余杭区基本医疗保险制度.docx

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余杭区基本医疗保险制度

关于印发余杭区城镇基本医疗保险办法的通知

余政发[]202号

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　　第一条为建立和完善本区城镇基本医疗保险（以下简称基本医疗保险）制度,保障参加基本医疗保险人员（以下简称参保人员）的基本医疗,促进社会稳定和经济发展,根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《社会保险费征缴暂行条例》和浙江省人民政府《关于印发〈浙江省推进城镇职工基本医疗保险制度改革意见〉的通知》及《杭州市城镇基本医疗保险办法》的有关规定,结合本区实际,制定本办法。

　　第二条根据财政、单位和个人的承受能力,逐步建立起适应社会主义市场经济体系,保障参保人员基本医疗需求的社会基本医疗保险制度。

　　第三条建立和完善本区基本医疗保险制度必须坚持下列原则:

（一）基本医疗保险水平应当与本区经济和社会发展水平以及各方面承受能力相适应;

（二）属基本医疗保险参保范围的单位和个人都应当参加基本医疗保险,并实行属地管理;（三）基本医疗保险费由参保单位和参保人员共同承担,政府适当补贴;（四）基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合;（五）基本医疗保险费的筹集和支付体现权利和义务相对应的原则,在基本医疗保险制度改革过程中,政府、参保单位和参保人员均应承担相应的管理和经济责任。

　　第四条本办法适用于本区行政区域内的下列单位和个人:

（一）城镇各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工;

（二）城镇个体经济组织业主及其从业人员;（三）按规定协议缴纳基本养老保险费和基本医疗保险费的人员（以下简称协缴人员）;（四）与用人单位终止、解除劳动关系并继续参加基本医疗保险的人员（以下简称续保人员）和参加基本医疗保险的灵活就业人员;（五）按规定参加基本医疗保险并达到法定退休年龄（含按照国务院国发［1978］104号文件退休人员,以下简称退休,含退职,下同）的人员（以下简称退休人员）。

　　第五条余杭区作为独立的统筹地区,按照属地管理的原则,实行基本医疗保险基金的筹集、使用和管理。

　　第六条参保单位和参保人员必须按照本办法参加基本医疗保险,并依照本办法享受基本医疗保险待遇。

　　第七条参保单位和参保人员在参加基本医疗保险的同时,应当按照有关规定参加基本养老保险。

　　第八条区劳动保障行政部门主管全区基本医疗保险工作,区社保经办机构负责基本医疗保险的日常管理工作。

区卫生、药品监督、财政、地税、物价、审计、人事、公安等部门应当按照各自的职责,配合劳动保障行政部门做好本办法实施工作。

　　第九条劳动保障行政部门的主要职责:

（一）负责编制并组织实施本区基本医疗保险的发展规划和总体方案;

（二）贯彻执行基本医疗保险的有关法律、法规和规章,制定或会同有关部门制定配套政策;（三）对基本医疗保险制度执行情况进行监督检查,并依法对违规行为进行处理;（四）会同财政、审计等部门对基本医疗保险基金的收支、运行情况进行监督管理;（五）负责对需要定点的医疗机构、药店的资格审查,会同卫生、药品监督、财政、物价等部门对定点医疗机构和定点药店的基本医疗保险服务和管理情况进行检查和考核;（六）协调处理基本医疗保险工作的相关事宜。

　　第十条社保经办机构的主要职责:

（一）负责基本医疗保险基金的筹集、管理和使用,具体办理基本医疗保险的参保、审核、费用结算等方面的工作;

（二）负责基本医疗保险基金预决算草案的编制以及基本医疗保险基金的财务和内部审计工作,对基本医疗保险基金的运行情况进行分析,及时向上级部门提供基金预警报告;（三）受劳动保障行政部门委托,会同卫生、物价部门对定点医疗机构、定点药店的收费标准、药品价格及基本医疗保险服务情况进行监督检查;（四）受劳动保障行政部门委托,对基本医疗保险实施过程中的违规行为进行调查和处理;（五）承担基本医疗保险的有关配套服务工作。

　　第十一条区社保经办机构的事业经费由财政部门根据基本医疗保险管理工作的实际需要,在区财政预算内核拨,不得从基本医疗保险基金中提取。

　　第十二条基本医疗保险费由参保单位和参保人员按以下规定缴纳,政府适当补贴:

