膜性肾病.docx

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膜性肾病

膜性肾病

百科名片

膜性肾病（membranousnephropathy,MN）病理特点是肾小球基底膜上皮细胞下弥漫的免疫复合物沉积伴基底膜弥漫增厚。

临床以肾病综合征（NS）或无症状性蛋白尿为主要表现。

目录

定义

流行病学

发病机制

1.1.潜在的致病抗原

2.2.上皮下免疫复合物形成

3.3.补体介导

临床表现

并发症

诊断

鉴别诊断

1.膜型狼疮性肾炎

2.肿瘤所致的膜性肾病

3.肝炎病毒感染与肾小球肾炎

4.肾移植术后移植肾复发

5.药物所致膜性肾病

预后预防

1.预后

2.预防

定义

流行病学

发病机制

1.1.潜在的致病抗原

2.2.上皮下免疫复合物形成

3.3.补体介导

临床表现

并发症

诊断

鉴别诊断

1.膜型狼疮性肾炎

2.肿瘤所致的膜性肾病

3.肝炎病毒感染与肾小球肾炎

4.肾移植术后移植肾复发

5.药物所致膜性肾病

预后预防

1.预后

2.预防

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编辑本段定义

膜性肾病

膜性肾病（membranousnephropathy,MN）又称膜性肾小球肾炎（membranousglomerulonephritis）,膜性肾病可为原发性，亦可继发于多种疾病，见于感染（乙、丙型肝炎病毒）系统性疾病（如红斑狼疮）、药物治疗（如金、青霉胺等）以及恶性肿瘤。

该病具有病程反复、慢性迁延的特点。

编辑本段流行病学

　　年龄和性别任何年龄均可发病，但以成人多见，80%以上患者发病年龄超过30岁，高峰在36～40岁男女发病之比为1.5∶1，成人男性稍多于女性，儿童男性较多。

　　发

膜性肾病

病率国外报道MN占成人原发肾病综合征的30%～50%，国内为10%～15%；儿童MN只占其原发肾病综合征的2%。

　　遗传原发的MN不是一个单纯的疾病，而是遗传及环境等多种因素共同造成的一种肾脏损害鶒原发MN在遗传方面有潜在的免疫缺陷，基因对免疫反应的作用影响MN的易感性。

研究发现75%的英国MN患者出现HLA-DR3，同时发现HLA-B18及备解素Bf1也与MN相关，具有HLA-B18、DR3及Bf1表现型的MN患者发展为肾功能衰竭较为迅速。

Berthoux等人发现法国人的MN与DR3有关，而与B18无关。

HLA-DR3与网状内皮系统清除复合物的能力下降有关。

编辑本段发病机制

膜性肾病病理

虽然对原发性膜性肾病的发病机制了解不多，但多数学者同意免疫损伤是其发病的基本机制。

认为膜性肾病是一种针对正常肾小球上皮细胞膜上的抗原成分产生的自体抗体介导的肾小球损害，免疫复合物由上皮细胞膜上脱落到基底膜的上皮细胞形成典型的免疫复合物沉着。

沉着的免疫复合物激活补体，在此产生C5b-9。

补体膜攻击复合物引起蛋白尿，病变过程中激活的细胞因子导致基底膜细胞外基质成分改变引起基底膜增厚，使病变进一步发展其可能的发病机制有以下几点：

1.潜在的致病抗原

　　虽然一些学者报道在膜性肾病患者肾小球上皮下沉积复合物中找到包括DNA甲状球蛋白、肿瘤相关抗原、肾小管上皮抗原、乙肝病毒等在内的一系列抗原，但是仅有上述蛋白质的沉着不一定会致病目前对引起本病肾小球基底膜上皮下免疫复合物沉积的致病抗原、抗体尚未明确。

2.上皮下免疫复合物形成

（1）循环免疫复合物沉着：

Dioxon和Germuth应用小剂量的异性蛋白质（2.5mg/d）每天注射造成了家兔的慢性血清病，其肾脏病变类似膜性肾病，免疫复合物沉积在上皮下，循环中只发现分子较小的免疫复合物。

