排放污染物许可证申请表.docx
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排放污染物许可证申请表
排放污染物许可证申请表
申请单位：
地 址：
山西环境保护局制
一、申请单位基本情况
单位名称
详细地址
法人代表
联系电话
传 真
生产总值（万元）
利税（万元／年）
生产天数（天／年）
年末职工人数（人）
年末固定资产（万元）
二、产品产量及原辅材料消耗情况
产品
名称
计量
单位
设计
年产量
实际
年产量
生产
工艺
主要原
辅材料
计量单位
年实际消耗量
三、能源消耗基本情况
燃料煤：
万吨／年，热值：
兆焦／吨，硫份：
%，灰份 %
燃料油：
万吨／年，硫份：
%
燃料气：
万吨／年，硫份：
%
四、用水基本情况
年新鲜水用量
循环水
年用水总量
自来水
地下水
地表水
合计
循环水量
循环使用率%
生产用水
其他
用水
总计
计量单位：
（万吨／年）
五、废水排放总表
废水排
放总量
达标
排放量
排放
去向
废水
处理量
废水处理
回用量
计量单位：
（万吨／年）
六、废气排放总表
废气排
放总量
燃烧废气
排放量
工艺废气
排放量
年废气
处理量
燃烧废气
处理量
工艺废气
处理量
计量单位：
（万标立方／年）
七、废水污染物排放总表
污染物
名称
年排放量
（万吨）
申请年
排放量
（万吨）
单位产品
排放量
排放浓度
（mg/L）
最高
平均
最高
平均
COD
氨氮
八、废水污染物排放分表
排污口
名称
排污口
编号
排放
去向
排放
规律
监测
方式
废水污染物排放情况
污染物
名称
排放浓度
（mg/L）
单位产品
排放量
年排放量
（万吨／年）
申请年排放量（万吨）
最高
平均
最高
平均
最高
平均
废水
—
—
—
COD
氨氮
（此表可续）监测方式：
①在线自动监测仪器；②监督性监测；
③自测；④物料衡算；⑤排污系数计算
九、废气污染物排放总表
污染物
名称
年排放量
（万吨）
申请年
排放量
（万吨）
单位产品
排放量
排放浓度
（mg/m³）
最高
平均
最高
平均
二氧
化硫
烟尘
粉尘
十、废气污染物排放分表
排放筒
编号
排放筒
高度
生产设
施名称
年运行
时间
治理
工艺
监测
方式
废气污染物排放情况
污染物
名称
排放浓度
（mg/m³）
单位产品
排放量
排放速率
（kg/小时）
年排放量
（万吨）
申请年
排放量
（万吨）
最高
平均
最高
平均
最高
平均
最高
平均
二氧
化硫
烟尘
粉尘
（此表可续）监测方式：
①在线自动监测仪器；②监督性监测；
③自测；④物料衡算；⑤排污系数计算
十一、生产工艺流程简图
（此表可续）
十二、废水处理工艺流程简图
（此表可续）
十三、废气处理工艺流程简图
（此表可续）
填报说明
《排放污染物许可证申请表》：
由排污单位在向环保部门申请《排污许可证》或《临时排污许可证》时填报，一式二份，其中一份报环保部门，作为环保部门发放《排污许可证》或《临时排污许可证》的依据。
一、申请单位基本情况（表一）：
《生产总值》：
为本次申请前一年度实际创造的主营业务、副营业务和营业外业务总值。
《利税》：
为本次申请前一年度实际实现的利税总额。
《生产天数》：
为本次申请前一年度主营业务实际生产天数。
《年末职工人数》：
为本次申请前一年年末在职正式职工总人数，不包括离退休人员、待岗人员、下岗人员和临时工。
《年末固定资产》：
为本次申请前一年年末的固定资产帐面净值。
二、产品产量及原辅材料消耗情况（表二）：
本表填报的产品是本单位本次申请前一年度年产量居前两位的产品和该产品使用的主要原辅材料。
原辅材料超过4种的，只填报消耗量最大的4种。
两种产品使用同样的原辅材料又没有分别计量的，可以合并填报并注明。
三、能源消耗基本情况（表三）：
本表只填报本单位作为燃料使用的煤、油、气的基本情况，不填报作为原料使用的煤、油、气的基本情况。
四、用水基本情况（表四）：
《年用水总量》：
指本单位申请前一年度用于生产的用水总量。
包括厂区生活、施工、绿化等用水，不包括分表计量的生活区用水。
年用水总量=新鲜水用量+循环用水量
=生产用水+其他用水
《循环使用率》：
指循环用水量占用水总量的比例。
循环使用率=年循环用水量/年用水总量×100%
五、废水排放总表（表五）：
本表填报的数据为本单位本次申请前一年度的实际量，应与《排放污染物申报登记报表》中的有关数字相一致。
《废水排放总量》：
指经过本单位所有污水排口排到企业外部的厂区废水总量，也包括外排的直接冷却水、矿井地下水和与生产废水混排的厂区生活污水。
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