（一）企业、民办非企业单位和参照企业参保的单位,以上月末本单位职工总数与上年度全省在岗职工月平均工资乘积的8%提取,其中6%由参保单位按月向区社保经办机构缴纳（5%用于建立基本医疗保险住院和规定病种门诊统筹基金＜以下简称住院统筹基金＞,1%用于建立退休人员门诊医疗费统筹基金）,2%暂留在单位用于建立职工个人帐户;在职职工个人按上年度全省在岗职工月平均工资的2%缴纳,由参保单位按月代扣并全部计入其本人的个人帐户。

（二）国家机关、事业单位和社会团体,以上月末本单位职工总数与上年度全省在岗职工月平均工资的乘积为基数,按月向区社保经办机构缴纳8%,其中6%用于建立住院统筹基金,2%用于建立职工个人帐户;在职职工个人按上年度全省在岗职工月平均工资的2%缴纳,由参保单位代扣后按月向区社保经办机构代缴,并全部计入其个人帐户。

（三）协缴人员按区人民政府关于职工协议缴纳基本养老保险费和基本医疗保险费的规定缴纳。

缴费总额的50%用于建立住院统筹基金。

（四）城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员和续保人员（以下简称以个体形式参保的人员）以上年度全省在岗职工月平均工资为基数,由个人按月向区社保经办机构缴纳6%,其中5%用于建立住院统筹基金,1%用于建立退休人员门诊医疗费统筹基金。

（五）区人民政府按本年度统筹地区参保人员总人数与上年度全省在岗职工平均工资乘积的0.5%予以补贴（其中50%用于企业退休人员门诊医疗费统筹基金,部分用于住院统筹基金和重大疾病医疗救助基金）。

（六）退休人员和二等乙级及以上革命伤残军人个人不缴纳基本医疗保险费。

　　第十三条参保单位和参保人员必须按月足额缴纳基本医疗保险费。

基本医疗保险费不得减免,不计征税费。

　　第十四条企业、民办非企业单位和参照企业参保的单位基本医疗保险费由地方税务部门负责征收;其它单位暂由区社保经办机构负责征收,待条件成熟时再统一由地方税务部门负责征收。

基本医疗保险费纳入财政专户管理,专款专用,任何单位和个人不得挤占挪用。

　　第十五条参保单位缴纳和提取的基本医疗保险费列支渠道:

（一）国家机关在”经常性支出”——”社会保障费”科目中列支。

（二）事业单位在”事业支出（经营支出）”——”社会保障费”科目中列支。

（三）企业在”应付福利费”科目中列支60%,在”劳动保险费”科目中列支40%。

　　第十六条参保单位依法终止时,必须清偿欠缴的基本医疗保险费。

　　第十七条参保单位发生基本医疗保险登记事项变更或依法终止的,应当自变更或终止之日起30日内向区社保经办机构办理有关手续。

　　第十八条基本医疗保险基金当年筹集部分,按照同期银行活期存款利率计息;上年结转的基金本息,按三个月整存整取存款利率计息;存入社会保障财政专户的积累基金,按照不低于三年期零存整取储蓄存款利率计息。

　　第十九条住院统筹基金用于支付符合基本医疗保险开支范围应当由住院统筹基金承担的部分规定病种门诊和住院医疗费。

规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病、慢性肾功能衰竭的透析治疗和列入诊疗项目的器官移植后的抗排异治疗。

　　第二十条退休人员门诊医疗费统筹基金用于建立退休人员个人帐户和支付符合基本医疗保险开支范围应当由退休人员门诊医疗费统筹基金承担的部分门诊医疗费。

　　第二十一条个人帐户的建立和管理

（一）公务员（含参照、依照公务员管理的人员）、协缴人员、参加退休人员门诊医疗费统筹的退休人员（含基本医疗保险关系剥离的退休人员,下同）的个人帐户由区社保经办机构统一建立和管理;

（二）其它参保人员的个人帐户暂由参保单位建立和管理,区社保经办机构负责业务指导,待条件成熟时逐步过渡到由区社保经办机构统一管理;（三）以个体形式参保的人员退休前不建立个人帐户,退休后个人帐户由区社保经办机构统一建立和管理。

　　第二十二条个人帐户的规模

（一）由区社保经办机构统一建立个人帐户的参保人员,根据参保人员不同年龄段按上年度全省在岗职工月平均工资的一定比例划入其个人帐户。

具体为:

45周岁以下的划入0.7%,45周岁（含）至退休前的划入1%,退休后的划入4.2%。

（二）由参保单位建立的参保人员个人帐户,参照本条第

（一）项比例划入。

（三）个人帐户资金按月划入。

　　第二十三条个人帐户的使用:

参保人员的个人帐户当年资金用于支付符合基本医疗保险开支范围的普通门（急）诊医疗费;个人帐户历年资金用于支付符合基本医疗保险开支范围的普通门（急）诊医疗费按比例自负部分（不含当年个人帐户用完后的门诊起付标准）及住院统筹基金起付标准以下和起付标准以上按比例应由个人承担的部分医疗费。