相反，如果家兔接受异性蛋白的剂量和方法不同，则会出现颗粒较大的免疫复合物，其沉积部位是系膜而非上皮下。

Germuth强调膜型肾病循环中的免疫复合物应具备分子量小、带大量负电荷两大特点，然而这两点真正鶒在体内不易同时具备，对循环免疫复合物学说的可靠性仍有怀疑。

（2）非肾性抗原所致的免疫复合物原位形成：

该学说指出病损可由循环性抗体与一种肾小球的非固有抗原发生反应而引起，后者是由于基底膜的某些生化性能和静电亲和力而于事先“植入”到肾小球形成原位免疫复合物，从而损伤肾小球。

　　（3）肾性抗原所致的免疫复合物原位形成：

此为肾小球局部固有抗原成分与循环抗体反应生成原位免疫复合物。

这是20世纪80年代以来一致公认较为可信的学说。

3.补体介导

　　1980年，SalantCouser等在被动Heymann肾炎模型中首次提出了补体激活是致病的必备条件。

研究证实膜性肾病的肾小球中找不到炎症细胞浸润，亦无补体经典激活途径所产生的C5a等裂解产物。

但发现了含有补体成分Csb-9的膜攻击复合物（C5b-9mem-braneattackcomplex，MAC）。

　　这种膜攻击复合物（MAC）可插入肾小球上皮细胞膜的磷脂双层结构，引起细胞膜结构损伤，影响肾小球基底膜鶒的合成修复，改变毛细血管通透性。

免疫电镜证实膜攻击复合物可被上皮细胞从基底膜侧转移到肾小囊侧，并经胞吐作用排至尿液，使在膜性肾病患病初期或免疫活动时尿液中膜攻击复合物排泄量上升MAC还可以激活肾小球上皮细胞使其在局部释放直接作用于基底膜的炎症介质和氧自由基。

大量氧自由基释出使脂质氧化，引起肾小球上皮细胞及基底膜Ⅳ胶原降解并增加基低膜对蛋白的通透性从而引起蛋白尿，加用普罗布考（丙丁酚）（Probucol）这一抗氧化剂后蛋白尿减少85%。

　　研究发现肾小球上皮细胞功能多样，如肾小球上皮细胞膜具有收缩性，可以对抗4.67kPa（35mmHg）的跨膜静水压力上皮细胞是肾小球滤过屏障的重要组成部分；上皮细胞与细胞黏附分子的整合素α3β1反应；释放出多种细胞因子和炎症介质，包括：

①生物活性酯：

如花生四烯酸环氧化酶产物PGE2、TXA2等以及脂氧化酶产物12-羟二十碳四烯酸（12-HETE）。

②基质金属蛋白酶（MMP）-9和某种基质金属蛋白酶组织抑制物（TIMP）。

③纤溶因子：

为组织型及尿激酶型纤溶酶原激活剂以及抑制物。

④生长因子及分化因子为转化生长因子（TGF）、血小板生长因子（PDGF）、表皮生长因子（EGF）。

⑤与炎症、免疫识别、趋化有关的细胞因子：

如白介素类。

　　此外上皮细胞表面有补体和多种生长因子的受体实验动物SD大鼠细胞表面存在致膜性肾病的有关抗原；肾小球上皮细胞对基底膜合成与修复有重要作用；细胞培养证明足突细胞可以合成Ⅳ胶原、纤维结合素等基质成分。

动物模型及临床研究均提示在膜性肾病中层粘连蛋白、硫酸肝素蛋白多糖、Ⅳ胶原等基质合成增多。

这些经TGF-β2介导的细胞外基质成分的变化是导致基底膜增厚健康搜索的原因之一。

编辑本段临床表现

临床

本病可见于任何年龄但大部分病人诊断时已超过30岁平均发病年龄为40岁发病年龄高峰为30～40岁和50～60岁两个年龄段。

膜性肾病大多缓慢起病一般无前驱上呼吸道感染史。

少数病人呈无症状性蛋白尿，多数病人（70%～80%）有大量蛋白尿，表现为肾病综合征MN潜伏期一般为几周至几个月，其间肾小球上皮下沉积物逐步形成但尿蛋白排泄量增多尚未达到足以形成临床症状、引起病人注意的程度80%的病人以水肿为首发症状，20%因蛋白尿就诊。

