不孕症病历模板1.docx
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不孕症病历模板1
入院记录门诊号：
无
医疗保险号：
无
住院号：
2012191
科别：
妇科病房：
10房床号：
27床第1次入院
妇科科住院病历（第1次）过敏史：
无
姓名：
刘xx
性别：
女
年龄：
25岁
籍贯：
安徽省怀宁市/县
职业：
无
婚配：
已婚
民族：
汉族
入院日期：
2012-7-910：
20
现在住址：
洛阳市孟津县麻屯乡xx村
邮编：
471000
病史采取日期：
2012-7-910：
30
联系人姓名：
何xx与病人关系：
夫妻
病史叙述者：
患者本人
联系人：
同上电话：
13xxxx15207
可靠程度：
可靠
主诉：
结婚2年，未避孕，未孕。
现病史：
患者平素月经周期规律，6/20-26。
2年前结婚，婚后夫妻生活正常，未避孕，未孕。
丈夫精液检查示：
不能液化。
1年前，在洛阳协和医院B超诊断多囊卵巢，输卵管积水，给予抗炎，中药治疗2月，无效。
今门诊以“原发不孕”为诊断收住入院。
发病来，患者神志清，精神可，饮食、睡眠可，二便正常，体重无明显变化。
既往史：
否认有“高血压、心脏病、糖尿病”病史，无“结核、肝炎”等传染病史，否认外伤手术史，否认献血及输血史，否认药物过敏史，预防接种随社会进行。
个人史：
出生于原籍，于洛阳经商两年，无疫区接触史，无烟酒等不良嗜好，否认冶游史。
婚姻史：
21岁结婚，爱人体健，夫妻关系和睦。
月经生育史:
137/20-26天末次月经（2012-6-26）量中等，色暗红，不伴有痛经史，无腰骶部坠胀感及乳房胀痛，未生育。
家族史：
父母均体健，1弟体健，无子女，否认有相关家族遗传病史。
体格检查
T：
36.1℃P：
76次/分R：
18次/分Bp：
92/60mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，五官端正。
眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻内无异常分泌物。
口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软，气管居中，甲状腺无肿大。
双侧胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖波动正常，未触及震颤，心脏浊音界无扩大。
心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软，无压痛，无反跳痛及腹肌紧张，肝、脾肋下未触及，未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
双肾区及输尿管走向无叩击痛。
妇科情况见专科检查。
脊柱生理弯曲存在，四肢无畸形，活动自如。
生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查
外阴：
发育正常，已婚未产式；
阴道：
通畅，容二指，可见少量白色分泌物；
宫颈：
常大，光滑；
宫体：
后位，常大，无压痛；
附件：
双侧附件区未触及包块，有压痛。
辅助检查
2012-7-9血常规：
WBC：
6.3×109/LHb:
118g/L,RBC:
4.03×1012/L,N%:
57.2%,L%:
35.0%.
2012-7-9B超提示：
双侧卵巢声像图改变，考虑卵巢多囊样改变可能
盆腔积液
2012-7-5子宫输卵管造影检查：
1、子宫造影显示良好2、双侧输卵管通，左侧伞部上举，双侧后段炎症表现3、盆腔造影弥散尚可。
初步诊断：
1、原发不孕
2、多囊卵巢
3、慢性输卵管炎
住院医师：
主治医师：
副主任医师：
2012-7-910：
30首次病程记录
患者，刘xx，女，25岁，以“结婚2年，未避孕，未孕”为主诉入院。
患者平素月经周期规律，6/20-26。
2年前结婚，婚后夫妻生活正常，未避孕，未孕。
丈夫精液检查示：
不能液化。
