《中医诊断学》讲课稿八纲辨证的意义.docx

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《中医诊断学》讲课稿八纲辨证的意义

《中医诊断学》讲课稿：

八纲辨证的意义

下面讲虚实真假。

已经讲过了寒热真假，临床上我们只要抓住内部、中心、先见的是真，外部、末端、后见的是为假，抓住这些（特点），特别是胸腹部的温度，等等，这是一个关键性的表现。

当然，结合小便、舌质、脉象等等来综合判断，真和假应该是可以辨别出来的，不会出现这种不能认识，真正不认识的很可能还是粗心大意、没有引起重视。

像那种虚阳浮越、戴阳证的病人，很可能就认为是一种阴虚阳亢，那样去理解了，实际上这种情况有的。

虚实真假。

《内经知要》里面讲，“至虚有盛候，大实有羸状。

”至虚，极点，最虚的时候反而出现了盛候——充盛的表现；一个大实证反而出现身体消瘦、羸瘦、羸弱的现象。

真实假虚。

是讲本质上属于实证，反而见到某些虚羸的现象，真正的一个实证，见到某些虚羸的现象，比如说疳积、肝硬化、鼓胀、腹水等等，比如癌症、癌病的病人，里面都是有邪气结聚在里面，瘀血、癌组织、水等等结聚在里面，但是它可以见到某些假（象），身体可以非常消瘦。

它的（表现）出现什么问题啊？

疲倦、沉静、消瘦、脉细一些，应该说一个实证的病人，它不应该脉细，身体应该还比较强壮，应该是反应剧烈，不会疲倦、沉静，我们讲实证的特点的时候，讲了反应是明显、剧烈，证候明显、剧烈，那么它现在不是明显、剧烈，所以这些情况和一个真正的完全单纯的实证不相符，但是它又有什么问题呢？

又有声高、气粗、腹硬、脉有力，一些真正的实象，里面有实邪，腹硬满这是可能的，实际上这个病人，你说他就是脉搏有力，声高气粗，那也不见得。

所以这个真实假虚、真虚假实，实际上应该是一种虚实夹杂在一起，不能说哪一个就是虚、哪个就是实。

寒热真假，说它里面有一部分反应不像热证，有些表现不像真正的寒证，还有些说得过去。

这个虚实真假，实际上不好那么理解，实际上内有积滞，经络阻滞，气血不畅，体内确实就是有虚，只能说这种病可能是因实而导致的虚，不能说实是真正的，这些虚都是假的，也不一定就都会见到这种脉，很可能就是无力，声音可能就不高，只是说这种病人，有的病人由于实邪在里面不愿意讲话，一讲话，哎呀，他不鸣则已，一鸣就惊人，那也可能有这种情况的，严格地说它是一种虚实夹杂证，因实致虚，虚实夹杂这种表现。

它的原因就是由于积聚了以后，内部有癥积，阻滞了气血，所以气血不畅，机体得不到气血的濡养，所以表现有虚的证候了。

真虚假实。

本质上是虚证，反而见到某些实证的表现，本质上是一个虚，反而出现了一些实，好像属于实的表现。

比如说我们讲肾衰的病人，肾功能不全了，水肿，可能好像是实吧、胖吧。

肺胀，肺胀的人端坐呼吸，过去讲肺胀的人怎么样啊？

其形如肿，端坐呼吸，把手撑着，在这里张口抬肩，好像是一个庞然大物，所以叫它其形如肿，它不是真正的肿，整个形体好像是肿，实际上它是一种端坐呼吸，肺胀起来了，那你说它那个肿是实还是虚啊？

肯定是虚。

虚性的便秘，大便解不出来。

闭经，好像是闭住了，月经不来了，那是气血不足。

回光返照的时候好像要神志清楚了、想见亲人、要想吃点东西、把要说的话都给你交待清楚，它不是个真相，这是真虚假实。

真虚假实，它的假可以表现为腹满、喘促，二便不利等等，腹部满、气喘，呼吸迫促，大便解不出来，或者小便解不出来，但是它有一些条件，就是腹满时减，气喘而短，不一定是呼吸很迫促、加快，而是接气不到，气喘是接气不到，一定还有疲倦，有脉虚等等一派虚的证候。

为什么会出现这些问题？

由于正气衰退了以后，阴血亏虚，运化无力，气机阻滞。

为什么大便解不出来？

为什么会有喘？

多半是正气衰退，运化不利。

有的小便不通，为什么小便不通啊？

肾阳不化气、不能够化水。

为什么大便不通啊？

脾虚失运，或者是中气不足都可以导致，它是运化不足。

为什么会闭经啊？

阴血亏虚，本身（血）就没有了。

所以它这些症状是由于正气衰退，运化无力所导致的气机阻滞，所导致的这些表现。

虚实真假的鉴别。

也有很多说法，我们鉴别虚实真假主要从什么地方说呢？

一个是脉的有力无力，这是鉴别的很重要方面，脉搏仍然显得有力，那应该说、我们只能说主要是实，实际上有的病人可能也表现为不一定是有力、不一定表现无力，力量还是中等的，那种情况有的。

