三穗县中医医院十八项医疗核心制度.docx

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三穗县中医医院十八项医疗核心制度

三穗县中医医院十八项医疗核心制度

1、首诊负责制度...............................1

2、三级查房制度...............................1

3、会诊制度...................................2

4、分级护理制度...............................5

5、值班和交接班制度...........................7

6、疑难病例讨论制度...........................8

7、急危重患者抢救制度.........................9

8、术前讨论制度...............................10

9、死亡病例讨论制度...........................11

10、查对制度..................................11

11、手术安全核查制度..........................14

12、手术分级管理制度..........................16

13、新技术和新项目准入制度....................19

14、危急值报告制度............................20

15、病历管理制度..............................21

16、抗菌药物分级管理制度......................23

17、临床用血审核制度..........................25

18、信息安全管理制度..........................27

一、首诊负责制度

第一条第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

第二条首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。

对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。

第三条首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

第四条对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。

如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。

危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

第五条首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

二、三级查房制度

医院实行住院医师、主治医师、主任医师（或副主任医师）三级医师查房制度。

第一条科主任、高级职称医师查房每周1～3次，主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加。

主治医师查房每天1次，查房一般在上午进行。

住院医师对所管患者每日至少查房2次。

第二条对危重患者，经治医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请上级医师临时检查患者。

第三条查房时要逐级严格要求。

查房前医护人员要做好准备工作，如病历、影像资料、各项有关检查报告单及所需用的检查器材等。

经治医师要简要报告病历、当前病情并提出需要解决的问题。

上级查房医师可根据情况做必要的检查和病情分析、并做出肯定性的指示。

第四条查房内容：

1、科主任、高级职称医师查房：

解决疑难病例的诊治；查新入院、危重患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗、护理的意见：

进行相应的临床新技术和新进展的介绍及必要的教学工作。

2、主治医师查房：

对所管患者进行系统查房，尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取经治医师和护士的诊疗、护理意见；了解患者病情变化，倾听患者陈述并征求患者的意见；检查病历并纠正存在问题，检查医嘱执行情况及治疗效果；决定转科、出转院事项等。

3、住院医师查房：

要先查急危重、疑难、待诊治、新入院、手术后的患者，后查一般患者；同时核查化验、检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；开具临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问患者饮食、睡眠及二便等情况，主动征求患者对医疗、护理、饮食等的意见。

第五条院领导及职能部门相关人员，应有计划、有目的参加科室的查房，检查了解患者的治疗情况和存在的问题，及时研究解决。

三、会诊制度

会诊是解决医疗疑难问题的重要措施，也是培养下级医护人员的重要手段。

凡遇疑难病例，应及时申请相关科室进行会诊，通知会诊时间并做好会诊前的准备。

会诊时，经治医师要详细介绍病史，提出会诊要求，并做好会诊记录。

会诊医师要对患者进行详细的病史询问和查体，并结合有关检查资料进行综合分析，明确提出会诊意见。

主持人要进行小结。

对会诊意见认真组织实施。

既要防止应该会诊而不积极组织会诊，又要防止为了迎合患者或推卸责任而进行的会诊。

第一条科间会诊

由经治医师提出，上级医师同意。

经治医师应认真填写会诊单，详细介绍患者病史及诊治情况，提出会诊要求。

应邀医师一般要在24小时内完成会诊，要对会诊患者进行详细的病史询问和查体，并结合有关检查资料进行综合分析，明确提出会诊意见。

会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。

会诊后要填写会诊记录。

第二条急诊会诊

1、因病情涉及其他专科范围时，急诊值班医师应及时邀请有关科室会诊，以免失去抢救时机。

遇有疑难、危重患者应向会诊医师当面陈述病情。

2、会诊前应将急诊病历书写完整，做好必要的辅助检查。

在急诊病历上写明会诊目的。

急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。

3、会诊后，被邀医师应将检查结果及诊断意见写在急诊病历上，在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。