特发性膜性肾病尿蛋白排出量通常为每天5～10g，亦可高达20g/d，多为非选择性蛋白尿健康搜索尿蛋白的量因每天蛋白质摄入、体位、活动量、肾血流动力学指标不同而波动很大。

一般无肉眼血尿，50%的成人和大多数儿童出现镜下血尿。

与许多急性感染后肾炎不同，本病初期多无高血压但随着疾病发展30%～50%病人出现血压升高。

早期肾功能多正常起病数周至数月因肾小球滤过下降、间质病变等因素可逐渐出现肾功能不全及尿毒症。

本病易合并肾静脉血栓形成，中国发生率可达40%诱发因素包括血清白蛋白过低（＜2.0～2.5g/dl）、强力过度利尿、长期卧床等。

　　原发性膜性肾病的实验室检查主要有蛋白尿低白蛋白血症、高脂血症和脂尿。

通常血清C3、C4和其他补体成分水平正常且无循环免疫复合物。

在MN活动期尿中C5b-9颗明显升高。

为排除继发病因，需要进行乙肝病毒、丙肝病毒、梅毒、狼疮性肾炎及其他结缔组织病和肿瘤指标等免疫学的检测。

编辑本段并发症

膜性肾病

1.肾静脉血栓形成从临床观察和连续肾活检资料证明，本病是一种慢性进行性疾病。

如在病程中，尿蛋白突然增加，或肾功能突然恶化，提示可能合并有肾静脉血栓形成，并发率可达50%左右。

诱发因素包括血清白蛋白过低（＜2.0～2.5g/dl）、强力过度利尿长期卧床等。

　　2.急性间质性肾炎肾小管坏死或新月体性肾炎等为MN的常见合并症健康搜索。

　　3.肾功能衰竭晚期患者肾功能恶化，尿量减少尿肌酐、尿素氮升高，易发生肾功能衰竭。

　　4.感染由于免疫球蛋白从尿中大量丢失，机体抵抗力下降病程中常合并各种感染

编辑本段诊断

治疗膜性肾病的药物

MN患者起病隐匿，常表现为典型的肾病综合征，可伴有高血压或镜下血尿，肉眼血尿少见；蛋白尿选择性低鶒，尿C3C5b-9增高，血C3一般正常；病情常维持多年不变，部分可自然缓解鶒根据上述的临床特点，可对MN进行诊断，但最后健康搜索的确诊尚须肾活检。

　　本病需与肾病综合征的其他病理类型及继发性MN如SLE等相鉴别。

在MN中近2/3为原发，其余1/3为继发。

有许多抗原可以引起MN的发生。

在狼疮性肾炎、膜增生性肾炎及IgA肾病中，除了有免疫复合物的沉积外还有大量的细胞增生；而原发MN基本上看不到细胞的增生且肾移植后健康搜索不易复发。

儿童MN要高度怀疑和排除继发性肾小球疾病，特别是乙肝相关性肾炎和狼疮性肾炎。

老年MN要警惕肿瘤的存在；有报道老年MN患者40%为恶性肿瘤所致而在恶性肿瘤的成人患者中，约10%出现原发性肾病综合征的表现；有15%的实体瘤与MN相关，而1.5%的MN患者有恶性肿瘤的表现。

