不孕症病历模板1.docx
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不孕症病历模板1
入院记录门诊号:
无
医疗保险号:
无
住院号:
2012191
科别:
妇科病房:
10房床号:
27床第1次入院
妇科科住院病历(第1次)过敏史:
无
姓名:
刘xx
性别:
女
年龄:
25岁
籍贯:
安徽省怀宁市/县
职业:
无
婚配:
已婚
民族:
汉族
入院日期:
2012-7-910:
20
现在住址:
洛阳市孟津县麻屯乡xx村
邮编:
471000
病史采取日期:
2012-7-910:
30
联系人姓名:
何xx与病人关系:
夫妻
病史叙述者:
患者本人
联系人:
同上电话:
13xxxx15207
可靠程度:
可靠
主诉:
结婚2年,未避孕,未孕。
现病史:
患者平素月经周期规律,6/20-26。
2年前结婚,婚后夫妻生活正常,未避孕,未孕。
丈夫精液检查示:
不能液化。
1年前,在洛阳协和医院B超诊断多囊卵巢,输卵管积水,给予抗炎,中药治疗2月,无效。
今门诊以“原发不孕”为诊断收住入院。
发病来,患者神志清,精神可,饮食、睡眠可,二便正常,体重无明显变化。
既往史:
否认有“高血压、心脏病、糖尿病”病史,无“结核、肝炎”等传染病史,否认外伤手术史,否认献血及输血史,否认药物过敏史,预防接种随社会进行。
个人史:
出生于原籍,于洛阳经商两年,无疫区接触史,无烟酒等不良嗜好,否认冶游史。
婚姻史:
21岁结婚,爱人体健,夫妻关系和睦。
月经生育史:
137/20-26天末次月经(2012-6-26)量中等,色暗红,不伴有痛经史,无腰骶部坠胀感及乳房胀痛,未生育。
家族史:
父母均体健,1弟体健,无子女,否认有相关家族遗传病史。
体格检查
T:
36.1℃P:
76次/分R:
18次/分Bp:
92/60mmHg
发育正常,营养中等,神志清楚,自动体位,查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染,无出血点及蜘蛛痣,浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形,五官端正。
眼睑无浮肿,睑结膜无苍白,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。
耳鼻内无异常分泌物。
口唇无紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。
颈软,气管居中,甲状腺无肿大。
双侧胸廓对称无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起,心尖波动正常,未触及震颤,心脏浊音界无扩大。
心率76次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软,无压痛,无反跳痛及腹肌紧张,肝、脾肋下未触及,未触及包块,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。
双肾区及输尿管走向无叩击痛。
妇科情况见专科检查。
脊柱生理弯曲存在,四肢无畸形,活动自如。
生理反射存在,病理反射未引出。
专科检查
外阴:
发育正常,已婚未产式;
阴道:
通畅,容二指,可见少量白色分泌物;
宫颈:
常大,光滑;
宫体:
后位,常大,无压痛;
附件:
双侧附件区未触及包块,有压痛。
辅助检查
2012-7-9血常规:
WBC:
6.3×109/LHb:
118g/L,RBC:
4.03×1012/L,N%:
57.2%,L%:
35.0%.
