病人的需要，保证医疗工作以最佳和技术状态为病人服务。

（2）质量管理以控制预防为主的思想。

（3）系统管理的思想。

（4）标准化管理的思想。

（5）科学性与实用性统一的思想。

（6）对新招聘来院人员进行严格的岗位教育，学习各项规章制度和岗位职责教育。

3.开展全院性质教育。

4.各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。

5.对质量观念弱者要进行强化教育。

二、医疗质量管理领导小组制度

医院质量管理委员会（领导小组）在院长领导下进行工作。

科室质量控制小组在科主任领导下进行工作。

1.医院质量管理领导小组制度

（1）根据医疗、护理、总务、财务等实际情况及上级要求，结合我院的实际情况，制定质量标准。

（2）研究提高质量的方法和控制手段。

（3）对各科室、各部门的质量完成情况进行考核。

（4）随时对各种质量进行分析，定期向院长汇报。

三、医疗质量主要标准与指标

医疗质量主要标准

（1）诊断质量标准

正确性：

确诊要符合诊断要点，病史、体征、实验室及特殊检查具有的特性，拟诊要基本符合诊断要点。

诊断性治疗有效。

全面性：

主病，并发症，伴发症应依次列出；诊断疾病名称以国际疾病分类法为准。

及时性：

对急、危、重病应力争在24小时内确诊；疑难复杂病症应及时组织科内会诊，需其他科室会诊要及时和书面记录，必要时可组织全院会诊或及时转入上级医院。

（2）疗效评判标准

治愈：

病人症状消失，器官功能恢复正常，外伤创口愈合。

好转：

病人症状减轻，器官功能较首认明显好转。

（3）护理质量标准

护理技术操作合格率100%；

基础护理合格率100%；

一级护理合格率≥80%；

护理文书书写合格率≥90%；

年褥疮发生次数0

（4）技术操作规程

符合卫生部颁发的有关技术操作常规与规程。

（5）病历书写标准

按照卫生部印发的《病历书写规范》执行。

（6）工作质量标准

各项工作制度和各级各类人员岗位职责健全，并能认真执行。

患者、本院职工对医疗服务的满意程度在要求的指标以上。

四、医疗质量教育方案

1.坚持质量第一的指导思想。

2.院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，健全切实可行的质量管理方案。

3.质量管理方案的主要内容：

建立质量管理措施、效果评价及信息反馈等。

4.医院加强对全体人员进行质量管理教育，组织参加质量管理活动，对新进人员上岗前教育要包括质量教育。

5.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。

6.医院质量管理的重点是医疗、护理、医技病历及控制院内感染。

各级管理人员要把提高医疗质量作为管理工作的核心。

7.质量的检查结果与评价、奖惩相结合。

峡江县医院医疗质量控制与管理制度

医疗质量管理是医院管理的核心，关系到医院的生存和发展。

为使医疗质量管理落实到位，不断持续改进，根据《江西省二级综合医院等级评价标准》制订本方案，具体如下：

一、目的

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。

二、目标：

通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，达到医疗质量持续改进，以不断提高我院医疗质量水平，保证医疗安全。

三、健全质量管理及考核组织

（一）成立院、科三级质量管理组织

1.院级医疗质量管理委员会：

由院长负责，分管院长、医教部、医院专家和临床、医技科室负责人组成。

2、职能部门医疗质量管理小组：

由分管院长、医教部、护理部、药学部、院感控科、质管部、门诊部、等科室负责人组成。

3、科室医疗质量管理控制小组：

由科室主任、副主任、住院总医师和护士长组成。

（二）管理制度和实施措施

1．医院医疗质量理委员会（院级医疗质量管理控制体制）

（1）管理制度：

医院医疗质量管理委员会管理制度见《医疗质量管理委员会工作职责》。

（2）实施措施：

主要有病历书写质量检查；医疗环节（流程）质量实时检查监控；医技环节（流程）质量实时检查监控；医疗质量评价、总结报告；医疗纠纷、医疗过失、医疗事故分析、评价、教训总结与改进；

（3）考评内容见<医疗质量考核细则>。

2．科室医疗质量管理控制小组

（1）管理制度：

在医院医疗质量管理委员会的指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。

重点是质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗操作常规、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况。

根据检查情况提出奖惩意见。

督促、落实医院医疗质量管理委员会对本科提出的医疗质量存在问题的整改意见。

每月至少一次对科室医疗质量进行分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。

（2）实施措施：

组织学习医院各项规章制度、相关法律、法规、岗位职责、诊疗护理操作常规等，使医护人员能够熟知熟记，严格执行；根据科室具体情况，对容易发生医疗问题或纠纷的诊疗操作、技术项目等制定有针对性的防范、处理措施和应急预案，形成书面文字，经常性地组织学习；对医疗、护理工作进行随时监控，不定期抽查，发现问题及时处理并加以改进。

