武汉大学口腔医院修复科病历模板.docx
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武汉大学口腔医院修复科病历模板
武汉大学口腔医院修复科
临床病例报告模板
设计者:
蒋滔高金霞王天丰
感谢:
黄璟、周颖、腾方君、刘川子同学的友情帮助。
希望大家在以后的实践中提供更好的意见、建议,共勉!
日期:
2021-4-18
病历报告
病历编号医生姓名:
患者姓名:
日月年至日月年
病历概述
〔用不多于一百字对病历做一简单描述〕
1.病人信息纪录:
姓名:
性别:
出生日期:
日月年
初次就诊年龄:
病人主诉:
〔时间、部位、病症〕
系统病史:
〔如果有那么在相应方框打勾〕
心脏病肝炎
高血压是否长期应用抗凝血的药物
血液病〔造血系统疾病:
如贫血、激素治疗〔是否长期应用肾上腺皮
白血病等〕质激素〕
糖尿病肿瘤
甲状腺功能亢进急性感染期
肾脏疾病月经史〔女:
是否处于月经期〕
神经精神疾患妊娠(女:
是否处于妊娠期)
癫痫梅毒
药物过敏史〔假设有请注明〕艾滋病
其他医用材料过敏史〔详细说明〕其他〔详细说明〕
牙科病史:
〔如果有那么在相应方框打勾〕
牙周病史正畸治疗史
修复治疗史口腔外科治疗史
牙体牙髓治疗史颞下颌关节治疗史
磨牙症口腔黏膜治疗史
其他〔详细说明〕
个人社会史:
吸烟
职注明
业
饮酒
其注明
他
临床检查:
口外检查:
颌面部检查:
〔相应括号内打勾〕
面部对称性
是〔〕
否〔〕
面部比例协调性
是〔〕
否〔〕
面部轮廓
直面形〔〕
凸面形〔〕凹面形〔〕
笑线上下
低位〔〕
中位〔〕
高位〔〕
面部肤色、营养状态
差〔〕
一般〔〕
好〔〕
颞下颌关节区检查:
〔根据左边条目,在右栏中进行标注〕颞下颌关节活动度〔对称性;有无疼
痛〕
关节弹响〔有或无;性质;出现时间
段;〕
开口型〔有无偏斜〕
开口度〔cm〕外耳道前壁检查
下颌侧颌运动检查〔cm〕咀嚼肌检查〔有无压痛、强度、对称
性〕
口内检查:
软组织检查:
舌、口底、前庭沟、系带、唇颊、软硬腭、腺体有无异常;姓名日期
牙列检查:
〔根据检查结果,在以下相应的方框内打勾〕
牙周检查:
咬合关系:
错合拥挤深覆牙合深覆盖
对刃牙合反牙合
其他:
诊断:
检查者签名:
纪录者签名:
口内一般情况检查:
〔如果有那么在相应方框打勾〕
口内一般情况菌斑〔〕;结石〔〕;口臭〔〕;溃疡/红肿/脓肿〔〕
咬合特征检查:
〔根据相应内容在〔〕内打勾,上填写相关内容〕
菌
斑%
BOP
%
牙合型正常牙合〔〕;错牙合〔〕
错牙合分类〔如果前牙牙合型:
深覆牙合〔〕;深覆盖〔〕;对刃牙合〔〕;
有〕反牙合〔〕;开牙合〔〕;其他〔〕;
后牙牙合型:
反牙合〔〕;锁牙合〔〕;对刃牙合〔〕;
咬合对称性
磨耗0
B/L/O
其他〔〕。
对称〔〕;不对称〔〕
外表釉质形态特征未丧失;
情况
度
/I
颈部形态完好;〔〕
C
B/L/O外表釉质形态特征丧失;
度/I牙颈部外形少量丧失;〔〕
C
B/L/O釉质丧失,暴露的牙本质小于牙面的1/3;
度
I切缘釉质丧失累及牙本质;
颈部缺损小于1mm;〔〕
B/L/O釉质丧失,暴露的牙本质达牙面的1/3以上;
度
I切缘釉质和牙本质丧失;
颈部缺损深达1~2mm;〔〕
B/L/O釉面完全丧失,继发性牙本质与牙髓暴露;
度
I切端牙髓或继发性牙本质暴露;
颈部缺损深达2mm以上,牙髓或继发性牙本质暴露;〔〕咬合接触位正中咬合:
稳定〔〕;不稳定〔〕
侧向咬合:
工作侧接触部位;非工作侧是否有咬合
接触〔侧向牙合干扰〕:
是〔〕;接触部位:
否〔〕;
前伸咬合:
前牙接触部位;后牙是否有咬合接触
〔前伸牙合干扰〕:
是〔〕;接触部位:
否
〔〕;
后退接触位〔RCP〕一位:
ICP与RCP为同一位置〔〕;二位:
ICP与RCP为不与牙尖交错位同位置〔〕
ICP〕关系双侧接触〔〕;单侧接触〔〕
接触部位对称〔〕;接触部位不对称〔〕
肌位〔MCP〕与牙位一致〔〕;不一致〔〕
ICP〕关系合干扰前伸牙合干扰〔〕;侧向牙合干扰〔〕;后退牙合干扰〔〕
注:
B:
buccal;L:
lingual;O:
occlusal;I:
incisal;C:
cervical.
