腹腔镜检查及手术知情同意书doc.docx

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腹腔镜检查及手术知情同意书doc

腹腔镜检查及手术知情同意书

　　腹腔镜检查或手术是在腹壁开0.5～1cm的微型口3～4个，将内窥镜置入腹腔，直视盆腹腔内的器官而得出诊断，并可通过电刀和其它器械进行手术治疗。

被称为盆腹腔疾病诊断的金标准，21世纪的手术方向。

　　你是因为：

_________而施术。

一般安排在月经干净3～7天，住院在手术室麻醉下实施，术中无痛苦，住院一般在一周内。

这是一种比较安全的检查或手术，但在少数情况下可能出现：

　　1．麻醉以外，需要抢救。

　　2．出血，肠管输尿管等损伤需要开腹修补。

　　3．术后可能出现肩痛，皮下气肿等，可在短期内自愈。

　　4．如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100％成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产，早产，妊娠并发症，宫外孕，新生儿畸形或遗传疾患等，且宫外孕发生率高于自然妊娠。

　　5．术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴4周。

　　6．术后可能复发需进一步治疗。

　　您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。

　　患者（签字）：

_________　　　　　　　　谈话医生（签字）：

_________　　　　　　　

　　家属（签字）：

_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　_________年____月____日　　　　　　　　_________年____月____日　　　　　　　　

　　签订地点：

_________　　　　　　　　　　签订地点：

_________

　　腹腔镜检查或手术是在腹壁开0.5～1cm的微型口3～4个，将内窥镜置入腹腔，直视盆腹腔内的器官而得出诊断，并可通过电刀和其它器械进行手术治疗。

被称为盆腹腔疾病诊断的金标准，21世纪的手术方向。

　　你是因为：

_________而施术。

一般安排在月经干净3～7天，住院在手术室麻醉下实施，术中无痛苦，住院一般在一周内。

这是一种比较安全的检查或手术，但在少数情况下可能出现：

　　1．麻醉以外，需要抢救。

　　2．出血，肠管输尿管等损伤需要开腹修补。

　　3．术后可能出现肩痛，皮下气肿等，可在短期内自愈。

　　4．如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100％成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产，早产，妊娠并发症，宫外孕，新生儿畸形或遗传疾患等，且宫外孕发生率高于自然妊娠。

　　5．术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴4周。

　　6．术后可能复发需进一步治疗。

　　您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。

　　患者（签字）：

_________　　　　　　　　谈话医生（签字）：

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　　家属（签字）：

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　　_________年____月____日　　　　　　　　_________年____月____日　　　　　　　　

　　签订地点：

_________　　　　　　　　　　签订地点：

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　　腹腔镜检查或手术是在腹壁开0.5～1cm的微型口3～4个，将内窥镜置入腹腔，直视盆腹腔内的器官而得出诊断，并可通过电刀和其它器械进行手术治疗。

被称为盆腹腔疾病诊断的金标准，21世纪的手术方向。

　　你是因为：

_________而施术。

一般安排在月经干净3～7天，住院在手术室麻醉下实施，术中无痛苦，住院一般在一周内。

这是一种比较安全的检查或手术，但在少数情况下可能出现：

　　1．麻醉以外，需要抢救。

　　2．出血，肠管输尿管等损伤需要开腹修补。

　　3．术后可能出现肩痛，皮下气肿等，可在短期内自愈。

　　4．如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100％成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产，早产，妊娠并发症，宫外孕，新生儿畸形或遗传疾患等，且宫外孕发生率高于自然妊娠。

　　5．术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴4周。

　　6．术后可能复发需进一步治疗。

　　您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。

　　患者（签字）：

_________　　　　　　　　谈话医生（签字）：

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　　家属（签字）：

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　　_________年____月____日　　　　　　　　_________年____月____日　　　　　　　　

　　签订地点：

_________　　　　　　　　　　签订地点：

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　　腹腔镜检查或手术是在腹壁开0.5～1cm的微型口3～4个，将内窥镜置入腹腔，直视盆腹腔内的器官而得出诊断，并可通过电刀和其它器械进行手术治疗。

被称为盆腹腔疾病诊断的金标准，21世纪的手术方向。

　　你是因为：

_________而施术。

一般安排在月经干净3～7天，住院在手术室麻醉下实施，术中无痛苦，住院一般在一周内。

这是一种比较安全的检查或手术，但在少数情况下可能出现：

　　1．麻醉以外，需要抢救。

　　2．出血，肠管输尿管等损伤需要开腹修补。

　　3．术后可能出现肩痛，皮下气肿等，可在短期内自愈。

　　4．如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100％成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产，早产，妊娠并发症，宫外孕，新生儿畸形或遗传疾患等，且宫外孕发生率高于自然妊娠。

　　5．术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴4周。

　　6．术后可能复发需进一步治疗。

　　您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。

　　患者（签字）：

_________　　　　　　　　谈话医生（签字）：

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　　家属（签字）：

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　　_________年____月____日　　　　　　　　_________年____月____日　　　　　　　　

　　签订地点：

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　　2．出血，肠管输尿管等损伤需要开腹修补。

　　3．术后可能出现肩痛，皮下气肿等，可在短期内自愈。

　　4．如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100％成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产，早产，妊娠并发症，宫外孕，新生儿畸形或遗传疾患等，且宫外孕发生率高于自然妊娠。

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　　2．出血，肠管输尿管等损伤需要开腹修补。

　　3．术后可能出现肩痛，皮下气肿等，可在短期内自愈。

　　4．如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100％成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产，早产，妊娠并发症，宫外孕，新生儿畸形或遗传疾患等，且宫外孕发生率高于自然妊娠。

　　5．术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴4周。

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被称为盆腹腔疾病诊断的金标准，21世纪的手术方向。

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一般安排在月经干净3～7天，住院在手术室麻醉下实施，术中无痛苦，住院一般在一周内。

这是一种比较安全的检查或手术，但在少数情况下可能出现：

　　1．麻醉以外，需要抢救。

　　2．出血，肠管输尿管等损伤需要开腹修补。

　　3．术后可能出现肩痛，皮下气肿等，可在短期内自愈。

　　4．如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100％成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产，早产，妊娠并发症，宫外孕，新生儿畸形或遗传疾患等，且宫外孕发生率高于自然妊娠。

　　5．术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴4周。

　　6．术后可能复发需进一步治疗。

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　　3．术后可能出现肩痛，皮下气肿等，可在短期内自愈。

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　　2．出血，肠管输尿管等损伤需要开腹修补。

　　3．术后可能出现肩痛，皮下气肿等，可在短期内自愈。

　　4．如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100％成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产，早产，妊娠并发症，宫外孕，新生儿畸形或遗传疾患等，且宫外孕发生率高于自然妊娠。

　　5．术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴4周。

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