　　第二十四条个人帐户的本金和利息为个人所有,能够结转下年使用和依法继承。

　　第二十五条参保单位的参保人员自缴纳基本医疗保险费的次月起享受基本医疗保险待遇;以个体形式新参保的人员在参加基本养老保险时,可同步参加基本医疗保险,连续缴纳基本医疗保险费满六个月后,方可享受基本医疗保险待遇。

　　第二十六条参保人员在退休前,应连续参加基本医疗保险,并缴纳基本医疗保险费;参保人员退休时,基本医疗保险缴费年限（含视作缴费年限）不足20年的,由参保单位或参保人员一次性补缴满20年后,方可继续享受基本医疗保险待遇。

　　第二十七条参保单位和个人连续3个月未按规定缴纳基本医疗保险费的,即视为中断参保。

职工和单位终止劳动关系后,应在离开单位的次月底前办理医疗保险续保缴费手续,否则即视作中断参保。

对中断参保的单位和个人,区社保经办机构从次月起暂停其基本医疗保险待遇;在再次参保时,除补足中断期间应缴纳的基本医疗保险费外,须连续缴费满六个月后,方可继续享受基本医疗保险待遇。

中断期间发生的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。

因参保单位原因导致参保人员中断参保或未按规定缴纳基本医疗保险费的,由参保单位按规定予以补缴,参保人员在中断期间发生的医疗费,除应当由个人承担的部分外,其余医疗费由参保单位承担。

　　第二十八条基本医疗保险补缴标准,按办理补缴手续时的基数和费率确定。

参保人员在按规定补缴基本医疗保险费的同时,应补缴重大疾病医疗救助统筹费,其中持《余杭区困难家庭救助证》的参保人员,在有效期内免缴其应补缴的重大疾病医疗救助统筹费。

　　第二十九条下列情况为基本医疗保险缴费年限:

（一）基本医疗保险实际缴费年限;

（二）1997年12月31日前基本养老保险视作缴费年限和实际缴费年限;（三）1998年1月1日后大病医疗保险的实际缴费年限;（四）国家和省规定能够计算连续工龄的年限。

以个体形式参保的人员,在大病医疗保险实施前参加基本养老保险但未参加大病医疗保险或基本医疗保险的,应补缴大病医疗保险及基本医疗保险实施期间的医疗保险费后,方可将大病医疗保险实施前基本养老保险缴费年限视作基本医疗保险缴费年限。

养老保险超龄补缴的年限,不能视作基本医疗保险缴费年限。

　　第三十条参保人员可在劳动保障行政部门确定的定点医疗机构自主选择就医,也可到定点药店购药（处方药须凭定点医疗机构开具的处方）。

　　第三十一条参保人员在定点医疗机构中发生的符合基本医疗保险开支范围的住院医疗费按以下规定结算:

（一）住院统筹基金的起付标准（以下简称住院起付标准）:

三级及相应医疗机构为800元,二级及相应医疗机构为600元,其它医疗机构为400元。

（二）住院起付标准以下部分的医疗费由个人承担。

（三）一个自然年度内,参保人员发生的由住院统筹基金和个人共同承担的医疗费,其最高支付限额为10万元,最高支付限额按年度（以出院日期为准）累计计算。

最高支付限额以上部分医疗费经过重大疾病医疗救助办法解决。

（四）一个自然年度内,参保人员每次住院均设住院起付标准。

其中因规定病种多次住院和参加退休人员门诊医疗费统筹的退休人员因病多次住院的,按首次住院的定点医疗机构等级计算一次住院起付标准。

（五）住院起付标准以上最高支付限额以下部分医疗费,由住院统筹基金与个人共同承担,其中个人承担的比例按以下规定执行:

1、住院起付标准以上至2万元,退休前个人承担20%,退休后个人承担15%;2、2万元以上至4万元,退休前个人承担15%,退休后个人承担10%;3、4万元以上至10万元,退休前个人承担10%,退休后个人承担5%;4、符合原国家劳动人事部劳人险[1983]3号文规定的（下同）建国前参加革命工作的老工人,个人承担比例按退休人员的标准减半承担。

　　第三十二条在一个自然年度内,规定病种门诊医疗费按一次住院结算,但不设住院起付标准。

该类病人年度内最高支付限额包括规定病种门诊医疗费和住院医疗费。

　　第三十三条一个自然年度内,对参加退休人员门诊医疗费统筹的退休人员的门诊医疗费,设置300元的门诊起付标准,其中建国前参加革命工作的老工人为150元。

　　第三十四条参保人员发生的符合基本医疗保险开支范围的普通门（急）诊医疗费,按以下规定结算:

（一）公务员（含参照、依照公务员管理的人员）的普通门（急）诊医疗费,先从其当年个人帐户中支付,当年个人帐户不足支付时,经过国家公务员医疗补助办法解决,资金按原渠道列支。

（二）协缴人员退休前的普通门（急）诊医疗费,先从其当年个人帐户中支付,当年个人帐户不足支付时,由个人承担。

（三）以个体形式参保的各类人员退休前的普通门（急）诊医疗费,均由个人承担。

（四）参加退休人员门诊医疗费统筹的退休人员的普通门（急）诊医疗费,先从其当年个人帐户中支付,当年个人帐户不足支付的,由个人承担门诊起付标准,门诊起付标准以上的医疗费由退休人员门诊医疗费统筹基金和个人共同承担,其中个人承担比例为15%,建国前参加革命工作的老工人个人承担比例为5%。

（五）其它单位参保人员的普通门（急）诊医疗费在单位建立的个人帐户中支付,当年个人帐户不足支付时,可经过建立补充医疗办法解决。

　　第三十五条参保人员经区社保经办机构批准到非定点医疗机构（省外限于上海、北京）就医的,其符合基本医疗保险开支范围的医疗费,先由个人自理总医疗费的10%,再按本办法第三十一条至第三十四条有关规定办理。

　　第三十六条常驻外地工作3个月以上的参保人员和异地安置的退休人员,经区社保经办机构核准登记后,可在居住地附近选择一至两家非营利性医疗机构就医。

其符合基本医疗保险开支范围的医疗费按本办法第三十一条至第三十四条有关规定办理。

　　第三十七条临时外出（含因公出差）的参保人员在外地因急诊住院,应选择当地一家非营利性医疗机构就医,并自入院起15日内持参保人员急诊住院证明,到区社保经办机构办理登记备案手续。

其符合基本医疗保险开支范围的医疗费按本办法第三十一条至第三十四条有关规定办理。

　　第三十八条参保人员因病需要使用基本医疗保险乙类目录药品或进行特殊医疗仪器检查和特殊治疗的,先由个人按国家、省、市有关规定自理一定比例的医疗费后,再按本办法的第三十一条至第三十四条有关规定办理。

　　第三十九条参保人员因下列情形发生的医疗费,不列入基本医疗保险基金支付范围:

（一）在省规定的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准范围以外的;

（二）未经批准在非定点医疗机构和非定点药店就医、购药的;（三）因违法、犯罪、自杀、自伤、打架斗殴、吸毒、酗酒等发生的;（四）出国、出境期间发生的;（五）交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及其它应当由赔偿责任者支付的;（六）纳入工伤保险参保范围的工伤和工伤旧病复发的;（七）纳入生育保险参保范围的生育、计划生育手术的。

　　第四十条参保人员因患大规模暴发性传染病或受大规模自然灾害影响造成的医疗费,由区人民政府研究解决。

　　第四十一条为了基本保持职工现有的医疗保障水平,参保单位在参加基本医疗保险的基础上,可建立职工补充医疗保险。

（一）补充医疗保险的原则是:

补充水平要与本单位的经济负担能力相适应,各单位补充医疗保险办法要经职工代表大会讨论经过,并报上级工会组织备案。

（二）补充医疗的享受范围为本单位的在职职工、退休人员。

（三）补充医疗保险经费在应付福利费中列支,福利费不足支付时,其低于职工工资总额的4%部分,经同级财政部门核准后列入成本。

（四）补充医疗保险费用于应由参保单位承担部分的医疗费和职工负担医疗费困难的补助。

　　第四十二条杭州市级及以上劳动模范和1955年至1965年期间由市级及以上人民政府表彰命名的先进生产（工作）者和二等乙级及以上革命伤残军人,发生的由个人承担部分的医疗费,先由其个人帐户资金支付,不足支付的,由个人先行支付后,其中参加退休人员门诊统筹的,经区社保经办机构审核后,由住院统筹基金或退休人员门诊统筹基金承担,其它人员仍按原渠道解决。

二等乙级及以上革命伤残军人发生的符合有关规定的自理部分医疗费,由个人先行支付后,其中参加退休人员门诊统筹的,经区社保经办机构审核后,由住院统筹基金或退休人员门诊统筹基金承担,其它人员仍按原渠道解决。