SmithandKnighttoothwearindex
术前口内/外照:
术前五张:
〔必须〕
术前九张:
〔视情况而定〕
术前十二张:
〔视情况而定〕
术前十四张:
〔视情况而定〕
术前口外照片:
〔必须〕
术前近距离口外照片:
〔视情况而定〕
口唇休息位影像正面微笑影像正面大笑影像
左侧微笑影像右侧微笑影像
术前X线片:
术前X线片结果牙周膜:
;
根尖周:
;
龋损;;
牙槽骨吸收:
;
其他:
。
术前X线片〔粘贴〕
其他特殊:
〔可情况而定,非必〕
石膏模型:
〔照片同前五或其他〕
咀嚼功能:
牙合力:
咀嚼效能:
下运迹:
肌;断:
断概述:
断内容:
⋯⋯
4.治目:
美提升:
功能改善:
控制疾病,持期效:
治划:
方案一:
即刻理或基治:
渡理;
修复重建理:
后期:
定期复:
复内容:
方案二:
同上;
6.方案三:
⋯⋯治:
治内容介:
⋯⋯
治程:
〔根据不同的治程,相关的重要内容,如有必要并随附相照片;以下内容供参考。
〕修复前口腔一般理:
理急性病症:
如:
急性牙髓炎、牙槽、下关紊乱等。
保良好口腔生:
如:
常牙等;
撤除不良修复体:
病、牙周病治;
余留牙的保存与拔除:
松牙:
:
残根:
根分叉病变:
修复前正畸治疗:
咬合调整与选磨:
牙合垫应用:
诊断性调牙合
临床调牙合
重度伸长牙的处理:
不均匀磨耗的局部选磨:
临床牙冠延长:
口腔粘膜疾患治疗:
修复前的外科处理:
唇、舌系带矫正术:
牙槽嵴修整术:
骨性隆突修整术:
前庭沟加深术:
修复处理:
术后照:
术后X线片:
〔如果有〕
术后口内照:
〔同术前〕
术后口外照片:
〔同术前〕
口腔宣教:
术后复查或随访:
〔如有照片更好〕
复查方式:
如:
、邮件、约病人到医院等;
复查内容:
医生评估:
病人反应:
随访时间:
一周、三个月、半年、一年等;
附:
10、美学修复检查记录
术前照片:
〔术前口外照+术前近距离口外照+口内照〕〔参前〕
美学修复患者术前特殊资料:
患者美观自评
患者要求及期待
患者更倾向于〔相应方框打勾〕白且排列规那么的牙齿
轻度排列不规那么的牙齿
既往资料〔相应括号打勾〕微笑照片〔〕有;〔〕无
研究模型〔〕有;〔〕无
X线片〔〕有;〔〕无
面局部析〔相应括号打勾;横线中填写〕
瞳孔连线与水平方向
〔〕平行;〔〕左倾斜;〔〕右倾
斜
角连线与水平方向
〔〕平行;〔〕左偏斜;〔〕右偏
斜
面中线与垂直方向
〔〕平行;〔〕左偏斜;〔〕右偏
斜
侧面像
〔〕正常;〔〕凸面型;〔〕凹面
唇齿分析:
型
息止牙合位时牙齿暴
唇
〔〕中等;〔〕厚;
〔〕薄
露:
E-线
上颌
mm;
下颌mm
(
)
A
()B
()C
上颌mm;下颌mm
切缘曲线与下唇关系
()圆凸型()平坦型()反切缘凸度
()接触型()不接触型()覆盖型
()右侧()右侧mm()右侧mm
()左侧()左侧mm()左侧mm
微笑时露龈量〔笑线〕
()中位()低位()高位牙龈暴露量
()右侧mm
()左侧mm
微笑宽度〔牙齿暴露量〕
()6-8()10()12-14
唇廊
()正常()宽()缺失
()右侧mm
()左侧mm
上中切牙中间线与面中线的关系
()居中相符()右偏mm()左偏mm
牙合平面与口角连线的关系
()平行()右偏斜()左偏斜
牙齿分析
上颌与下颌切牙中间线的关系
()居中相符()右偏mm()左偏mm
牙齿类型
()卵圆型()尖圆型()方圆型
外表结构:
宏观结构()无()轻微()明显
微观结构()无()轻微()明显
上颌中切牙:
形状、
轮廓、比例
正面像
11宽长比
例%侧面像11()正常()颊倾()舌倾
21宽长比例%21()正常
()颊倾()舌倾
备注:
齿龈分析
上颌
牙齿形态〔〕正常;〔〕异常
牙齿比例〔〕正常;〔〕异常
切牙间角〔〕正常;〔〕异常
牙体长轴〔〕正常;〔〕异常
牙齿排列〔〕正常;〔〕拥挤;〔〕稀
疏
牙龈边缘〔〕对称;〔〕不对称
下颌
〔〕正常;〔〕异常
〔〕正常;〔〕异常
〔〕正常;〔〕异常
〔〕正常;〔〕异常
〔〕正常;〔〕拥挤;〔〕稀疏〔〕对称;〔〕不对称
龈缘顶点〔〕规那么;〔〕不规那么〔〕规那么;〔〕不规那么
龈乳头〔〕存在;〔〕丧失〔〕存在;〔〕丧失
牙周生物型〔〕厚;〔〕薄〔〕厚;〔〕薄
病理变化〔〕牙龈炎症;〔〕牙龈炎症;
〔〕牙龈增生;〔〕牙龈增生;
〔〕牙龈萎缩〔〕牙龈萎缩
缺牙区牙槽〔〕正常;〔〕吸收〔〕正常;〔〕吸收
嵴