护理技能操作60项第三稿第三版88修改定稿.docx
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护理技能操作60项第三稿第三版88修改定稿
临床护理操作技术60项
基础护理操作篇
总分：
100分
操作时间：
10分钟
舒适与安全护理技术
协助更衣操作考核评分标准
病区姓名考试日期监考人得分
项
目
操作流程与标准
分值
扣分细则
扣分
操作
前准
备
1.着装整洁、洗手，戴口罩。
2.用物：
病号服。
3.用物准备1分钟。
2
2
1
一项不符合要求扣1分。
缺一项扣1分，一项不合要求扣1分。
超时1分钟扣2分。
评
估
1.患者病情、意识及合作能力。
2.患者肌力、移动能力、有无肢体偏瘫等。
3.患者手术部位、麻醉方式、引流管等。
4
3
3
评估不全面少一项扣1分，未评估不
得分。
操
作
流
程
1.备齐用物，携至床前，查对治疗护理项目单和腕带（床号、姓名、性别、住院号），问候患者。
2.向患者解释操作目的和配合方法，取得合作。
拉床幔。
3.安全与舒适：
环境清洁、安静；患者舒适、安全。
4.根据患者病情采取不同的更衣方法，病情稳定可采取半坐卧位或坐位更换；手术或卧床可采取轴式翻身法更换。
5.
（1）脱衣方法：
无肢体活动障碍时，先近侧，后远侧；一侧肢体活动障碍时，先健侧，后患侧；
（2）穿衣方法：
无肢体活动障碍时，先远侧，后近侧；一侧肢体活动障碍时，先患侧，后健侧；
6.更衣过程中（适时安慰鼓励患者），妥善保护伤口和各种管路，注意保暖。
密切观察患者病情，出现异常情况时，及时处理。
7.更衣完毕，拉开床幔，协助患者取舒适卧位，再次核对并签字，交待注意事项
8.整理床单位及用物。
5
4
3
9
16
16
14
5
3
未问候扣1分，查对不认真扣2分，
未查对扣4分。
解释不到位扣1分，未解释扣2分。
未拉床幔扣2分。
一项不符合要求扣1分。
卧位不舒适扣3分，未根据病情选择
更衣方法扣6分。
更衣顺序不符合要求一处扣5分，脱
衣手法粗暴扣3分，暴露太多扣3分。
穿衣顺序不符合要求一处扣5分，穿衣手法粗暴扣3分，暴露太多扣3分。
保护不到位一处扣2分，未注意保暖扣2分。
未观察扣2分，处理不及时扣5分。
未适时安慰鼓励患者扣3分。
未拉开床幔扣1分，卧位不适扣1分，
交代不全扣1分，未交待扣2分。
未整理各扣2分，漏掉一件扣1分。
评
价
1.操作熟练、查对规范。
2.爱伤观念强。
3.与患者沟通有效（操作中实施“五声”化温馨服务）。
4.在规定时间内完成操作。
3
3
4
操作不熟练扣1分，查对不规范扣2分。
爱伤观念差酌情扣1~2分。
未按要求实施“五声”化温馨服务一处扣1分。
每超时1分钟扣2分。
协助患者翻身操作考核评分标准
病区姓名考试日期监考人签名得分
项目
操作流程与标准
分
值
扣分细则
扣分
操作前
准
备
1.着装整洁，洗手，戴口罩。
2.用物：
枕头、听诊器。
3.用物准备3分钟。
3
5
2
一项不符合要求扣1分。
缺一项扣1分，一项不合要求扣1分。
超时1分钟扣2分。
评估
1.评估患者病情、耐受程度及皮肤情况。
2.听诊肺部确定痰液积聚部位，没有禁忌症。
3.评估操作时间：
一般选择进食饮水前30分钟或进食后2小时、饮水30分钟后进行。
2
4
4
评估不全面少一项扣1分，未评估不得分。
操
作
流
程
一、翻身：
1.备齐用物，携至床旁，问候患者。
2.向患者解释操作目的和配合方法，取得合作。
3.根据评估的结果决定患者翻身的卧位。
