xxx市精神病院医疗不良事件管理方案.docx

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xxx市精神病院医疗不良事件管理方案

广x市精神病院医疗不良事件管理制度

一、目的：

明确护理不良事件分级分类管理范筹，界定不同类别与不同性质的医疗不良事件，讨论分析不良事件发生原因，改进防范措施、更好地做好护理不良事件管理，增强全院职工风险防范意识，及时发现不良事件和安全隐患，及时并有效避免医疗差错与纠纷，保障病人安全；通过将获取的医疗安全信息、不良事件进行分析，有利于发现存在的不足，提出改进措施，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进；提高对错误的识别能力，不断吸取经验教训，避免此类事件的再次发生保障护理安全，减少护理不良事件的发生。

二、不良事件定义：

伤害事件并非由原有疾病所致，而是临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担，可能引发医疗纠纷或医疗事故的因素和事件。

如：

跌倒，用药错误，走失，烫伤，压疮等引起病人伤害、功能障碍、住院时间延长，甚至死亡等。

三、适用范围

适用于在医院发生的与患者安全相关的不良事件与风险、隐患、缺陷、差错等，凡医院内与患者安全相关的部门、科室、人员均适用。

医院鼓励医务人员主动、自愿报告不良事件。

四、不良事件的分类：

医疗不良事件是与诊疗活动相关的损伤，在诊疗过程中任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人痛苦和负担并可能引发纠纷或事故的事件。

为了便于不同事件的处理，参照卫生部关于印发《综合医院分级护理指导原则（试行）》（卫医政发〔2009〕49号）,《四川省二级精神病医院评审标准（2014年版）实施细则》，《医疗质量安全事件报告暂行规定》（卫医管发〔2011〕4号）等文件的有关要求，结合我院精神专科医院的具体工作特点，制定我院护理不良事件管理的具体规定。

将护理不良事件分为六类五种性质。

根据对病人的损伤程度和不良结果分为五级。

（一）、临床常见不良事件分类：

1类：

诊疗性的不良事件，如：

身份识别错误、特殊药品管理、液体渗出、医疗设备事件、院内感染，特殊治疗身份识别错误、术前准备不足等。

2类：

医疗服务不良事件，如：

饮食、院内压疮、医源性皮肤损伤、约束损伤、管道滑脱、病人自拔管道输液针噎食、坠床、自残、自杀、烫伤、伤人等。

3类：

环境保障不良事件，如：

病人出走、跌倒、危险物品进入病房、电器设备致伤等。

4类：

医患沟通不良事件，如：

病人及家属对精神专科护理特点的不理解，沟通不足、非预期、病家不满、投诉等。

5类：

突发、意外不良事件，如：

无肢体功能障碍病人跌倒、烧伤、突发冲动、猝死等不可预测事件。

6类：

其他不良事件。

（二）、不良事件性质：

不作为、技术、疏忽、意外、其他

1、不作为事件：

工作中已经发现问题，但未及时采取积极的处置措施，消极怠慢，无责任心；违反技术操作规程，不按规章制度、规范、常规做事，工作走过场，不履行岗位职责，甚至擅离职守、脱岗离岗等原因引起的不良事件。

2、技术原因：

工作人员的专业知识缺乏，临床经验不足，没有足够的安全意识和风险意识。

临床诊疗基本操作技能水平不高；精神科临床工作中很少涉及的其他专科护理操作，如；特殊穿刺、活检、特殊化验标本采集留取、精神障碍患者的孕期保健等跨专业情况，由于技术不足等原因引起的不良事件。