1年前，在洛阳协和医院B超诊断多囊卵巢，输卵管积水，给予抗炎，中药治疗2月，无效。
今门诊以“原发不孕”为诊断收住入院。
发病来，患者神志清，精神可，饮食、睡眠可，二便正常，体重无明显变化。
入院查体：
T：
36.1℃P：
76次/分R：
18次/分Bp：
93/60mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，五官端正。
眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻内无异常分泌物。
口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软，气管居中，甲状腺无肿大。
双侧胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖波动正常，未触及震颤，心脏浊音界无扩大。
心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软，无压痛，无反跳痛及腹肌紧张，肝、脾肋下未触及，未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
双肾区及输尿管走向无叩击痛。
脊柱生理弯曲存在，四肢无畸形，活动自如。
生理反射存在，病理反射未引出。
妇科检查：
外阴：
发育正常，已婚未产式；阴道：
通畅，容二指，可见少量白色分泌物；宫颈：
常大，光滑；宫体：
后位，常大，无压痛；附件：
双侧附件区未触及包块，有压痛。
辅助检查：
B超提示：
双侧卵巢声像图改变，考虑卵巢多囊样改变可能
盆腔积液。
入院诊断：
1、原发不孕2、多囊卵巢3、慢性输卵管炎。
诊断依据：
1、患者，女性，25岁，婚后2年，未避孕，未孕。
2、妇科检查：
双侧附件区未触及包块，有压痛；3、B超提示：
双侧卵巢声像图改变，考虑卵巢多囊样改变可能、盆腔积液。
3、子宫输卵管造影检查：
1、子宫造影显示良好2、双侧输卵管通，左侧伞部上举，双侧后段炎症表现3、盆腔造影弥散尚可。
诊疗计划:
1、完善相关检查2、择期手术。
住院医师：
2012-7-1009:
00刘xx主治医师查房记录
刘xx主治医师查房，患者未诉不适，查神志清，精神好，妇科检查：
外阴：
发育正常，已婚未产式；阴道：
通畅，容二指，可见少量白色分泌物；宫颈：
常大，光滑；宫体：
后位，常大，无压痛；附件：
双侧附件区未触及包块，有压痛。
刘静霄主治医师指示：
患者原发性不孕诊断成立，彩超提示多囊卵巢，子宫输卵管造影显示炎症表现，故原发不孕原因不排除多囊卵巢和或慢性输卵管炎，积极完善相关检查，积极术前准备，择期行宫腹腔镜联合探查。
主治医师：
住院医师：
2012-7-1014：
00术前小结
姓名：
刘xx性别：
女年龄：
25岁
病历摘要：
以“结婚2年，未避孕，未孕”为主诉入院。
妇科检查：
外阴：
发育正常，已婚未产式；阴道：
通畅，容二指，可见少量白色分泌物；宫颈：
常大，光滑；宫体：
后位，常大，无压痛；附件：
双侧附件区未触及包块，有压痛。
辅助检查：
B超提示：
双侧卵巢声像图改变，考虑卵巢多囊样改变可能、盆腔积液。
3、子宫输卵管造影检查：
1、子宫造影显示良好2、双侧输卵管通，左侧伞部上举，双侧后段炎症表现3、盆腔造影弥散尚可。
术前诊断：
1、原发不孕2、多囊卵巢3、慢性输卵管炎
手术指征：
1、符合手术指征2、无手术禁忌症。
拟行手术方式和名称：
宫腹腔镜联合探查术
拟行麻醉方式和名称：
气管插管全麻
术中注意事项：
1、避免邻近脏器损伤。
2、止血彻底。
住院医师：
2012-7-1019：
00术后首次病程记录
患者于今日15:
30在气管插管全麻下行经腹腔镜双侧卵巢打孔电灼术+经宫腔镜下子宫输卵管插管术+左侧输卵管COOK导丝介入术。
腹腔镜探查：
子宫前位，大小形态正常，表面光滑，后穹窿大量淡红色积液，量约50ml，双侧卵巢增大，呈多囊样改变，行打孔电灼术。
宫腔镜探查：
子宫腔形态大小正常，双侧输卵管开口清晰可见，子宫内膜呈粉红色，较厚。