遇疑难病例，会诊医师应报告本科上级医师。

4、如病情需要多个科室会诊，由急诊科向医务科值班人员汇报，由医务科召集有关科室会诊，并指定科室收治。

第三条院内会诊

1、下列情况必须申请医务科组织院内综合会诊：

（1）临床确诊困难（一般入院后超过7天不能确诊）或疗效不满意的疑难、危重患者；

（2）拟邀请院外专家会诊或院内多科室会诊（超过3个专业）的病例；

（3）出现严重并发症的病例；

（4）已发生医疗纠纷、医疗投诉或可能出现纠纷的病例。

2、院内会诊管理实行科主任或医疗组长负责制，必须保证随时能找到会诊人员。

3、院内综合会诊，会诊医师应由科主任（副主任医师以上）担任；

4、院内综合会诊时，申请会诊科室必须提前一天通知医务科并明确会诊主持人（主持人须科主任或副主任医师以上）。

医务科根据申请确定会诊专家后，将会诊专家名单反馈给申请科室。

必要时医务科参加会诊。

5、组织会诊科室须提前做好会诊准备；受邀会诊专家需按时到达会诊地点，认真负责的完成会诊工作。

会诊后，应及时书写院内会诊记录，并登记。

应将会诊意见以及执行情况在病程记录中详细记录。

第四条院外会诊

1、遇有危重、疑难患者需邀请院外医师会诊或本院医师到外院会诊，按照原卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》有关规定执行。

2、邀请外院医师会诊由科室主任向医务科提出申请，医务科决定是否会诊，必要时报请主管院长批准，方可执行。

3、不明原因的突发疾病或突发公共卫生事件、特殊保健任务、上级卫生计生部门指令性要求及其他特殊情况，向医务科汇报同意后可请外院医生会诊。

4、请外院医生会诊时，医务科同受邀单位联系，由对方医务部门登记并通知会诊专家，并应将有关情况与患者或家属充分说明沟通，会诊费用及交通、食宿等方面问题要事先说清，并征得家属书面同意。

5、提出会诊科室对专家来我院会诊要做好各方面的准备工作，会诊后及时将意见告知家属，并落实专家的会诊意见。

第五条会诊资质

1、疑难病例会诊：

凡申请科室提出为疑难病例会诊，会诊科室须由副主任医师以上人员，高级职称较少的科室可由高年资主治医师参加会诊。

2、急诊会诊：

急诊科提出的急会诊，会诊科室须由主治医师以上人员参加会诊。

3、普通会诊：

凡申请科室提出普通会诊，会诊科室须由住院医师资格以上人员参加，会诊医生不能解决须及时向上级医师报告，上级医生在接到报告后须及时到位，给予解决。

4、严禁以下人员参加会诊：

无《执业医师资格证书》的所有人员和有《执业医师资格证书》的实习生、研究生和进修生。

第六条会诊时间

1、疑难病例会诊：

须在6小时内到达。

2、急诊会诊：

急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。

3、普通会诊：

须在24小时内到达。

四、分级护理制度

第一条特级护理

1、医嘱开特级护理，应具备以下情况之一：

①病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；②重症监护患者；③各种复杂或者大手术后的患者；④严重创伤或大面积烧伤的患者；⑤使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；⑥实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；⑦其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

2、特级护理患者的护理措施包括以下要点：

①严密观察患者病情变化，监测生命体征；②根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；③根据医嘱，准确测量出入量；④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；⑤保持患者的舒适和功能体位；⑥实施床旁交接班。

第二条一级护理

1、医嘱开一级护理，应具备以下情况之一：

①病情趋向稳定的重症患者；②手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；③生活完全不能自理且病情不稳定的患者；④生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

2、一级护理患者的护理包括以下要点：

①每小时巡视患者，观察患者病情变化；②根据患者病情，测量生命体征；③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；⑤提供护理相关的健康指导。

第三条二级护理

1、医嘱开二级护理，应具备以下情况之一:

①病情稳定，仍需卧床的患者；②生活部分自理的患者。

2、二级护理患者的护理包括以下要点：

①每2小时巡视患者，观察患者病情变化；②根据患者病情，测量生命体征；③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；④根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；⑤提供护理相关的健康指导。

第四条三级护理

1、医嘱开三级护理，应具备以下情况之一：

①生活完全自理且病情稳定的患者；②生活完全自理且处于康复期的患者。

2、三级护理患者的护理包括以下要点：

①每3小时巡视患者，观察患者病情变化；②根据患者病情，测量生命体征；③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；④提供护理相关的健康指导。

五、值班、交接班制度

第一条病区值班需设一线、二线和三线值班医师。

一线医师为取得执业证书的住院医师，每病区必须设置1人，不得擅自离岗，必须在科室留宿；二线值班医师为主治医师或副主任医师，必须随叫随到（15分钟内）；三线值班医师为副主任医师或主任医师，必须保持24小时电话畅通。

进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。

第二条病区均实行24小时值班制。

值班医师应按时交接班，及时巡视病房，做好交接班记录。

第三条对于急、危、重患者，必须床前交接班。

值班医师应将患者病情和值班期间进行的医疗处置工作向接班医师交待清楚，并在当日交接班记录本上签字确认。

第四条一线值班医师在诊疗活动中遇到困难或疑问时，应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。

二线值班医师不能解决的困难，应请示三线值班医师指导处理。

遇有需要经治医师协同处理的特殊问题时，经治医师必须积极配合。

遇有需要医院领导解决的问题时，应及时报告医务科值班室。

第五条值班医师不能“一岗双责”，在遇到急诊抢救、会诊、手术等需暂时离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法，病区医疗工作由上级值班医师或加强班医师负责。

当护理人员请叫时，值班医师应立即到位诊视处理。

三线值班医师必须保持通讯畅通，接到请求电话时应立即前往指导处置。

第六条每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向经治医师报告危重患者情况及尚待处理的问题。

六、病例讨论制度

病例讨论是指选择适当的在院或已出院（包括死亡）的病例举行定期或不定期的病例讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。

病例讨论时，必须事先做好准备。

讨论时，由经治科室科主任或主任医师、副主任医师主持，由住院医师报告病历，主持人负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题，提出分析意见。