3、工作疏忽：

因责任心不强，不严格执行规章制度或技术操作规程。

工作粗疏，可预见、能防范的而未采取积极的有力的干预措施。

如：

肢体功能障碍病人跌倒，医嘱、记录遗漏签字，精神病性症状活跃病人没能及时处置，保护性约束时对病人保护不足等原因引起的不良事件。

4、意外：

正常的护理行为造成的不可预防的损伤。

突然发生的、出乎预料的不可预防事件。

如：

猝死、康复期病人在康复活动中突然跌倒、病人突发危机行为等原因引起的不良事件。

5、其他：

护理职业行为以外的其他原因。

（三）、根据不良事件的损伤程度以及所造成的后果分为五级：

1、一级（极重度度伤害）：

造成患者肢体残疾、永久功能障碍或造成死亡。

2、二级（重度伤害）：

非疾病本身造成病人组织器官损伤，严重功能障碍。

除需要额外的照护、评估或观察外，还需要住院或延长住院时间或会诊等特别处理者。

3、三级（中度伤害）：

造成伤害，引发不安全隐患，需要通过相关检查、医疗等处置措施，需额外的照护、评估或观察。

如：

外出检查、缝合、冰敷、抽血检查、包扎等治疗手段。

4、四级（轻度伤害）：

造成伤害、但不需或仅需稍微的处理或观察措施无不良后果。

5、预警级（无伤害）：

隐患事件，未造成损伤，一旦实施将给患者引发伤害。

四、不良事件管理预案：

（一）、建立院科两级质量安全管理组织：

略（见质量安全管理方案）

（二）、不良事件管理措施：

1、实施非惩罚与问责制相结合，要求医院工作人员积极主动的上报护理不良事件。

不断的自我总结，改进工作，预防严重不良事件的发生。

1、对科室发生的不良事件，科室应及时（一周内）调查、组织科室人员认真分析、讨论、提出处理意见和改进措施，并做好详细记录，及时上报。

2、各科室质量安全管理小组建立不良事件登记本，对科内发生的不良事件以及平时工作和质量安全检查中发现的安全风险、隐患等预警事件即时指出，即时改进，并登记记录。

3、不良事件有原因分析，改进措施，事件有追踪，措施落实有效。

4、每月的质量安全工作会议上对本月出现的隐患、缺陷、差错等安全风险（不良事件）做阶段性的原因分析、总结，提出改进措施，积极的整改。

每季度进行汇总总结，根据不良事件、安全隐患、风险总结分析结果，完善和优化安全管理措施。

5、每日科室负责人利用晨会等时间对发现安全风险、隐患等预警事件提出警示，重点强调，落实防范措施，做好相应的记录。

6、科室发生的护理不良事件每半年进行小结，年终总结，并形成资料，年底统一交质控科存档。

7、院医疗质量安全管理部门根据病区上报的材料进行调查核实，根据不良事件的性质以及对患者的损伤程度和结果等情况，组织召开医疗质量管理委员会会议，对发生的差错认真分析、讨论、提出处理意见和改进措施。

8、院质量管理委员会每季度召开一次质量安全工作会议，对各科室发生的不良事件以及平时质量安全检查中发现的问题做阶段性的总结分析，讨论改进措施，并监督落实，每半年进行小结，年终总结汇总，根据总结结果，优化改进安全工作方案。

（三）、发生护理不良事件补救处置：

处置：

凡发生护理不良事件，当班者或责任人应迅速采取补救措施，并即刻向当班医生汇报。

本着病人安全第一的原则，尽量避免和减轻对病人健康的损害，或将损害降到最低程度。

根据不良事件的严重程度及时向科主任、护士长汇报或向院行政值班汇报（中午、夜间、清晨等工作人员少时），以调配人员参与补救工作。

护士长核实情况，根据不良事件的程度即时汇报护理部，以便及时协调相关部门参与补救处置工作。

护理部核实事件后，根据不良事件的损伤程度指导补救，并将（二度及以上的伤害）有关情况如实向主管院长汇报，同时做好患者及家属的解释工作。

事后责任人（或发现人）对事件及时做好详细的记录。

对于严重的不良事件，科室主任、护士长应按卫生部《病历管理规范》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等有关规定，指定专人妥善保管相关的原始资料及物品，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，因输液、输血、注射、服药等引起的不良后果，医患双方应当场封存，保留现场实物，以备检验

（四）、护理不良事件报告：

一、医疗安全（不良）事件报告的原则：

1、主动性：

实行非惩罚与问责相结合，鼓励积极上报不良事件、安全隐患，不断的改进。

2、保密性：

该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。

报告人可通过不良事件报告表、网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。

3、非处罚性：

报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。

4、公开性：

对医疗安全信息及其结果进行分析，用于医院、部门和科室的质量持续改进，但对报告人和被报告人的个人信息参照保密性原则给予保密。

二、医疗安全（不良）事件的报告内容

1、报告事件资料（事件发生时间、地点、受影响的对象、相关人员、事件发生后的不良后果）。

2、报告事件类别、性质。

3、事件发生后立即采取的处理措施。

二、报告形式和时限

不良事件应早发现早报告，当发生不良事件后，当事人或当事科室要积极、主动进行不良事件报告。

1、书面报告，不良事件须填写《医疗安全（不良）事件报告表》，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容报告相关职能部门；其中两类不良事件须填报特定报表：