　　据统计，除原发MN外，MN中10%～20%是狼疮肾，1%～3%为金制剂所致，7%是使用青霉胺鶒的类风湿关节炎患者。

还有与乙肝密切相关的MN。

继发性MN一般具有其原发病的临床特点除临床特点外，原发与继发MN仅凭肾活检较难区别，故应结合临床特点、实验检查、病理检查及试验性治疗等协助诊断。

编辑本段鉴别诊断

　　原发性膜性肾病的诊断是建立在排除继发因素的基础上的，下面为几种常见的继发性膜性肾病：

膜型狼疮性肾炎

　　其病理改变形态特征和特发性膜型肾病十分相似；组织学改变对狼疮性肾炎有提示价值的方面包括健康搜索：

小管基膜上的电子致密物沉积（100%），内皮下电子致密物的沉积（77%），系膜区电子致密物的沉积（63%）及小管网状包涵体（61%）。

Ⅳ型狼疮肾炎即弥漫增生性肾炎，加强治疗后转变为以膜损害为主，但此型抗DNA，抗核抗体滴度均较膜型狼疮肾炎高火罐网。

除非发病时已有血肌酐升高、病理组织有炎症细胞浸润，膜型狼疮肾炎和特发性膜型肾病一样预后均较好，10年生存率在85%以上。

两者肾静脉血栓形成发生率也高。

它与特发性膜性肾病的不同处除常规血清学检查外，在病理上有系膜细胞及内皮细胞增生，系膜区肾内皮下亦有免疫复合物沉积。

IgG、IgM、IgAC3全阳性，有助于鉴别。

肿瘤所致的膜性肾病

　　多种肿瘤尤其肺癌、胃肠道及乳腺恶性病变可引起膜性肾病。

肿瘤引起肾脏免疫学损伤的证据：

①肾小球免疫复合物中存在肿瘤特异抗原；②肿瘤伴发膜性肾病患者的血清中检测到可溶性免疫复合物，内含肿瘤特异性抗体。

　　其免疫发病机制可能是：

肿瘤相关抗原刺激宿主产生抗肿瘤抗体，抗原与抗体形成可溶性免疫复合物沉积于肾小球；肿瘤病人免疫监视功能缺陷，当接触某种抗原时刺激机体产生免疫复合物从而导致肾脏损害。

　　有报道肾病综合征常在肿瘤确诊前12～18个月出现，对老年人发生肾病综合征的尤需警惕肿瘤的可能。

肝炎病毒感染与肾小球肾炎

膜性肾病

乙型肝炎病毒相关肾炎中最常见的病理类型是膜性肾病，多见于男性儿童。

在人群乙肝病毒携带率0.1%～1.0%的欧美国家膜性肾病患儿血清中HBsAg的检出率为20%～64%，而在人群乙肝病毒携带率为2%～20%的亚洲可高达80%～100%。

　　丙肝病毒感染多并发系膜毛细血管性肾小球肾炎（MCGN）但近年并发膜性肾病亦有报道丙肝病毒并发膜性肾病者多无冷球蛋白血症，补体成分水平正常，类风湿因子阴性。

这些指标均与丙肝合并系膜毛细血管性肾炎不同

肾移植术后移植肾复发

　　肾移植后本病的复发率约为10%，通常术后1周到25个月出现蛋白尿，受者往往出现严重的肾病综合征，并在6个月～10年间丧失移植肾，增加类固醇剂量多无效。

药物所致膜性肾病

　　有机金、汞、D-青霉胺、卡托普利（巯甲丙脯酸）、非固醇类消炎药物有引起膜性肾病的报道应注意用药史，及时停药可能使病情缓解。

　　早期膜性肾病常易被漏诊、误诊，故常规电镜和免疫荧光检查有助诊断。

编辑本段预后预防

预后

　　认为MN临床自发缓解率为22%～28.5%。

回顾大量临床资料，对治疗或未治疗的膜性肾病患者健康搜索，10年总体存活率约为83%和88%，若不考虑以往治疗，NS患者10年存活率为70%大部分患者为轻中度蛋白尿，病程呈良性经过。

对于MN的预后诸家看法不一但多数认为妇女儿童、青年以及继发性（药物）膜性肾病患者预后较好。

男性、老年发病大量蛋白尿（＞10g/d）、严重高血压、严重高脂血症、早期出现肾小球滤过率下降、肾脏病理改变呈较高分期（如Ⅲ期、Ⅳ期）肾小管萎缩及间质纤维化均提示预后不良。

而尿蛋白少于3.5g/d，或发病前3年中肾功能正常的患者预后较好。

预防

　　1.注意休息，避免劳累，预防感染，饮食以低蛋白为主注意补充维生素避免应用损害肾脏的药物。

　　2.在药物治疗期间每1～2周门诊复诊，观察尿常规，肝肾功能，儿童患者应注意生长发育情况，以指导疗程的完成。

　　3.活动性病变控制后及疗程完成后，应重复肾活检，观察肾组织病理改变情况，判断是否存在慢性化倾向，以便及时采取措施。

　　4.注意保护残存肾功能，纠正使肾血流量减少的各种因素（如低蛋白血症脱水、低血压等）以及预防感染，都是预防中不可忽视的重要环节。

对于影响病人疗效和长期预后的并发症，应积极给予治疗：

（1）感染：

激素治疗易发生感染，一旦发现应及时选用对致病菌敏感、强效且无肾毒性的抗生素积极治疗有明确感染灶者应尽快去除。

（2）血栓及栓塞并发症：

一般认为，当血浆白蛋白浓度低于20g/L时，提示存在高凝状态，即应开始预防性抗凝治疗。

抗凝药一般应持续应用半年以上抗凝及溶栓治疗时均应避免药物过量导致出血。

　　（3）急性肾衰竭：

肾病综合征并发急性肾衰竭如处理不当可危及生命，若及时给予正确处理，大多数病人可望恢复。

词条图册更多图册

扩展阅读：

∙1

膜性肾病的病理：

http:

//chenrui.org/post/490.html

∙2

膜性肾病的治疗

∙3

膜性肾病能治好吗

膜性肾病有哪些的常规治疗方法呢？

　2011-04-1821:

38

膜性肾病要怎么进行治疗才好呢？

膜性肾病有哪些的饮食调护原则？

膜性肾病患者早期出现的症状是什么呢

发生膜性肾病的患者如何进行检查呢

　　中老年朋友大都会受到肾病的困扰，这是由于中老年朋友由于肾脏工作年龄较久，功能逐渐衰退导致各种肾病的发生。

那么，肾病患者的膜性肾病要怎么进行治疗呢?

武警北京总队第三医院肾病治疗专家将会为我们介绍，膜性肾病的常规治疗方法。

（一）对症治疗

　　1.休息在水肿肾病综合征时，宜休息改善肾血流。

　　2.饮食管理①对尿少而血容量偏多时，应限制水量摄入。

②热量：

在肾病综合征水肿者，每日摄入热量应达7530～8370kJ（1800～2000kcal），足够的热量摄入，以防止蛋白质分解增加。

③限钠：

水肿主要原因之一为水、钠潴留，因此低盐饮食为基本措施之一，成人每日摄钠2～3g，儿童适当减少。

④蛋白质：

由于近年来许多报告证实高蛋白饮食可致肾小球高负荷、高滤过造成损害。

我们认为在明显低白蛋白血症，而肾功能无损害时，可适当补充蛋白质摄入，以1～1.5g/（kg·d）为宜，含必需氨基酸的优质蛋白为主。

必要时适当静脉输入白蛋白，以提高胶体渗透压，提高循环血浆量，增进利尿作用，以缓解症状。

　　3.利尿剂的应用在明显水肿，又无低血容量时，尿量减少，在限制钠盐无效时，适当应用利尿剂如速尿，安体舒通等。

（二）高凝血症及肾静脉血栓形成的治疗膜性肾病患者除了高凝血症外，肾内凝血在疾病的发生发展中起了一定的作用。

大多主张对本病肾病综合征者，常规进行预防性治疗。

我院对这类患者，常用肝素1～2mg/（kg·d）加入5%葡萄糖液250～500ml中缓慢静滴，2～4周为一疗程，疗程结束后，口服华弗林2.5mg/d，潘生丁25～50mg，一日3次，可较长期服用。

近亦有用低分子量肝素皮下注射。

　　（三）激素及其他免疫抑制剂由于病程进展缓慢，25%病例可以自发缓解，对激素及其它免疫抑制剂疗效难以评价，对其应用仍有争议。

根据我院自己的经验，对原发性膜性肾病综合征患者，采用中等量激素0.5～1.0mg/（kg·d），观察6～8周，无效者较快减药至停药。

有效者则缓慢减量至隔日疗法，较长时间维持。

对有肾功能损害者，则采用较强有力的方案，如激素联合CTX等。

另外，最好设计前瞻性，有对照组的治疗方案，进行长期随访观察，以得到合理的有意义的资料。

　　以上内容介绍的就是膜性肾病的常规治疗方法。

专家提醒肾病患者，对于肾病一定要注意进行及时有效的治疗措施，这样才可以避免肾病逐渐病变成更为难治的并发症。