4.固定好床脚刹车，妥善固定各种管道，拉起对侧床档。
5.协助患者翻身：
一人协助患者翻身法：
（1）患者仰卧，盖被拉至床尾，两手放于腹部，两腿屈曲。
（2）先将患者双下肢及臀部移向护士一侧的床缘，再将患者肩部外移。
（3）一手扶肩，一手扶膝，轻轻将靠近护士侧抬起并转向对侧，使患者背向护士，用枕头将患者胸部和肢体垫好，使患者安全、舒适。
二人协助患者翻身法：
（1）患者仰卧，盖被拉至床尾，两手放于腹部，两腿屈曲。
（2）护士两人站于床的同一侧，一人托住患者颈、肩及腰部，另一人托住臀部及腘窝，两人同时将患者抬起移向自己。
（3）分别扶托患者肩、腰、臀和膝部，轻轻将靠近护士侧抬起并转向对侧，用枕头将患者背部和肢体垫好，使患者安全、舒适。
6.翻身过程中注意观察患者的面色并询问其感受，适时安慰鼓励患者，妥善固定各种管道。
7.交待注意事项。
8.整理床单位及用物。
1
4
3
10
8
15
15
8
15
15
8
4
2
未问候扣2分。
未解释扣4分，解释不到位扣2分。
未评估扣3分。
未固定脚刹车扣4分，未固定管道扣4分，未拉床档扣2分。
一项不符合要求扣2分。
手法不对扣10分，一处不到位扣5分。
手法不对扣10分，卧位不适扣5分，
一项不符合要求扣2分。
搬动手法不对扣10分，未抬起扣10分。
手法不对扣10分，卧位不适扣5分，卧位不安全扣5分。
管道固定不符合要求扣4分，未观察扣2分，未安慰鼓励患者扣2分。
交代不全扣1分，未交待扣2分。
未整理扣2分，漏一件扣1分。
评
价
1.操作准确、熟练，患者卧位舒适。
2.与患者沟通有效（操作中实施“五声”化温馨服务）。
3.爱伤观念强。
4.在规定时间内完成操作。
3
4
3
操作不熟练扣1分，卧位不适扣2分。
未按要求实施“五声”化温馨服务一处扣1分。
爱伤观念差酌情扣1-2分。
每超时1分钟扣2分。
轴线翻身操作考核评分标准
病区姓名考试日期监考人得分
项
目
操作流程与标准
分值
扣分细则
扣分
操
作
前
准
备
1.着装整洁，洗手，戴口罩。
2.用物：
软枕两个。
3.用物准备3分钟。
3
5
2
一项不符合要求扣1分。
缺一项扣1分。
超时1分钟扣2分。
评
估
1.了解患者病情、意识状态及配合能力。
2.观察患者损伤部位、伤口情况和管道情况。
5
5
评估不全面少一项扣1分，未评估不
得分。
操
作
流
程
1.备齐用物，推至床旁，查对治疗护理项目单和腕带（床号、姓名、性别、住院号），问候患者。
2.向患者解释操作目的，取得合作。
3.安全与舒适：
环境整洁、安静；患者体位舒
适、安全，床幔或屏风遮挡。
4.帮患者移去枕头，松开被尾（适时给予鼓励）。
5.妥善固定伤口及各种管道。
6.三名护士站于患者同侧，将患者平移至操作
者同侧床旁。
7.患者有颈椎损伤时，一名护士固定患者头部，
沿纵轴向上略加牵引，使头颈随躯干一起缓慢
移动。
8.第二名护士将双手分别置于患者肩部及腰部。
9.第三名护士双手分别置于腰部及臀部。
10.使头、颈、肩、腰、髋保持同一水平线，一起缓慢移动，翻转至侧卧位，翻身角度不可超过60度（患者无颈椎损伤时，可由两名护士完成轴线翻身）。
翻身过程中注意询问患者感受，保证安全。
11.将一软枕放于患者背部，另一软枕放于两膝
之间，并使双膝呈自然屈曲状。
12.观察伤口并妥善固定各种管道，整理床单位，再次核对并签字，交待注意事项。
13.记录翻身时间及皮肤状况，整理用物。
5
4
3
4
4
6
6
4
4
14
6
6
4
未问候扣1分，查对不认真扣2分，未查对扣4分。
解释不到位扣2分，未解释扣4分。