本办法施行后,国家、省或市人民政府对前二款规定事项另有规定的,按其规定执行。

　　第四十三条离休干部、老红军享受的医疗保障待遇不变,医疗费按原经费渠道解决。

　　第四十四条机关事业单位干部子女医疗保险和享受优抚待遇的离休人员家属的医疗费报销按原办法实行。

　　第四十五条建立重大疾病医疗救助基金,重大疾病医疗救助基金由以下两部分组成:

（一）从政府按本年度我区参保人员总人数与上年度全省在岗职工平均工资乘积的0.5%补贴中提取一部分;

（二）参保人员每人每月缴纳3元重大疾病医疗救助统筹费,其中持有《余杭区困难家庭救助证》的参保人员在有效期内免缴。

重大疾病医疗救助基金由区社保经办机构负责统一管理和支付。

　　第四十六条在一个自然年度内,参保人员发生符合基本医疗保险开支范围的住院医疗费在10万元以上部分,由重大疾病医疗救助基金和个人共同承担,其中个人承担的比例为10%。

　　第四十七条经卫生行政部门批准并取得执业许可证的医疗机构,经军队主管部门批准有资格开展对外服务并经地方卫生行政部门变更注册取得执业许可证的军队医疗机构,经药品监督管理部门批准并取得药品经营企业许可证和营业执照的药品零售药店,均可向劳动保障行政部门申请定点资格,经劳动保障行政部门审核确定后,向社会公布。

　　第四十八条社保经办机构应与定点医疗机构和定点药店签订基本医疗保险服务合同,明确双方的权利和义务。

　　第四十九条建立医药分开核算、分别管理的制度和药品集中招标采购制度,形成医疗服务和药品流通的竞争机制,合理控制医药费用水平。

　　第五十条定点医疗机构和定点药店应当加强内部管理,严格按照医疗诊治技术规范和药品销售规定提供医疗、购药服务,保证医疗和药品质量,为参保人员提供优质、高效、合理的基本医疗服务。

定点医疗机构和定点药店应当严格执行价格主管部门规定的收费标准和药品价格。

　　第五十一条基本医疗保险证（卡）由区社保经办机构统一制发。

参保人员凭基本医疗保险证（卡）就医、购药,定点医疗机构和定点药店应当予以核验。

基本医疗保险证（卡）不得冒用、出借和伪造。

　　第五十二条定点医疗机构在接收参保人员住院时,可适当收取医疗费预收款。

　　第五十三条医疗费的结算按以下规定执行:

（一）应当由住院统筹基金支付的住院医疗费和规定病种门诊医疗费,由定点医疗机构按月与区社保经办机构结算。

（二）应当由公务员个人帐户支付的门诊医疗费,由定点医疗机构、定点药店按月与区社保经办机构结算。

（三）应当由退休人员门诊统筹基金支付的门诊医疗费,由定点医疗机构、定点药店按月与区社保经办机构结算。

社保经办机构发现参保人员有异常就诊情况的可在调查期间暂时改变其结算方式。

超过基本医疗保险规定标准及范围的医疗费,基本医疗保险基金不予支付。

　　第五十四条劳动保障行政部门应当组织建立由社会各界代表参加的基本医疗保险社会监督组织,配合政府有关部门加强对基本医疗保险基金筹集、管理和使用的监督检查。

　　第五十五条劳动保障行政部门应当加强对定点医疗机构、定点药店的监督检查,规范定点医疗机构、定点药店的基本医疗保险服务行为,并将监督检查情况向社会公布。

　　第五十六条审计部门应当定期对基本医疗保险基金的筹集、管理和使用情况进行审计,确保基本医疗保险基金的安全。

　　第五十七条参保单位、参保人员及其它人员,定点医疗机构及其工作人员,定点药店及其工作人员,社保经办机构及其工作人员有违反《杭州市城镇基本医疗保险办法》行为的,按照相关条款予以行政处罚或处分。

　　第五十八条区劳动保障行政部门和其它有关行政主管部门的工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,由其所在单位或者上级主管部门、监察机关依法追究行政责任。

　　第五十九条区人民政府可根据经济发展和基本医疗保险制度运行情况,经上级有关部门核准,对基本医疗保险的缴费比例、起付标准和最高支付限额及政府补贴等作适时调整。

　　第六十条基本医疗保险诊疗项目、乙类目录药品支付比例和服务设施标准,以及转院、转诊等具体办法,由区劳动保障行政部门另行制定。

　　第六十一条本办法从1月1日起执行,原基本医疗保险政策与本办法不符的以本办法为准。

12月30日余杭区人民政府公布的《余杭区城镇职工基本医疗保险暂行规定》（余政发[]218号）同时废止。

　　第六十二条本办法由区劳动和社会保障局负责解释。