四、环节质量实时检查控制管理办法

环节质量实时检查控制是医疗质量管理控制的重点，是预防医疗缺陷、减少医疗纠纷、全面提高医疗质量的重要手段。

医疗质量实时控制方法如下：

（一）控制方式

1．现场控制：

通过住院病人的动态诊疗信息发现医疗偏差。

2．前馈控制：

通过住院病人的有关检查信息，在医师做出主要治疗前（如手术等）发现医疗偏差，及时纠正。

3．反馈控制：

通过各项诊疗活动结果的分析，总结经验教训，不断提高诊疗水平。

（二）检查手段

1．病历检查:

每月组织住院总医师，对全院运行病历书写情况进行督导、检查，发现问题及时整改，并上报质管部。

2．逻辑功能检查。

通过逻辑功能检查评价病案质量等。

如手术病人应有术前讨论、手术记录、切口愈合等级、手术费等；疑难病例、死亡病例应有讨论记录等。

五、实施全程医疗质量管理与持续改进

1、严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理；认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度；切实落实和督查首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等医疗制度，在全程医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态监控。

2、通过检查、反馈、评价、整改等措施，持续改进医疗质量。

六、切实加强医疗技术规范管理

1、完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并完善医疗技术意外处置预案和医疗技术风险预警机制，定期检查、督导及落实，坚决杜绝未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的医疗技术在我院应用。

2、严格审核与新开展的医疗技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，实施确保病人安全的方案，并建立相应的管理制度，对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价。

3、新开展的医疗技术，必须符合伦理道德规范，充分尊重病人的知情权和选择权，特别注意病人安全的保护。

院、部、科三级医疗质量管理体系

医疗质量管理是医院管理的核心，我院经过多年的持续改进和不断完善，尤其是通过医院管理年活动及医疗质量万里行活动的实施，现已形成比较完整的“院、科三级医疗质量管理体系”。

一、院级管理：

由医院各专业管理委员会（医疗质量管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会、院感管理委员会）履行院级医疗质量管理职责。

定期

召开各专业管理委员会会议，听取医教部工作汇报，针对发现的突出问题制定、修订和完善各种管理制度，研究预防措施，提出对发生突出问题的科室、当事人的处理意见。

二、部级管理：

由医教部及各职能部门（质控部、病案管理科、院感管理科、预防保健科、健康教育科等）协同其他职能部门（护理部等）履行日常监督、指导、协调、服务、信息反馈等职责，保证全院日常医疗工作安全、高效、协调、运转。

及时总结医疗质量管理过程发现的突出问题，向上级各专业管理委员会汇报，向下级各病区医疗质量管理小组反馈，并指导科室整改。

三、科级管理：

由各临床科室主要负责人（科主任、科副主任、护士长、住院总医师等）组成病区医疗质量管理小组履行科级医疗质量管理职责，负责本科室医疗质量管理。

定期接受上级医教部的指导、监督和考核，每天指导、监督本科室各医疗小组和每位医务人员，执行各种医疗法律法规、规章制度、诊疗护理规范常规，尤其是医疗核心制度的落实，真正做到以病人为中心。

（一）医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。

（二）医院要建全包括院级、科级、个人三级质量管理体系,建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

（三）院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

（四）质量管理的主要内容包括：

质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。

（五）医院要加强对全体人员进行质量管理教育，组织其参加质量管理活动。

（六）质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。

（七）质量的检查与评优、奖惩相结合。

对质量检查中出现的问题要进行认真研究，并制定相应的措施和对策。

附医疗质量考评奖惩办法：

由院级质量管理组织定期对医疗质量进行考核检查，考核成绩与科室的绩效工资挂钩，具体奖惩措施如下：

（一）每月对各科室进行综合医疗质量考评；

（二）要求各科室每月综合医疗质量考评成绩在90分以上；

（三）每月考评成绩在95分以上的科室，每增加1分即奖励科室绩效工资总额的1％；

（四）每月考评成绩在90分以下的科室，每降低1分即扣罚科室绩效工资总额的1％。

医疗质量管理制度

（一）医院必须把医疗质量管理列为医院工作的重点，建立院、科二级质量管理组织，医务科负责质量管理工作。

（二）院、科二级质量管理组织应根据有关规定和要求，制定医疗质量监控方案。

主要内容包括：

医疗质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。

（三）加强全面质量管理，定期检测，分析各项医疗质量指标，针对问题，提出对策，改进工作。

（四）建立、健全医疗质量登记、统计制度，定期通报质量管理情况。

（五）每月医疗质量的检查结果要与科室评优、个人评奖相结合，并作为职工奖惩管理的一项重要内容。