舌质的老和嫩，舌质的老多半是实证，嫩多半是虚证，或者说主要是虚证。

我认为真假虚实、虚实真假实际上是主和次的问题，因虚致实，还是因实致虚，只是先后、主次的区别，而不是真假的区别。

体质的状况，全身的情况，病的新久，这都是辨别虚为主还是实为主的重要根据。

虚实证候，实际上多为虚实夹杂，就是说不是真正的真假，是一个夹杂，既有正虚的方面、又有邪实的方面，因此不能认为是真实假虚、还是真虚假实，虚也是真的、实也是真的，一个病人实际上既有虚的表现、又有实的表现。

所谓真实假虚，可能就是先有实、后出虚，实为主、虚为次，真虚假实可能是先是由于虚、后才出现实，虚为主、实为次，是这样一个问题，虚实夹杂与虚实真假很难得区别开来。

我们前面还讲过虚实错杂，证候错杂就包括了寒热错杂、虚实的错杂，虚实的错杂就是讲有虚实的夹杂。

这个病人虚实真假，实际上就是虚实夹杂，而不是所谓的真假，都是真的，临床就是要分辨它的轻重、主次和先后，孰轻孰重，因果关系，就是哪一个在先、哪一个在后，是因虚了而致实、还是因实而致虚，因为实而导致虚、还是因为虚导致的实，是因果关系、主次的关系，是这么一个问题，所以虚实真假不是真正的真假，而是夹杂、错杂、主次、轻重、因果这么一个关系。

第四大点，证候的转化。

我们讲了：

证候相兼，广义的是任何证候都可以兼在一起，狭义的是它在寒热虚实上没有矛盾。

第二个是讲证候的错杂，就等于夹杂在一起，可以出现了矛盾，两边都是真的，没有假。

第三个讲真假，就是本质上它是一个热证、一个寒证，或者一个虚证、一个实证，而可以见到某些，热证可以见到某些好像是寒的症状，寒证可以见到好像某些热证的症状，虚证可以见到某些实的表现，实证可以见到某些虚的表现，那是证候的真假。

第四个讲证候的转化，由一个证转到另外一个证，转成了它对立的那个证，原来是个实证，现在变成虚证了，原来是一个寒证，现在变成热证了，转过去了，不是错杂、真假，真假是有两方面的证候，错杂有两方面的证候，都存在，这个是完全由这方面转到另一方面去了，这个概念是不一样的，本质和现象都发生了变化，我们讲寒热真假、证侯真假是讲本质和现象出现了不对应的情况，不对应了、出现了矛盾，而错杂是讲寒热虚实从本质上有矛盾，这一个没有矛盾了，是讲由这一个转到了（另一个），一个先后的问题，都已经变化了。

但是在转化之前常常有一个量变的过程，有的时候一看这个证已经转过去了，实际上它转过去有（个过程），我们翻书页虽然这一下就翻过来了，它也可能还有一个过程，这个过程可能有时候慢一点、有时候快一点，有时候被医生正好在这个过程里面发现了，也可能医生没发现，昨天看还是个寒证，今天为什么一看变成热证了，它这个寒热转化的过程，可能就是昨天半夜里面12点、1点，可能它转的时候你没有看到，所以它实际上有一个量变的过程，这个量变的过程很可能就同所谓的错杂、证候的相兼，有那么一些关系。

转化的后果有两种情况，它的后果、预后，一个是由轻转重、由浅入深，由轻转重，这是发展；还有一种是由深而浅、由重而轻，当然是好转，这从预后来说，转了嘛。

一个寒证变成热证、一个热证变成寒证，虚证变实证、实证变虚证，变了，变了到底好不好啊？

有的好、有的不好。

由深到浅、由重到轻，当然是好；由轻到重、由浅到深，当然是不好。

表里出入。

注意啊，用的词是用的“出入”，不是用的表里转化，它总的说是一个转化的范围，这个范围之内用的词是用的表里出入。

就是病位上出现了变化，表邪入里了，本来、原来是表证，邪气在肤表，我们讲表证的时候是外邪从体表进入，正气抗邪于肤表浅层，现在表邪跑到里面去了、跑到内部脏腑去了；或者是里邪外达，里面的邪气从外面跑出来了、跑到外面来了。