一项不符合要求扣1分。
未移枕头扣1分，未松开床尾扣1分。
未安慰鼓励患者扣2分。
未固定伤口及管道扣4分。
一项不符合要求扣2分。
一项不符合要求扣2分。
一项不符合要求扣2分。
一项不符合要求扣2分。
一项不符合要求扣4分。
一项不符合要求扣2分。
未观察扣2分，管道固定不妥当扣2分，未整理扣2分，交待不全扣1分，未交待扣2分。
未记录扣2分，漏一件扣1分。
评
价
1.操作准确、熟练，查对规范。
2.与患者沟通有效（操作中实施“五声”化温馨服务）。
3.爱伤观念强。
4.在规定时间内完成操作。
3
4
3
操作不熟练扣1分，查对不规范扣2分。
未按要求实施“五声”化温馨服务一处扣1分。
爱伤观念差酌情扣1-2分。
每超时1分钟扣2分。
轴线翻身法
（一）目的
1.协助颅骨牵引、脊椎损伤、脊椎手术、髋关节术后的患者床上翻身。
2.预防脊椎再损伤及关节脱位。
3预防压疮，增加患者舒适感。
（二）实施要点
1.评估患者:
（1）了解患者病情、意识状态及配合能力。
（2）观察患者损伤部位、伤口情况和管道情况。
2.操作要点:
（1）核对患者，帮助患者移去枕头，松开被尾。
（2）三位操作者站于患者同侧，将患者平移至操作者同侧床旁。
（3）患者有颈椎损伤时，一操作者固定患者头部，沿纵轴向上略加牵引，使头、颈随躯干一起缓慢移动，第二操作者将双手分别置于肩部、腰部，第三操作者将双手分别置于腰部、臀部，使头、颈、肩、腰、髋保持在同一水平线上，翻转至侧卧位。
患者无颈椎损伤时，可由两位操作者完成轴线翻身。
（4）将一软枕放于患者背部，另一软枕放于两膝之间并使双膝呈自然弯曲状。
3.指导患者：
告知患者翻身的目的和方法，以取得患者的配合。
（三）注意事项
1.翻转患者时，应注意保持脊椎平直，以维持脊柱的正确生理弯度，避免由于躯干扭曲，加重脊柱骨折、脊髓损伤和关节脱位。
翻身角度不可超过60度，避免由于脊柱负重增大而引起关节突骨折。
2.患者有颈椎损伤时，勿扭曲或者旋转患者的头部，以免加重神经损伤引起呼吸机麻痹而死亡。
3.翻身时注意为患者保暖并防止坠床。
4.准确记录翻身时间及皮肤状况。
总分：
100分
操作时间：
8分钟
协助患者移向床头操作考核评分标准
病区姓名考试日期监考人得分
项
目
操作流程与标准
分值
扣分细则
扣分
操
作
前
准
备
1.着装整洁、洗手、戴口罩。
2.护士准备：
视病人情况决定护士人数。
3.用物：
根据病情准备枕头。
3.用物准备1分钟。
3
3
2
2
一项不符合要求扣1分。
一项不符合要求扣1分。
未准备扣1分。
超时1分钟扣2分。
评
估
1.评估病室环境及温度。
2.患者的年龄、体重。
3.患者的病情、肢体活动能力、有无约束、伤口、引流管、骨折和牵引等。
2
3
5
评估不全面少一项扣1分，未评估不得分。
操
作
流
程
1.备齐用物，协至床前，查对治疗护理项目单和腕带（床号、姓名、性别、住院号），问候患者。
2.做好解释，取得配合。
3.固定床脚轮，根据病情放平床头支架，枕头横立于床头。
4.将各种导管及输液装置安置妥当，必要时将盖被折叠至床尾。
5.病人采用仰卧屈膝位，双手握住床头栏杆。
5
4
3
4
4
查对不认真一项扣2分，未问候扣1分，未查对扣5分。
未解释扣2分，解释不到位扣1分。
未固定扣2分，枕头位置不当扣1分。
一项安置不妥当扣2分。
卧位不符合要求扣2分，未指导扣2分。
一人协助病人移向床头法：
适用于生活能部分自理的病人。
1.护士靠近床侧，两腿适当分开，一手托住病人肩背部，一手托住膝部.