2012-7-9B超提示:
双侧卵巢声像图改变,考虑卵巢多囊样改变可能
盆腔积液
2012-7-5子宫输卵管造影检查:
1、子宫造影显示良好2、双侧输卵管通,左侧伞部上举,双侧后段炎症表现3、盆腔造影弥散尚可。
初步诊断:
1、原发不孕
2、多囊卵巢
3、慢性输卵管炎
住院医师:
主治医师:
副主任医师:
2012-7-910:
30首次病程记录
患者,刘xx,女,25岁,以“结婚2年,未避孕,未孕”为主诉入院。
患者平素月经周期规律,6/20-26。
2年前结婚,婚后夫妻生活正常,未避孕,未孕。
丈夫精液检查示:
不能液化。
1年前,在洛阳协和医院B超诊断多囊卵巢,输卵管积水,给予抗炎,中药治疗2月,无效。
今门诊以“原发不孕”为诊断收住入院。
发病来,患者神志清,精神可,饮食、睡眠可,二便正常,体重无明显变化。
入院查体:
T:
36.1℃P:
76次/分R:
18次/分Bp:
93/60mmHg发育正常,营养中等,神志清楚,自动体位,查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染,无出血点及蜘蛛痣,浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形,五官端正。
眼睑无浮肿,睑结膜无苍白,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。
耳鼻内无异常分泌物。
口唇无紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。
颈软,气管居中,甲状腺无肿大。
双侧胸廓对称无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起,心尖波动正常,未触及震颤,心脏浊音界无扩大。
心率76次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软,无压痛,无反跳痛及腹肌紧张,肝、脾肋下未触及,未触及包块,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。
双肾区及输尿管走向无叩击痛。
脊柱生理弯曲存在,四肢无畸形,活动自如。
生理反射存在,病理反射未引出。
妇科检查:
外阴:
发育正常,已婚未产式;阴道:
通畅,容二指,可见少量白色分泌物;宫颈:
常大,光滑;宫体:
后位,常大,无压痛;附件:
双侧附件区未触及包块,有压痛。
辅助检查:
B超提示:
双侧卵巢声像图改变,考虑卵巢多囊样改变可能
盆腔积液。
入院诊断:
1、原发不孕2、多囊卵巢3、慢性输卵管炎。
诊断依据:
1、患者,女性,25岁,婚后2年,未避孕,未孕。
2、妇科检查:
双侧附件区未触及包块,有压痛;3、B超提示:
双侧卵巢声像图改变,考虑卵巢多囊样改变可能、盆腔积液。
3、子宫输卵管造影检查:
1、子宫造影显示良好2、双侧输卵管通,左侧伞部上举,双侧后段炎症表现3、盆腔造影弥散尚可。
诊疗计划:
1、完善相关检查2、择期手术。
住院医师:
2012-7-1009:
00刘xx主治医师查房记录
刘xx主治医师查房,患者未诉不适,查神志清,精神好,妇科检查:
外阴:
发育正常,已婚未产式;阴道:
通畅,容二指,可见少量白色分泌物;宫颈:
常大,光滑;宫体:
后位,常大,无压痛;附件:
双侧附件区未触及包块,有压痛。
刘静霄主治医师指示:
患者原发性不孕诊断成立,彩超提示多囊卵巢,子宫输卵管造影显示炎症表现,故原发不孕原因不排除多囊卵巢和或慢性输卵管炎,积极完善相关检查,积极术前准备,择期行宫腹腔镜联合探查。
主治医师:
住院医师:
2012-7-1014:
00术前小结
姓名:
刘xx性别:
女年龄:
25岁
病历摘要:
以“结婚2年,未避孕,未孕”为主诉入院。
妇科检查:
外阴:
发育正常,已婚未产式;阴道:
通畅,容二指,可见少量白色分泌物;宫颈:
常大,光滑;宫体:
后位,常大,无压痛;附件:
双侧附件区未触及包块,有压痛。
辅助检查:
B超提示:
双侧卵巢声像图改变,考虑卵巢多囊样改变可能、盆腔积液。
3、子宫输卵管造影检查:
1、子宫造影显示良好2、双侧输卵管通,左侧伞部上举,双侧后段炎症表现3、盆腔造影弥散尚可。
术前诊断:
1、原发不孕2、多囊卵巢3、慢性输卵管炎
手术指征:
1、符合手术指征2、无手术禁忌症。
拟行手术方式和名称:
宫腹腔镜联合探查术
拟行麻醉方式和名称:
气管插管全麻
术中注意事项:
1、避免邻近脏器损伤。
2、止血彻底。
住院医师:
2012-7-1019:
00术后首次病程记录
患者于今日15:
30在气管插管全麻下行经腹腔镜双侧卵巢打孔电灼术+经宫腔镜下子宫输卵管插管术+左侧输卵管COOK导丝介入术。
腹腔镜探查:
子宫前位,大小形态正常,表面光滑,后穹窿大量淡红色积液,量约50ml,双侧卵巢增大,呈多囊样改变,行打孔电灼术。
宫腔镜探查:
子宫腔形态大小正常,双侧输卵管开口清晰可见,子宫内膜呈粉红色,较厚。
双侧输卵管插管通液检查,右侧输卵管可见美兰液体流入腹腔,左侧输卵管未见美兰液体流入腹腔,行左侧输卵管COOK导丝介入术,再次插管通液,见左侧有美兰液流入腹腔。
术中出血约10ml,术后诊断:
慢性盆腔炎、慢性输卵管炎,双侧多囊卵巢。
术后给以抗炎止血补液对症治疗。
住院医师:
2012-7-119:
00刘xx主治医师查房记录
术后第一天,刘xx主治医师带领查房,患者神志清,精神可,诉上腹部疼痛,伴有腹胀,肛门未排气。
查体:
T37.0℃心肺听诊未闻及异常,上腹部轻度压痛,无反跳痛及腹肌紧张。
切口敷料固定,干燥,切口无红肿,有压痛。
刘静霄主治医师指示:
患者术后出现腹胀,与未排气有关,上腹部疼痛与二氧化碳刺激有关。
鼓励患者适当下床活动,以促进肠蠕动恢复,利于排气。
继续给予抗感染、止血、对症支持等药物应用。
刘静霄主治医师指示已执行。
主治医师:
住院医师:
2012-7-129:
00
患者神志清,精神可,仍诉上腹部疼痛,阴道有少量出血,无腹胀,肛门已排气,饮食睡眠可,大小便正常。
查体:
T:
36.7℃,腹软,上腹有压痛,无反跳痛,无腹肌紧张。
切口敷料无渗湿,今换药见切口无红肿及渗出,切缘对合良好。
患者诉阴道出血,考虑宫腔镜手术刺激子宫内膜剥脱出血,今给予换药对症处理,继续抗感染、补液等药物应用。
住院医生
2012-7-139:
00
马xx副主任医师查房记录
马xx副主任医师查房,患者仍诉上腹部疼痛,较前减轻,右肩部酸困,阴道出血,量较月经量少,余无特殊不适,饮食睡眠可,大小便正常。
查体温正常,心肺听诊无异常,腹软,无压痛,无反跳痛及腹肌紧张,肝脾肋缘下未触及,下腹部切口均有轻度压痛,切口敷料无渗湿。
血常规复查回报WBC:
14.2×109/LHb:
129g/L,RBC:
4.41×1012/L,N%:
69.2%,L%:
24.0%.马成斌副主任医师查房后指示:
患者原发不孕,缘于多囊卵巢综合症,慢性输卵管炎,现术后第三天,虽体温正常,血象偏高,为防止盆腔粘连,继续抗炎治疗,并嘱患者适当活动,促进肠蠕动防止肠粘连。
马成斌副主任医师医嘱已执行。
副主任医师:
住院医师:
2012-7-169:
00
术后第天查房,患者神志清,精神好,未诉特殊不适,查心肺听诊无异常,腹软,无压痛,肝脾肋缘下未触及,阴道无血性分泌物,腹部刀口愈合良好。
血常规复查回报WBC:
14.2×109/LHb:
129g/L,RBC:
4.41×1012/L,N%:
69.2%,L%:
24.0%.可以出院,出院医嘱:
注意休息,加强营养,禁房事盆浴1月,月经干净后行输卵管通夜液治疗。
住院医师:
出院记录
姓名:
刘xx性别:
女年龄:
25岁住院号:
2012191
入院日期:
2012-7-9出院日期:
2012-7-16
共住院:
7天
入院情况:
以“结婚2年,未避孕,未孕”为主诉入院。
妇科检查:
外阴:
发育正常,已婚未产式;阴道:
通畅,容二指,可见少量白色分泌物;宫颈:
常大,光滑;宫体:
后位,常大,无压痛;附件:
双侧附件区未触及包块,有压痛。
辅助检查:
B超提示:
双侧卵巢声像图改变,考虑卵巢多囊样改变可能、盆腔积液。
3、子宫输卵管造影检查:
1、子宫造影显示良好2、双侧输卵管通,左侧伞部上举,双侧后段炎症表现3、盆腔造影弥散尚可。
入院诊断:
1、原发不孕2、多囊卵巢3、慢性输卵管炎。
诊疗经过:
患者入院后积极完善相关检查,无明显手术禁忌症,于2012-7-10在气管插管全麻下行经腹腔镜双侧卵巢打孔电灼术+经宫腔镜双侧输卵管插管通液术+左侧输卵管COOK导丝介入术。
术后双侧输卵管通畅。
术后给予抗感染、止血及补液对症治疗,
出院情况:
患者一般情况可,生命体征平稳,创面愈合可,已达临床治愈;经上级医师同意,予以办理出院。
出院诊断:
1、原发不孕2、双侧多囊卵巢3、慢性输卵管炎4、慢性盆腔炎;
出院医嘱:
1、加强营养,注意休息;
2、禁房事、盆浴1个月;
3、月经干净后2-7天行输卵管通液治疗。
医师签名: