食品经营许可证申请书样本.docx
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食品经营许可证申请书样本
《食品经营许可证》申请书
经营者名称（盖章或签字）:
苏州龙足亭商贸有限公司
申请日期:
年月日
《食品经营许可证》申请表
经营者名称
苏州龙足亭商贸有限公司
社会信用代码
（身份证号码）
91320507MA1T5PAB4Q
住所
苏州市相城区太平街道金澄路88-1号8209室
经营场所
苏州市相城区太平街道金澄路88-1号8209室
仓库地址（如有）
主体业态
■食品销售经营者
□餐饮服务经营者
□单位食堂
备注:
1．是否含网络经营:
□是,■否;如开展网络经营,请填写:
网站地址:
________________________并上传网站截图;如开展网络经营,是否同时具有实体门店:
□是,□否。
2．中央厨房:
□是,■否;
3．集体用餐配送单位:
□是,■否;
4．利用自动售货设备从事食品销售:
□是,■否;
5．如主体业态为单位食堂,是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构:
□是,■否。
经营项目
1．■预包装食品销售
□预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售
■预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售
2．■散装食品销售
□散装食品（含冷藏冷冻食品）销售
■散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售
3．□特殊食品销售
□保健食品销售
□特殊医学用途配方食品销售
□婴幼儿配方乳粉销售
□其它婴幼儿配方食品销售
4．□其它类食品销售
5．□热食类食品制售
6．□冷食类食品制售
7．□生食类食品制售
8．□糕点类食品制售
9．□自制饮品制售
10．□其它类食品制售
备注:
如申请散装食品销售,是否含散装熟食销售:
□是,□否;
如申请自制饮品制售,是否含自酿酒制售:
□是,□否。
申请副本数（份）
1
有效期（年）
5
经济性质
□企业■个体工商户□农民专业合作社□其它
职工人数（人）
1
应体检人数（人）
1
邮政编码
215137
E-mail
保证申明
申请人承诺,本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效,复印文本均与原件一致。
如有不实之处,本人（单位）愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。
申请人签字（盖章）委托代理人签字:
年月日年月日
法定代表人（负责人）情况登记表
姓名
孙仲
性别
男
民族
汉
职务
负责人
户籍登记住址
江苏省泰兴市黄桥镇浩堡村四组5号
证件类型
身份证
证件号
3212837
固定电话
移动电话
法定代表人（负责人）签字:
年月日
备注:
食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明）,并签字加盖单位公章。
法定代表人（负责人）承诺（声明）:
本人向许可机关郑重声明:
过去五年内,本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位,不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。
同时,本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。
谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字（盖章）确认。
签字（盖章）:
年月日
（身份证件复印件粘贴处）
食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表
人员分类
姓名
性别
民族
户籍登记住址
证件类型
证件号
职务
联系电话
任免单位
食品安全专业技术人员
食品安全管理人员
韩雪萍
女
汉
江苏省泰兴市黄桥镇浩堡村四组5号
身份证
3212833
食品安全管理人员
苏州龙足亭商贸有限公司
备注
食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明）,并签字加盖单位公章。
食品安全管理人员承诺（声明）:
本人向许可机关郑重声明:
过去五年内,本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位,不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。
谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字（盖章）群认。
签字（盖章）:
年月日
食品安全设施设备登记表
食品安全设施设备:
序号
设备名称
数量
位置
备注
1
办公桌
1
2
电脑
1
3
4
5
6
7
8
保证申明
申请人保证:
本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。
如有不实之处,本人（单位）愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。
申请人（签名）:
法定代表人（负责人或业主）（签名）:
年月日
食品安全管理人员培训证明
我单位已对食品安全管理人员进行了国家政策法规培训。
培训内容为《中华人民共和国食品安全法》、《中华人民共和国食品安全法实施条例》、《食品经营许可管理办法》。
培训完毕并进行考试,考试均合格。
食品安全管理人员名单:
韩雪萍
负责人:
年月日
从业人员情况登记表
序号
姓名
性别
民族
户籍登记住址
证件类型
证件号
职务
联系电话
任免单位
健康证编号
工种
发证单位
1
韩雪萍
女
汉
江苏省泰兴市黄桥镇浩堡村四组5号
身份证
3212833
食品安全管理员
苏州龙足亭商贸有限公司
46656
食品
苏州市相城区疾病预防控制中心
《食品经营许可证》申请审核意见表
经营者名称
苏州龙足亭商贸有限公司
法定代表人
（负责人）
孙仲
社会信用代码
（身份证号码）
91320507MA1T5PAB4Q
住所
苏州市相城区太平街道金澄路88-1号8209室
经营场所
苏州市相城区太平街道金澄路88-1号8209室
仓库地址（如有）
主体业态
食品销售经营者
经营项目
预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售,散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售。
是否举行听证
□是□否
听证举行日期
听证结论
是否现场核查
□是□否
现场核查日期
现场核查
负责人
核查结论
受理意见
符合规定,材料齐全,请领导审批。
受理人员签字:
年月日
审查意见
同意。
审查人员签字:
年月日
核准意见
同意。
审核人员签字:
年月日
同意。
审批人员签字:
年月日
日常监管责任人
沈丽叶、张旭
日常监督管理机构
苏州市相城区市场监督管理局七分局
备注
核发《食品经营许可证》情况登记表
发证人员签字
发证日期
年月日
领取许可证情况
本人领取了许可证正本1份,副本份。
领取人签字（盖章）:
年月日
领取人身份证明复印件粘贴处
备注
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