2.在护士抬起病人的同时，病人脚蹬床面，使其上移，避免拖拉造成皮肤损伤。
3.放回枕头，按需要抬高床头，安置病人舒适卧位，再次核对并签字，整理床单位。
4.移动过程密切观察患者病情，出现异常情况时，及时处理。
15
15
10
10
方法不符合要求一处扣5分。
方法不符合要求一处扣5分。
未放回枕头扣1分，未按需抬高床头扣2分，卧位不舒适扣5分，未整理床单位扣2分。
未观察扣5分，处理不当扣5分。
二人协助病人移向床头法：
适用于生活不能自理的病人。
1.一种方法是护士两人站于同侧，一人托住病人颈肩及腰部，另一人托住臀部及腘窝部；另一种方法是护士两人分别站在床的两侧，两人双手相接，手指相互交叉，托住病人颈肩及腰部。
2.两位护士同时用力，协调地将病人抬起，移向床头。
3.放回枕头，按需要抬高床头，安置病人舒适卧位，再次核对并签字，整理床单位。
4.移动过程密切观察患者病情，出现异常情况时，及时处理。
15
15
10
10
方法不符合要求一处扣5分。
未同时用力扣7分，未抬离床面扣5分，移动不到位扣3分。
未放回枕头扣1分，未按需抬高床头扣2分，卧位不舒适扣5分，未整理床单位扣2分。
未观察扣5分，处理不当扣5分。
评
价
1.操作准确、熟练，查对规范。
2.与患者沟通有效（操作中实施“五声”化温馨服务）。
3.爱伤观念强。
4.在规定时间内完成操作。
3
4
3
操作不熟练扣1分，查对不规范扣2分。
未按要求实施“五声”化温馨服务一处扣1分。
爱伤观念差酌情扣1-2分。
每超时1分钟扣2分。
协助患者移向床头
（一）目的
帮助滑向床尾而自己不能移动的患者移向床头，使患者舒适。
（二）实施要点
1.评估患者：
（1）了解患者病情、意识状态、肢体肌力、配合能力。
（2）了解患者有无约束、各种管道情况。
（3）对清醒的患者,解释操作目的,取得患者合作。
2.操作要点：
（1）一人帮助患者移向床头法:
视患者病情放平床头，将枕头横立于床头，避免撞伤患者；使患者仰卧屈膝，双手握住床头板，双脚蹬床面；护士用手稳住患者双脚，同时在臀部提供助力，使其上移；放回枕头，抬高床头，整理床单位。
（2）两人帮助患者移向床头法：
视患者病情放平床头，将枕头横立于床头，避免撞伤患者；护士两人分别站在床的两侧，交叉托住患者颈、肩及腰臀部，两人同时用力，协调地将患者抬起，移向床头；亦可两人同侧，一人托住颈、肩及腰部，另一人托住臀部及腘窝，同时抬起患者移向床头；放回枕头，抬高床头，整理床单位。
3．指导患者：
（1）告知患者操作目的、方法，取得配合。
（2）指导患者与护士同时用力。
（三）注意事项
1.注意遵循节力原则。
2.护士动作轻稳，避免对患者的拉、拽等动作，防止关节脱位，使患者舒适、安全。
总分100分
操作时间：
6分钟
保护性约束法操作考核评分标准
病区姓名考试日期监考人得分
项
目
操作流程与标准
分
值
扣分细则
扣分
操作前准
备
1.着装整洁，洗手，戴口罩。
2.用物：
约束带、大单、记录单。
3.用物准备2分钟。
3
5
2
一项不符合要求扣1分。
缺一项扣1分。
超时1分钟扣2分。
评估
1.评估患者病意识、肢体活动度，约束部位的皮肤情况。
2.评估需要使用保护具的种类和时间。
5
5
评估不全面少一项扣1分，未评估不得分。
操
作
流
程
1.携用物至患者床旁，查对治疗护理项目单和腕带（床号、姓名、性别、住院号），问候患者。
2.向患者和家属解释操作目的，取得配合。
3.安全与舒适：
病房环境舒适，患者安全舒适。
一、肢体约束法
1.暴露患者腕部或者踝部（适时给予鼓励）。
2.取约束带海绵处固定于约束部位，松紧能容一
到二指为益。
3.将保护带系于两侧床缘，注意活动范围适中。