会议结束时由主持人做总结，讨论会应有记录，可以全部或摘要记入病历内。

第一条出院病例讨论

1、科室定期（每月至少1次）举行出院病历讨论会，作为出院病历归档的最后审查；

2、出院病例讨论会可以以科、病区或专业组为单位举行，由科主任（副主任医师）以上人员主持，主管的主治医师、住院医师、进修医师和实习医师参加。

3、讨论内容如下：

记录内容有无错误或遗漏；

病历是否按规定顺序排列；

审查出院诊断和治疗效果；

是否存在问题，取得那些经验教训。

第二条疑难病例讨论

1、凡遇疑难、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等病例均应组织会诊讨论。

2、讨论由科主任或副主任医师以上人员主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

3、经治医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。

记录内容包括：

讨论日期、主持人及参加人员的姓名和专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

七、急危重患者抢救制度

第一条对急危重患者的抢救，必须统一指挥，明确分工，密切配合，严密观察，详细记录。

结束后要认真总结经验。

第二条凡昏迷、休克、大出血、中毒、严重脱水、高热、惊厥、窒息、严重创伤、严重内脏（脑、心、肺、肝、脾、肾等）损伤、衰竭等，均属抢救范围。

第三条科内抢救由科主任或副主任医师以上人员主持，主治医师组织实施；门、急诊抢救由门诊部或急诊科主任组织实施。

遇有重大抢救，由医务科组织实施，院领导亲临现场指导。

第四条门、急诊患者抢救，执行首诊医师、首诊科室负责制。

就近的医师均有责任参与急救。

需入院救治、诊断不明者由首诊科室收治或医院指定科室收治。

第五条在医师未到达之前，护士可酌情先予急救（如止血、给氧、人工呼吸、气管插管、心电监护、吸痰、洗胃、输液等）。

第六条抢救中要随时做好与患者亲属的沟通和告知工作，并签署必要的知情同意书。

必要时与患者单位取得联系，以便得到配合支持。

第七条不参加抢救工作的医护人员，不得进入抢救现场；但需做好抢救的后勤工作。

第八条在抢救过程中，医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。

在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。

未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

第九条各科室应根据情况设置抢救室，抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。

急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修，保证可以随时使用。

抢救药品要及时补充、按期更换。

第十条ICU或同类病室要有完善的监护、抢救、复苏系统；要建立、健全各项工作制度，并严格执行。

第十一条科室定期组织医护人员进行抢救技术的专业训练，熟练掌握抢救技术，并制定常见急危重病患者的抢救预案。

八、术前讨论制度

第一条对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。

第二条术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。

第三条讨论内容包括：

术前诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后监护、治疗方案；患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。

讨论情况由主持人签字，记入病历。

第四条对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。

第五条讨论后应由术者或科主任向患者或委托人及近亲家属交代讨论结果，并履行签字手续。

九、死亡病例讨论制度

第一条遇有死亡病例，科室一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例等）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。

第二条死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务科派人参加。

第三条死亡病例讨论由经治医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。

讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。

第四条讨论过程应详细记录在死亡病例讨论记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。

十、查对制度

第一条临床科室

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

2、执行医嘱时要进行“三查八对”：

摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。

对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。

3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4、给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。

第二条手术室

1、接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、拟施手术名称、手术部位、所带的术中用药以及病历与资料、术前备皮等。

2、实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经。

同时要知道患者是否有已知的药物过敏。

3、手术切皮前，由手术者与麻醉师、护士再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。

4、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

5、对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期进行逐一核查。

第三条药剂科

1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

第四条输血科

1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血袋号、采血日期、血液质量。

第五条检验科

1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。

4、检验后，查对目的、结果。

5、发报告时，查对科别、床号、姓名。

第六条放射科

1、检查时，查对科别、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2、治疗时，查对科别、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

3、使用造影剂时应查对病人对造影剂是否过敏。

4、发报告时，查对科别、床号、姓名。

第七条针灸康复科

1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时，核查体表、体内有无金属异常。

4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

第八条消毒供应室

1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2、发器械包时，查对名称、消毒日期。

3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

4、高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。

第九条特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、胃镜室等）

1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3、发报告时查对科别、床号、姓名。

十一、手术安全核查制度

第一条手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

第二条本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

第三条手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

第四条手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

第五条实施手术安全核查的内容及流程。

1、麻醉实施前：

三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

2、手术开始前：

三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。

手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

3、患者离开手术室前：

三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

4、三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

第六条手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

第七条术中用药、输血的核查：

由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

第八条住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

第九条手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

第十条医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

十二、手术分级管理制度

第一条为了确保手术及高风险有创操作的安全和质量，加强我院各级医师手术及有创操作管理，根据《医疗机构手术及有创操作分级准入管理暂行办法》，结合我院实际，特制定本制度。

第二条手术分级：

手术及有创操作系指各类开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。

依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：

1、一级手术：

技术难度较低、手术过程简单、风险度较低的各种手术。

2、二级手术：

技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

3、三级手术：

技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较高的各种手术。

4、四级手术：

技术难度大、手术过程复杂、风险度高的各种手术，新开展的手术及各级科研项目。

第三条各级医师手术权限：

1、低年资住院医师（取得相应资格，从事住院医师临床专业岗位三年以内）：

在上级医师的临场指导下可开展一级手术。

2、高年资住院医师（取得相应资格，从事住院医师临床专业岗位三年以上）：

在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师的临场指导下可逐步开展二级手术。

3、低年资主治医师