双侧输卵管插管通液检查，右侧输卵管可见美兰液体流入腹腔，左侧输卵管未见美兰液体流入腹腔，行左侧输卵管COOK导丝介入术，再次插管通液，见左侧有美兰液流入腹腔。
术中出血约10ml，术后诊断：
慢性盆腔炎、慢性输卵管炎，双侧多囊卵巢。
术后给以抗炎止血补液对症治疗。
住院医师：
2012-7-119：
00刘xx主治医师查房记录
术后第一天，刘xx主治医师带领查房，患者神志清，精神可，诉上腹部疼痛,伴有腹胀，肛门未排气。
查体：
T37.0℃心肺听诊未闻及异常，上腹部轻度压痛，无反跳痛及腹肌紧张。
切口敷料固定，干燥，切口无红肿，有压痛。
刘静霄主治医师指示：
患者术后出现腹胀，与未排气有关，上腹部疼痛与二氧化碳刺激有关。
鼓励患者适当下床活动，以促进肠蠕动恢复，利于排气。
继续给予抗感染、止血、对症支持等药物应用。
刘静霄主治医师指示已执行。
主治医师：
住院医师：
2012-7-129：
00
患者神志清，精神可，仍诉上腹部疼痛，阴道有少量出血，无腹胀，肛门已排气，饮食睡眠可，大小便正常。
查体：
T：
36.7℃，腹软，上腹有压痛，无反跳痛，无腹肌紧张。
切口敷料无渗湿，今换药见切口无红肿及渗出，切缘对合良好。
患者诉阴道出血，考虑宫腔镜手术刺激子宫内膜剥脱出血，今给予换药对症处理，继续抗感染、补液等药物应用。
住院医生
2012-7-139：
00
马xx副主任医师查房记录
马xx副主任医师查房，患者仍诉上腹部疼痛，较前减轻，右肩部酸困，阴道出血，量较月经量少，余无特殊不适，饮食睡眠可，大小便正常。
查体温正常，心肺听诊无异常，腹软，无压痛，无反跳痛及腹肌紧张，肝脾肋缘下未触及，下腹部切口均有轻度压痛，切口敷料无渗湿。
血常规复查回报WBC：
14.2×109/LHb:
129g/L,RBC:
4.41×1012/L,N%:
69.2%,L%:
24.0%.马成斌副主任医师查房后指示：
患者原发不孕，缘于多囊卵巢综合症，慢性输卵管炎，现术后第三天，虽体温正常，血象偏高，为防止盆腔粘连，继续抗炎治疗，并嘱患者适当活动，促进肠蠕动防止肠粘连。
马成斌副主任医师医嘱已执行。
副主任医师：
住院医师：
2012-7-169：
00
术后第天查房，患者神志清，精神好，未诉特殊不适，查心肺听诊无异常，腹软，无压痛，肝脾肋缘下未触及，阴道无血性分泌物，腹部刀口愈合良好。
血常规复查回报WBC：
14.2×109/LHb:
129g/L,RBC:
4.41×1012/L,N%:
69.2%,L%:
24.0%.可以出院，出院医嘱：
注意休息，加强营养，禁房事盆浴1月，月经干净后行输卵管通夜液治疗。
住院医师：
出院记录
姓名：
刘xx性别：
女年龄：
25岁住院号：
2012191
入院日期：
2012-7-9出院日期：
2012-7-16
共住院：
7天
入院情况：
以“结婚2年，未避孕，未孕”为主诉入院。
妇科检查：
外阴：
发育正常，已婚未产式；阴道：
通畅，容二指，可见少量白色分泌物；宫颈：
常大，光滑；宫体：
后位，常大，无压痛；附件：
双侧附件区未触及包块，有压痛。
辅助检查：
B超提示：
双侧卵巢声像图改变，考虑卵巢多囊样改变可能、盆腔积液。
3、子宫输卵管造影检查：
1、子宫造影显示良好2、双侧输卵管通，左侧伞部上举，双侧后段炎症表现3、盆腔造影弥散尚可。
入院诊断：
1、原发不孕2、多囊卵巢3、慢性输卵管炎。
诊疗经过：
患者入院后积极完善相关检查，无明显手术禁忌症，于2012-7-10在气管插管全麻下行经腹腔镜双侧卵巢打孔电灼术+经宫腔镜双侧输卵管插管通液术+左侧输卵管COOK导丝介入术。
术后双侧输卵管通畅。
术后给予抗感染、止血及补液对症治疗，
出院情况：
患者一般情况可，生命体征平稳，创面愈合可，已达临床治愈；经上级医师同意，予以办理出院。
出院诊断：
1、原发不孕2、双侧多囊卵巢3、慢性输卵管炎4、慢性盆腔炎；
出院医嘱：
1、加强营养，注意休息；
2、禁房事、盆浴1个月；
3、月经干净后2-7天行输卵管通液治疗。
医师签名：
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