4.记录约束时间、部位、皮肤情况、约束带种类。
5.为患者盖好被，再次核对并签字，交待注意事项。
6.整理床单位及用物。
二、肩部约束法
1.暴露患者双肩（适时给予鼓励）。
2.将约束带海绵处置于患者背部，至两侧肩胛部打结。
3.将保护带系于床头，注意活动范围适中。
4.记录约束时间、部位、皮肤情况、约束带种类。
5.为患者盖好被，整理床单位及用物。
6.再次核对并签字，交待注意事项。
三、全身约束法（多用于患儿）
1.将大单折成自患者肩部至踝部的长度，将患儿放于中间（适时给予鼓励）。
2.用靠近护士一侧的大单紧紧包裹同侧患儿的手足至对侧，自患儿腋窝下掖于身下。
3.将大单的另一侧包裹手臂及身体，紧掖于靠护士一侧身下。
4.如患儿活动剧烈，可用绷带系好。
约束过程中注意询问患儿感受，记录约束时间、部位、皮肤情况、约束带种类。
5.再次核对并签字，交待注意事项。
6.整理床单位及用物。
5
4
3
5
18
18
8
5
4
6
10
25
9
3
5
8
16
16
10
4
4
未问候扣1分，查对不认真扣2分，未查对扣4分。
解释不到位扣2分，未解释扣4分。
一项不符合要求扣1分。
一项不符合要求扣2分，未安慰鼓励患者扣3分。
未垫海绵一处扣3分，固定松紧不符合要求一处扣4分，
保护带固定不牢一处扣5分，活动范围不符合要求一处扣3分。
记录不全一处扣2分。
未盖盖被扣2分，交待不全面扣1分，未交待扣2分。
未整理扣1分，漏一件扣分。
一项不符合要求扣2分，未安慰鼓励患者扣3分。
一项不符合要求扣4分。
过松或过紧各扣5分。
一项不符合要求扣2分。
一项不符合要求扣1分。
交待不全面扣2分，未交待扣5分。
大单折叠不符合要求扣3分，患儿放置位置不符合要求扣2分，未安慰鼓励患者扣3分。
包裹不符合要求扣10分，包裹松紧不符合要求扣5分。
包裹不符合要求扣10分，包裹松紧不符合要求扣5分。
活动剧烈未处理扣4分，未询问扣2分，记录不全缺一项扣1分。
交待不全面扣1分，未交待扣2分。
未整理扣2分，漏一件扣1分。
评
价
1.操作准确、熟练，查对规范。
2.与患者沟通有效（操作中实施“五声”化温馨服务）。
3.爱伤观念强。
4.在规定时间内完成操作。
3
4
3
操作不熟练扣1分，查对不规范扣2分。
未按要求实施“五声”化温馨服务一处扣1分。
爱伤观念差酌情扣1-2分。
每超时1分钟扣2分。
保护性约束法
（一）目的
1.对自伤、可能伤及他人以及躁动的患者限制其身体或者肢体活动，确保患者安全，保证治疗、护理顺利进行。
2.防止患儿过度活动，以利于诊疗操作顺利进行或者防止肢体损伤。
（二）实施要点
1.评估患者:
（1）评估患者病情、意识状态、肢体活动度、约束部位皮肤色泽、温度及完整性等。
（2）评估需要使用保护具的种类和时间。
（3）向患者和家属解释约束的必要性,保护具作用及使用方法,取得配合。
2.操作要点:
（1）肢体约束法：
暴露患者腕部或者踝部；用棉垫包裹腕部或者踝部；将保护带打成双套结套在棉垫外，稍拉紧，使之不松脱；将保护带系于两侧床缘；为患者盖好被整理床单位及用物。
（2）肩部约束法:
暴露患者双肩；将患者双侧腋下垫棉垫；将保护带置于患者双肩下，双侧分别穿过患者腋下，在背部交叉后分别固定于床头；为患者盖好被，整理床单位及用物。
（3）全身约束法：
多用于患儿的约束。
具体方法是：
将大单折成自患儿肩部至踝部的长度，将患儿放于中间；用靠近护士一侧的大单紧紧包裹同侧患儿的手足至对侧，自患儿腋窝下掖于身下，再将大单的另一侧包裹手臂及身体后，紧掖于靠护士一侧身下；如患儿过分活动，可用绷带系好。
3.指导患者:
（1）告知患者及家属实施约束的目的、方法、持续时间,使患者和家属理解使用保护具的重要性、安全性，征得同意方可使用。
（2）告知患者和家属实施约束中,护士将随时观察约束局部皮肤有无损伤、皮肤颜色、温度、约束肢体末梢循环状况，定时松解。
（3）指导患者和家属在约束期间保证肢体处于功能位，保持适当的活动度。
（三）注意事项
1.实施约束时,将患者肢体处于功能位，约束带松紧适宜，以能伸进一、二手指为原则。
2.密切观察约束部位的皮肤、血运状况。
3.保护性约束属制动措施，使用时间不宜过长,病情稳定或者治疗结束后，应及时解除约束。
需较长时间约束者，每2小时松解约束带1次并活动肢体,并协助患者翻身。
4.准确记录并交接班，包括约束的原因、时间，约束带的数目，约束部位，约束部位皮肤状况，解除约束时间等。
总分：
100分
操作时间：
20分钟
床上洗头法操作考核评分标准
病区姓名考试日期监考人签名得分
项目
操作流程与标准
分
值
扣分细则
扣分
操作前
准
备
1.着装整洁，洗手，戴口罩。
2.用物准备及放置规范：
①洗头车：
水温40～42℃。
②：
橡胶单、大毛巾、小毛巾、纱布、棉球、别针、洗发液、治疗碗、弯盘、梳子、电吹风、病员服。
3.调节室温：
22～25º。
4.用物准备3分钟。
3
5
2
一项不符合要求扣1分。
缺一项扣1分，一项不合要求扣1分。
超时1分钟扣2分。
评估
1.评估患者病情及自理能力。
2.评估患者的头发情况。
5
5
评估不全面少一项扣1分，未评估不得分。
操
作
流
程
1.备齐用物，携至床旁，问候患者。
2.向患者解释操作目的和配合方法，取得合作。
询问大小便，酌情关闭门窗。
3.检查并接通电源，查看水温（40～42℃）是否合适，拔下电源插头，收好电源线。
4.根据患者病情选择合适的助手（0～2人），妥善固定各种管路并保证通畅，危重患者注意观察病情，保证患者安全。
5.根据环境实际情况，移开床旁桌椅，松开病床脚刹，将床向外拉出，固定好病床脚刹，去掉床头，拉起床档。
6.协助患者取平卧位，将衣领松开向内折，将毛巾围于颈下，用夹子固定。
7.在床头铺一次性中单，将背托架放于患者背部，洗头盆套在背托架上，颈部靠于洗头盆凹口处（侧洗时可躺在床沿上），整理排水管路，保持通畅。
8.用棉球塞住双耳孔道，嘱患者闭上眼睛（昏迷患者用纱布盖上双眼）。
9.戴一次性套袖（必要时戴手套），按下控制面板上的喷淋按钮，用温水冲洗头发，再均匀涂上洗发液，由发际至脑后部反复揉搓，同时用指腹轻轻的按摩头发，约3-5分钟，然后用温水边冲边揉搓，直至头发洗净。
在洗发过程中，注意询问患者感受，保护伤口和各种管路，并观察面色、脉搏、呼吸，如有异常立即停止。
10.洗头完毕，用另一干毛巾包住头发，取下耳内棉球（纱布），松开颈部毛巾，擦干面部，擦干或吹干头发，梳理整齐。
11.撤去一次性中单，根据情况更换病员服及床单，整理床单位，协助患者取舒适卧位。
12.整理用物并做好记录。
3
5
6
8
5
4
4
2
20
6
4
3
一项不符合要求扣1分。
未解释扣2分，解释不到位扣1分。
其余一项不符合要求扣1分。
未检查扣1分，水温不符合要求扣5分。
电源线乱扣1分。
助手选择不合适扣2分，配合不好扣1分，
管路未固定及保护扣3分，患者不安全扣2分。
一项不符合要求扣1分。
一项不符合要求扣1分。
一项不符合要求扣1分。
一项不符合要求扣1分。
未戴套袖扣1分，水温不符合要求扣2分，涂洗发液不符合要求扣2分，手法不符合要求扣5分，揉搓力度不符合要求扣2分，抓伤头皮扣5分，头发未洗净扣5分，未询问扣2分，未观察扣2分，伤口溅湿扣3分，管路处理不妥扣5分，如脱出本项不得分。
一项不符合要求扣1分。
一项不
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