这个表里的转化干什么啊？

可以测转归、可以改变治疗方法。

治疗方法我们经常用到的，比如说一种叫做截断疗法，这就是，提得最（早）的就是姜春华，姜春华他就提出了截断、扭转病势，截断是什么意思啊？

就是敌人要从这个地方往里面进攻了，我在中间，黑山阻击战，阻在这个地方，截断它，不然它往里面去。

扭转，我甚至把它，它原来是往里面去，我现在在它后面搞点矛盾，那部队必须转回来，不会往前走了，它要倒回来了、倒退回来了，截断、扭转。

或者是因势利导，这两个是不相同的啊，截断、扭转是知道往这方去了以后，我把你原来的这个路给你阻断、让你转回来，因势利导是什么问题啊？

它向上的时候，我就借着你这个机会，跟搏斗的时候（一样），一种截断扭转，你这一拳打过来，我这一拳给你接过去，两个对起来了，给你顶回去了，这是截断扭转，那个因势利导怎么样呢？

你进攻一来，一进攻来我这手顺势一拖、一按，就把你拖出去了，有这种打法吧，是不是啊，你来的时候我就趁势，你冲起来了我就（一拉），那么你再冲一下，冲到墙上去了！

是不是啊，这就是因势利导。

它想解大便，邪气它要通过大便排出去，你就让它往大便排，不一样吧！

因势利导。

由表入里。

是讲的表证消除了，原来有恶寒发热、脉浮，这一重要的标志，是不是啊，恶寒，现在不恶寒了，脉不是单纯的浮脉了，而出现了什么问题呢？

里证了，表证的（表现）不明显了、没有什么表证了，而是里面的咳嗽、气喘，或者腹痛、腹泻，胸闷、心悸等等，里面的症状非常明显。

我们讲里证什么特点？

脏腑、内脏的症状明显、突出为主要，而表证的特殊症状消失了，所以表证没有了，里证突出了，这就标志了表证入里，说明邪气由浅入深，病势发展，一般见于外感病的初起，这是常见的，表证入里是很常见的。

另外一个是由里出表。

是讲的什么东西由里出表啊？

是讲的邪气由里出表，里面的病邪向外透达所表现的证候，邪气向外面透达出来了，表现在外面出现了一些症状，这是邪有出路的表示，邪气闭在里面没有出路，拦在里面、关门留寇，不是好事，让它要有出路，现在邪气有从外面透出来的这种表现，当然是好的，对病情来说是有利的一种表现。

可以表现为什么一些表现，比如说麻疹，麻疹的病人，小孩子发烧、流鼻涕、流清涕、眼泪汪汪，烧了2、3天以后它就应该要出疹子了，3天左右就应该出疹子了，还在那里烧，疹子就出不出来，里面就发热、咳嗽、气喘，并发肺炎了、并发肺热病，那当然不是好事，如果这个时候麻疹顺利地出来了，疹子出来了、出了疹，按照道理说这个疹子不是好事，出疹子，我一个好好的人，（为什么要）出疹子呢？

但是出了疹子说明这个邪气出来了，包括我们前面讲的出白，白也是，白也是湿热之邪向外透达的一种表现，就是说它透达的时候出汗不畅，所以出现了一种白，可以吧。

我就曾经看过有一个病人、一个很典型的病人，是湖南链源的，那时候看他有50多岁了，快60岁了，尿毒症，就是肾功能不好，已经小便基本上排不出尿来，这么一种病，他原来年轻的时候身体很好，他说他年轻的时候就曾经上山打老虎，曾经真的打死过老虎的，不是说武松打虎用手，是用枪打死过老虎，他身体原来是很好的，后来得了肾炎、尿毒症，尿毒症了以后小便就解不出来，但他出现一个表现是什么问题呢？

他说皮肤上一痒的时候，隔那么1、2天了以后，这个皮肤上面、特别是腿上面就出现一种那种白碱一样的表现，实际上就是那个氨、尿素，从皮肤上面出来了，这个时候他那些症状就减轻，小便也显得多一点、清一点，如果小便解不出来的时候、皮肤上又不出盐的时候就最难过，他这个皮肤上出碱！

按道理说皮肤怎么能够分泌这个？

尿素怎么能够从皮肤跑出来呢？

我就真的、硬是看到了这个病人，他这皮肤上一出现碱、皮肤一瘙痒，他就知道皮肤上一痒是好现象，皮肤上就会（有）尿霜现出来，一种尿的结晶就跑到皮肤上来，这个时候他症状就减轻了，那说明这个尿毒怎么样啊？

通过皮肤已经排出来了。

所以这是一种什么东西啊？

邪气由里出了表。

温热病的过程里面，就像白、黄疸、斑疹等等，这应该说本来不是个好现象，我们好人、正常人不应该出白，也不应该出现黄疸，实际上一个黄疸在里面，它跑到血里面、没有出出来，我看（对）病情不是好现象，出了黄疸，这黄一下出出来了，它反而也是一种透发出来了，是不是啊，这个胆红素就跑到皮肤上面来了，也是一种邪气外透的表现。

当然，另外有的人说不是