药品不良反应填写《药品不良反应/事件报告表》，医疗器械不良事件填写《可疑医疗器械不良事件报告表》。

2、紧急电话报告，不良事件可能迅速引发严重后果的（如病情突然加重、严重跌伤、病人脱管、等）紧急情况使用。

报告时限：

1、一级（极重度伤害）：

不良事件发生后，科室即刻口头（电话）报告相关职能科室负责人，24小时内书面报告（不良事件报告表）。

2、二级（重度伤害）：

根据补救措施处置情况2小时内口头报告相关科室负责人，24小时内书面报告（不良事件报告表）。

3、三级（中度伤害）：

根据补救措施处置情况及纠纷隐患等及时报告科室负责人，48小时内书面报告（不良事件报告表）。

4、四级、五级（轻度伤害、（预警级）无伤害）：

当班者或当事人立即汇报科室负责人，采取必要的补救处置。

严重不良事件紧急汇报流程图：

（附件一）

三、报告部门

报告部门：

发现不良事件，相关科室、人员按照不良事件报告原则、不良事件报告类别及报告形式，及时向相关职能部门主动报告进行处置。

1、医疗相关不良事件：

报告医务科

2、护理相关不良事件：

报告护理部

3、感染相关不良事件：

报告感染管理科

4、门诊相关不良事件：

报告门诊部

5、药品相关不良事件：

报告药剂科

6、药品不良反应：

报告药事管理委员会

7、器械相关不良事件：

报告设备科

8、后勤服务相关不良事件：

总务科

9、治安相关不良事件：

报告保卫科

10、投诉相关不良事件：

医患关系办公室

11、其他不良事件：

报相关职能部门

（五）、职责

医务人员和相关科室：

识别并主动报告各类医疗（安全）不良事件，提出改进措施，并落实。

（六）、各职能部门

1、指派专人负责收集《医疗（安全）不良事件报告表》。

2、接到报告后立即进行协调和处理，向主管院领导汇报，并调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响。

3、负责对不良事件进行整理分析，向相关质量管理委员会报告，提出系统改进办法，在一定范围内开展相关教育培训，减少或避免类似事件再次发生。

（八）、医疗质量安全（不良）事件管理部门：

1、医疗质量管理科负责汇总各部门、科室报送的《医疗（安全）不良事件汇总表》。

2、对全院医疗不良事件进行汇总和分析。

3、对发生频率较高的或重大的医疗（安全）不良事件组织相关职能部门专题讨论，并提出改进建议，必要时上报医院质量与安全管理委员会加以研究。

4、负责组织对全院医务人员进行医疗不良事件报告知识的相关培训。

（九）、问责机制

实行非惩罚与问责相结合。

由各职能部门提出，对主动、及时上报不良事件的人员和科室，将根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚或奖励处理；凡发生严重不良事件但隐瞒不报的科室和个人，一经查实，根据事件具体情况给予当事科室和个人相应的行政和经济处罚。

（一）鼓励自愿报告，对主动报告四、五级不良事件且积极整改者，可免于处罚，；对阻止重大安全事故发生的报告者予以————元现金奖励，给予相应科室年终责任目标每件次——分的奖励。

（二）对于主动报告一、二级不良事件者，医院将根据事件处理结果酌情减轻或免于处罚。

（三）对于隐瞒不报经查实，视情节轻重给予——元的处罚，同时发生严重医疗不良事件未主动报告的科室，取消年终评先评优资格，并扣科室管理分——分；由此引发纠纷或事故的另按医院《医疗纠纷（事故）处理办法》进行处罚。

（四）每年由医院质量与安全管理委员会对不良事件报告中的表现突出的个人和集体提出奖励建议，并报请医院批准后给予奖励。

住院病人不良事件紧急补救汇报流程图：

（附件一）

发生不良事件

判定不良事件损伤程度

即刻采取补救措施汇报值班（当班）医生

根据损伤情况及时汇报科主任、护士长等科室负责人，（中午、夜间、清晨同时汇报院行政值班，二线值班医生）组织采取积极的补救措施。

科室负责人根据事件的损伤程度及时汇报职能部门，组织采取进一步的补救措施。

严重的不良事件及时汇报院领导

各科室或个人具名或匿名报告不良事件

职能科室（医务、门诊、护理等）

重大事件一般事件（提出处理意见）

分管领导组织相关委员会讨论提出重大实施意见

院领导召开院务会（决定实施意见）